Сахарный диабет 2 типа средней тяжести, декомпенсация

Воронежская Государственная медицинская академия им.Н.Н.Бурденко.

Кафедра Эндокринологии  
 

  

Заведующий  кафедрой профессор: Золоедов В. И. 

Преподаватель : ассистент -  Сергей Сергеевич Попов  
 
 
 

Ф.И.О. Алексей Тихонович Ишков 
 

Клинический Диагноз :  Сахарный диабет 2 типа средней тяжести, декомпенсация.

Осложнения: Диабетическая нейропатия.

Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь 2 ст,Риск ССО4, ожирение 2ст, дислипидемия.

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

                              КУРАТОР : СТУДЕНТ  4 КУРСА 404 (a) ЛЁ ГРУПЫ

                              КХУМУДЖАМ АМИТКУМАР  СИНХ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

воронеж 
 

ПАСПОРТНЫЕ  ДАННЫЕ 

1. Ф.и.о.  Алексей Тихонович Ишков
2. Возраст : 64 года
3. Пол : муж.
4. Национальность : русская
5. Место работы, профессия : Пенсионер.
6. Домашний адрес :  Воронеж, ул. Туполева, 23-45.

  
 
 
 

 

  

  ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ  

Поступил с жалобами на  зуд в области паха. слабость, сухость во рту, обильное мочеиспускание, 

Жалобы на снижение зрения.

Одышка при  физических  напряжениях 
 
 

  

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ 

Считает себя больным  с 02. 2011 года. Первыми жалобами были : одышка при физической нагрузке, нарушение зрения,ощущене зуда кожного в паховой области. артериального давления 135/80 мм рт. ст. В марте была гиперкликемическая кома. Была вызвана <<скорая помощь >> , сделаны иньекции медикаментов и для дальнейшего лечения срочно госпитализирован. 

   
 

 
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО 

Родилась в  Воронежкая область. Девица в семье рабочих, Отслужил 3 года в армии. Последнее время работал газрезчиком.В детсве перенёс воспаление лёгких. болезныю Боткина, туберкулезом не болел.    Наследственность не отягощена. У родственников отсутствовали туберкулез, сифилис, алкоголизм, психические болезни .Аллергологический анамнез без особенностей. Переливания крови не проводилось

 
Вреднных привычек не имеет.Мать была больна раком поджелудочной железы.    

  
 
 
 
Общий осмотр больного 

     Оценка  тяжести больного:  средней тяжести.

     Сознание: ясное.

     Положение больного: активное.

     Вес : 100 кг

     Рост : 186 см

           Индекс массы тела - ИМТ = 28.9 

     Выражение лица:   возбужденное.  

     Общее питание: нормальное. 

Кожные покровы: – Кожные покровы мягкие с сосудистыми звёздочками,        экроциноз. Переферические лимфоузлы не увеличены  

Мышечная система:  нормальная,   атрофии и гипертрофии мышц  нет.

  
      
Система органов дыхания. 
 
Дыхание свободное, через нос, число дыханий 18  в 1 мин.Грудная клетка конической формы (нормостеническая), симметричная.  
Грудная клетка при пальпации безболезненная, эластичная. 
Границы легких не изменены.

Аускультация легких- ослабленно. 
 
 
 
 

Сердечно-сосудистая система. 
 
Пульс  аритмичный,   Частота 94 удара в минуту.  Артериальное давление  135/80 мм рт. ст, Грудная клетка в области сердца не изменена.   
Перкуссия сердца:  Границы сердца без изменений. 
Аускультация : Тоны сердца приглушены, ритмичны. Раздвоения или расщепления тонов сердца не выявлено. Частота сердечных сокращений 72 удара в минуту. Шумов нет. Варикозные расширения вен на ногах. 
 
 

Система органов желудочно-кишечного тракта. 
 
Губы бледно-розовые, влажные, Язык чисный влажный, нормальной формы. Аппетит нормальный.  
Живот:  вдыхании участвует, не участвует- прав. Формы.  пальпации безболезненная. Асцит есть.  Грыжи не выявлены.  
Симтомы раздражения брюшины нет.  
Желчный пузырь не пальпируется.  Печен- Пульпирустся край на 7 см.  ниже реберной дуги. 

Система органов мочевыделения. 
 
Почки не пальпируется, безболезненный. Мочевой пузырь безболезненный, обычной величины. Мочеиспускание: безболезненныи, обычное никтурия. 

Эндокринная система.

 
Мелкий тремор пальцев вытянутых рук и экзофтальм отсутствуют.  
Повышенного блеска или тусклости глазных яблок не наблюдается. На передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железа не пальпируется.  

 
Нервная система и органы чувств.

Форма головы правильная, непроизвольных движений головы нет. 
Обоняние и вкус не изменены. Реакция зрачков на свет. Функция слухового аппарата не нарушена. Расстройств речи нет. Вестибулярный аппарат без отклонений. 
Тремор не наблюдается. При пальпации по ходу нервных стволов болезненности нет. Менингеальные симптомы отсутствуют. 
 
 
 
 

Данные лабораторных : 

  
Общий анализ крови 

1. Ф.и.о.  Алексей Тихонович Ишков
2. Отделение эндокринологии

 
Дата : 04.04.1011г 
 

  

Биохимический анализ крови   
   

1. Ф.и.о: Алексей Тихонович Ишков

2.   Отделение эндокринологии 
 

 
 
 
 

Анализ мочи :

    

 
 
 
 
 
 

Инструментальное  обследование 

  Электрокардиография

  Заключение : Синусовая брадикардия. ЧСС 48 в мин.  

   
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Обоснование диагноза 

На основании жалоб  пациента : зуд паховых областей, потливость, слабость,нарушение сна, увеличение веса, снижение работоспособности,данных лабораторных исследований

Диагноз - Сахарный диабет 2-го типа устанавливается.

• концентрация глюкозы в капиллярной крови натощак > 6,1 ммоль/л, через 2 часа после приёма пищи (постпрандиальнаягликемия) > 11,1 ммоль/л;
• концентрация глюкозы в крови при проведении глюкозотолерантного теста превышает 11,1 ммоль/л

 
 
 

клинический диагноз:  : Сахарный диабет 2 типа средней тяжести, декомпенсация

Осложнения: Диабетическая нейропатия.

Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь 2 ст,Риск ССО4, ожирение 2ст, дислипидемия. 

  Дневник больного 

Дата Дневник Назначения  

07.04.11 Жалобы- на данный момент отсутствуют

Состояние : удовлетворительное

Температура : 36.7

АД 160/90 мм.рт.ст. Пульс 60 в мин. ритмичный

Тоны сердца : ритмичны. Раздвоения или расщепления тонов сердца не выявлено. Шумов нет.

Аускультация легких- ослабленно, патологических шумов  нет.

Живот мягкий, безболезненный Мочеиспускание в норме. Стула не было.  
 

08.04.11 Жалобы : на данный момент отсутствуют Состояние : удовлетворительное

Темпер. 36.6.

АД  134/84 мм.рт.ст. Пульс 72 в мин, ритмичный

Тоны сердца приглушены, ритмичны. Раздвоения или расщепления тонов сердца не выявлено. Частота сердечных сокращений 102 удара в минуту. Шумов нет.

Аускультация легких- шумы: хрипы  отсутствуют. Частота дыхательных сокращений 22 в мин.Аппетит нормальный

Живот мягкий, безболезненный Мочеиспускание в норме. Стула не было

 
  

  

  
 
 
 

ЭПИКРИЗ 
 

1. Ф.и.о.  Алексей Тихонович Ишков
2. Возраст:   64 лет
3. Профессия  :  Пенсионер

 

4. Жалобы больного  при  поступлении  :

Поступил с жалобами на  зуд в области паха. слабость, сухость во рту, обильное мочеиспускание, 

Жалобы на снижение зрения.

Одышка при  физических  напряжениях 
 

Находился на стационарном лечении в эндоотделении с 01. 04 по 1 5 .04 2010г.

С диагнозом  сахарный диабет 2 типа, непролиферативная ретинопатия, гипертоническая б-знь  2 ст., риск 4, хронический  пиелонифрит  в стадии обострения.   . 

  

5. Рекомендации  :

1. Диета:   

показана нормакалорийная  диета. Необходимо снизить потребление  белка,

поваренной соли с  целью предотвращения прогрессирования диабетической

нефропатии. Ограничение  потребления жиров и ХС с целью  предотвращения

прогрессирования  атеросклеротических процессов (и , следовательно,

макроангиопатии). 

2. медикаментозная терапия :

• ХУМАЛОГ илиХУМИЛИН R  4 ед. в 8 утраи 8 ед. В 18 часов.
• ХУМУЛИН НПХ  8 ед, в 8 утра,  14 ед. В 22 часа.
• ЛИЗОНОПРИЛ  10 мг 2 раза в день.
• СИМВАСТАТИН 10 мг.
• Тромбо-АСС  50 мг 1 таб. 1 раз в сутки  (па ночь)