Родовой травматизм матери

РОДОВОЙ ТРАВМАТИЗМ МАТЕРИ.

К родовому травматизму относятся  повреждения наружных половых органов, промежности, влагалища, шейки и  тела матки, сочленений таза и мочевыводяших  путей, акушерские свищи вследствие несвоевременного или неправильного  оказания акушерской помощи.

Разрывы наружных половых органов чаще всего наблюдаются при неумелой защите промежности, при крупном плоде, стремительных родах, ригидности тканей (рубцовые изменения), при выполнении акушерских операций (акушерские щипцы, вакуум-экстракция плода и др.). При разрывах в области клитора и уретры часто наблюдается выраженное кровотечение. Диагноз разрыва легко установить при осмотре.

Гематома вульвы и влагалища возникает обычно в клетчатке в области больших половых губ, промежности и околовлагалищной клетчатке. Жалобы на распирающую боль в месте образования гематомы. При осмотре — «багровая опухоль» тугоэластической консистенции, болезненная при пальпации. При больших гематомах появляются признаки анемии

Разрывы промежности  и влагалища. Разрывы промежности наблюдаются у пожилых первовородящих, при оперативных родах (акушерские щипцы, вакуум-экстракция плода и др.) , при узком тазе, крупном плоде, дистоции плечиков, неумелой защите промежности и др . 
Различают три степени разрыва: при разрыве I степени нарушаются кожа и подкожная клетчатка (задняя спайка и стенка влагалища); при разрыве II степени — кожа промежности, подкожная клетчатка, мышцы промежности, стенка влагалища; при разрыве III степени кроме указанных выше тканей разрывается наружный сфинктер прямой кишки (разрыв промежности III степени неполный), а иногда и ее стенка (разрыв промежности III степени полный).

Разрыв шейки  матки. Различают три степени разрыва шейки матки: I степень — разрыв длиной не более 2 см; II степень — разрыв более 2 см, но не достигающий свода влагалища; III степень — разрыв, доходящий до свода или переходящий на него (необходимо пальцевое обследование для исключения разрыва матки). Разрывы шейки матки обычно сопровождаются кровотечением. Диагноз подтверждается при осмотре шейки матки с помощью зеркал.

Разрывы матки. Различают разрывы матки самопроизвольные и насильственные. Самопроизвольные происходят без внешнего воздействия, а насильственные — в результате постороннего вмешательства. По степени повреждения различают полный (сквозной) разрыв матки, когда нарушаются все слои матки и ее полость сообщается с брюшной полостью, и неполный — разрыв захватывает слизистую и мышечную оболочки без нарушения брюшины. Наиболее часто разрывы матки встречаются в нижнем сегменте. 
Причиной разрыва чаще всего являются несоответствие между размерами таза и плода (поперечное и косое положение плода, крупный плод и др.), патологические изменения в стенке матки (рубец после операции на матке, дегенеративные и воспалительные изменения и др.). Разрывы матки обычно наблюдаются во время родов и реже при беременности.

Симптоматика. Различают угрожающий, начавшийся и совершившийся разрыв матки. Симптомы угрожающего разрыва: 1) болезненные схватки, вызывающие беспокойство; 2) непроизвольная безрезультативная потужная деятельность при высоко стоящей головке плода; 3) нижний сегмент матки перерастянут, истончен, болезнен при пальпации;

4) контракционное кольцо  расположено высоко и косо; 5) круглые  связки матки напряжены и болезненны; 6) отек шейки вследствие сдавления, который распространяется на влагалище и промежность; 7) мочеиспускание затруднено, в моче примесь крови. 
Диагностика атипично протекающего угрожающего разрыва матки (по рубцу) требует внимательного изучения анамнеза и тщательного наблюдения за течением родового процесса. В таких случаях часто наблюдается не бурная, а слабая родовая деятельность, зависящая от патологических изменений маточной стенки. Неправильно такой разрыв матки называть бессимптомным. В диагностике несостоятельности рубца на матке большую помощь оказывает УЗИ. 
Клиническая картина начавшегося разрыва матки характеризуется описанной выше картиной угрожающего разрыва с наслоением симптомов, связанных с надрывом маточной стенки, не проникающим через всю толщу мышечного слоя: схватки резко болезненные, судорожного характера, появляются кровянистые выделения из половых путей, припухлость над лоном увеличивается, резко ухудшается состояние плода. 
Трудна диагностика начинающегося разрыва (расползания) матки по рубцу. В таких случаях нужно предвидеть разрыв матки и своевременно его предупредить, не выжидая появления обычных симптомов угрожающего разрыва матки, которых может и не быть. Здесь важно оценить состоятельность рубца на матке. К признакам неполноценности рубца относятся: боль в области рубца на матке, его истончение, втяжение в области рубца, нарушение сократительной деятельности матки, повышение тонуса, т. е. имеется угроза разрыва матки. Крайне неблагоприятной является локализация плаценты в области рубца на матке. Неполноценный рубец на матке может возникнуть при плохом заживлении раны после кесарева сечения (эндометрит, лихорадочное течение послеоперационного периода). 
Совершившийся разрыв матки характеризуется: 1) внезапной сильной болью в животе («кинжальная боль»); 2) полным прекращением родовой деятельности; 3) тяжелым состоянием роженицы из-за кровопотери и шока (бледные кожные покровы, черты лица заострены, пульс нитевидный, АД низкое, тошнота, рвота); 4) полным или частичным выходом плода в брюшную полость — части плода определяются непосредственно под брюшной стенкой, сердцебиение плода не прослушивается; 5) обычно незначительным наружным кровотечением. 
При патологических изменениях в стенке матки разрыв происходит постепенно, боли может не быть, схватки прекращаются, и появляется картина выраженного кровотечения и шока. Явления шока и внутреннего кровотечения при неполном разрыве могут быть выражены нерезко, а иногда отсутствуют. В редких случаях разрыв матки диагностируют после родов, при ручном обследовании послеродовой матки. 
Насильственный разрыв матки может наступить во время операции наложения акушерских щипцов, при внутреннем повороте плода и др. При разрыве матки во время беременности нередко ошибочно ставят диагноз внематочной беременности, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты и т. п.

Всех беременных, у которых  возможен разрыв матки, заблаговременно (за 2—3 нед) следует госпитализировать  для решения вопроса о сроке  и методе родоразрешения.

РОДОВАЯ ТРАВМА НОВОРОЖДЁННОГО

  Предрасполагающими факторами являются гипоксия плода, которая наблюдается при токсикозах беременных, угрозе прерывания беременности, экстрагенитальных заболеваниях беременной (напр., анемии, гипертонической болезни, хронических болезнях бронхолегочной системы, заболеваниях эндокринной системы); недоношенность и гипотрофия плода; перенашивание беременности и крупные размеры плода. В этих случаях снижаются адаптационные способности плода и даже нормально протекающие роды могут оказать на него повреждающее влияние. Родовой травматизм плода может возникать при слабости родовой деятельности или чрезмерно быстром течении родов, несоответствии размеров плода и таза роженицы , аномалиях предлежаниях плода ,акушерских операциях: извлечении плода с помощью вакуум-экстрактора, акушерских щипцов, повороте плода на ножку. В зависимости от локализации повреждений различают родовую травму нервной системы, мягких тканей, костей конечностей, внутренних органов.  
    Родовая травма нервной системы включает повреждения головного мозга (внутричерепная родовая травма), спинного мозга, периферической нервной системы.  
    Внутричерепная родовая травма характеризуется внутричерепными кровоизлияниями, отеком и набуханием головного мозга, ишемией его ткани, нарушением лимфо- и кровообращения. Внутричерепные кровоизлияния возникают вследствие повреждения сосудов головного мозга или в результате разрыва сосудов и синусов твердой мозговой оболочки. В зависимости от локализации кровоизлияния делят на эпидуральные (между черепными костями и твердой мозговой оболочкой), субдуральные (между твердой и мягкой мозговыми оболочками), субарахноидальные (в субарахноидальное пространство головного мозга), кровоизлияния в желудочки и вещество головного мозга. Возможны смешанные формы кровоизлияний. При разрыве венозных синусов твердой мозговой оболочки возникают массивные внутричерепные кровоизлияния, локализующиеся под или над наметом мозжечка. Повреждение намета мозжечка, сопровождающееся разрывом поперечного синуса и образованием гематомы в задней черепной ямке, несовместимо с жизнью. Разрыв серпа большого мозга и расположенного в нем нижнего сагиттального синуса, наблюдающийся при значительном сжатии головки плода, нахождении теменных костей друг на друга вследствие несоответствия размеров головки плода и таза роженицы, а также при быстром смещении теменных, лобных и затылочных костей в ходе стремительных родов, приводит к летальному исходу в первые часы после родов.  
     Клиническая картина внутричерепной родовой травмы в остром периоде характеризуется в основном общемозговыми симптомами, степень выраженности которых различна. При легкой внутричерепной родовой травме преобладают симптомы повышения нейрорефлекторной возбудимости (беспокойство, тремор конечностей, расстройство сна), обусловленные нарушением ликворо- и гемодинамики. В большинстве случаев эти симптомы быстро исчезают. При внутричерепной родовой травме средней тяжести наблюдаются значительное возбуждение новорожденного (громкий крик, тремор конечностей, переходящий в судороги), симптомы повышения внутричерепного, выбухание родничков и расхождение черепных швов. Тяжелая внутричерепная родовая травма проявляется прекоматозным или коматозным состоянием с общей резкой вялостью ребенка, угнетением всех функций ц. н. с, в том числе врожденных рефлексов (сосания, глотания, болевого рефлекса). На фоне коматозного состояния могут наблюдаться частые судороги, преимущественно тонического характера.  
        Лечение в остром периоде направлено на восстановление основных жизненных функций (дыхания, деятельности сердца и ц. н. с), нормализацию метаболизма, компенсацию нарушений гемо- и ликвородинамики и функции надпочечников. При необходимости осуществляют реанимационные мероприятия (см. Оживление организма, новорожденного). Для уменьшения отека мозга и внутричерепного кровоизлияния проводят краниоцеребральную гипотермию с помощью аппарата Холод-2 или специально сконструированного аппарата краниотерм-инкубатор. С целью устранения метаболических нарушений, улучшения микроциркуляции, тканевого дыхания, восполнения объема циркулирующей крови осуществляют инфузионную терапию. Показано введение плазмы, альбумина, гемодеза или реополиглюкина, 20% р-ра глюкозы. Необходимо также применение диуретических средств, усиливающих выделение с мочой натрия: лазикса, диакарба (фонурита). При синдроме возбуждения целесообразно назначать фенобарбитал, бромид натрия, сульфат магния, седуксен, оксибутират натрия, дроперидол. При отеке мозга и субарахноидальном кровоизлиянии с лечебной целью производят спинномозговую пункцию. При геморрагическом синдроме показаны дицинон, викасол, аскорутин, хлорид кальция. В связи с дыхательным и метаболическим ацидозом рекомендуются кислородная терапия, введение кокарбоксилазы.  
    Профилактика внутричерепной родовой травмы заключается в своевременной диагностике и лечении патол. состояний беременной и плода.  
    Родовая травма спинного мозга возникает главным образом при тазовом предлежании плода в результате перерастяжения позвоночника во время сильной тракции за туловище при фиксированной головке. Чаще повреждаются шейный и грудной отделы позвоночника. Могут наблюдаться повреждения артерий и ишемия спинного мозга, кровоизлияния в вещество, оболочки спинного мозга и нервные корешки, отек оболочек и вещества спинного мозга, разрыв нервных корешков и спинного мозга, повреждения позвоночника. Клин. картина характеризуется вялостью, мышечной гипотонией, нарушением дыхания, задержкой мочи, вздутием живота, выпадением чувствительности. Диагноз подтверждают с помощью неврол. обследования, электромиографии, исследования цереброспинальной жидкости. Лечение заключается в иммобилизации позвоночника (нельзя допускать сгибание головы), назначении гемостатических и антигеморрагических средств. При сдавлении спинного мозга сгустком крови проводится оперативное лечение. В дальнейшем назначают папаверин, дибазол, ЛФК, массаж и др. Прогноз серьезен при массивных кровоизлияниях, а также при разрывах спинного мозга; летальный исход наступает в родах или в ближайшие часы после них. В остальных случаях прогноз обычно благоприятный. Профилактика травм спинного мозга заключается в бережном осуществлении акушерского пособия в родах, особенно при тазовом предлежании плода.  
   Родовая травма периферической нервной системы включает акушерские парезы рук, диафрагмы, мимической мускулатуры. Акушерские парезы рук - нарушения функции мышц верхних конечностей вследствие повреждения в родах периферического мотонейрона переднего рога спинного мозга; причиной могут быть повреждения артерий и ишемия спинного мозга на уровне шейных сегментов. В зависимости от локализации различают верхний тип Дюшенна-Эрба (нижний тип Дежерин-Клюмпке) и тотальный тип акушерского пареза. Последний развивается в результате травмы верхнего и нижнего стволов плечевого сплетения или корешков спинномозговых нервов Cv-Th и является наиболее тяжелым. При этом типе акушерского пареза происходит повреждение всех мышц руки и отмечается полное отсутствие в остром периоде активных движений, рано развивается мышечная атрофия, особенно в дистальных отделах конечности, болевая и температурная чувствительность в области нижней части плеча, предплечья и кисти снижена, сухожильные рефлексы не вызываются.  
   Парез диафрагмы (синдром Кофферата) - ограничение функции диафрагмы в результате повреждения диафрагмального нерва (чаще левого) или корешков спинномозговых нервов СIII- CIV. Проявляется повторными приступами цианоза, учащенным, нерегулярным дыханием, выбуханием грудной клетки и шеи на стороне поражения, парадоксальным дыханием. При аускультации на стороне пареза выслушиваются ослабленное дыхание, иногда единичные хрипы в верхних отделах легких. Парез диафрагмы часто обнаруживают лишь при рентгенологическом исследовании грудной клетки по высокому стоянию диафрагмы, парадоксальному ее движению (подъем парализованной половины диафрагмы при вдохе и опускание при выдохе) и ателектазу в основании легкого на стороне поражения. Парез диафрагмы часто сочетается с акушерским парезом руки верхнего типа.  
   Парез мимической мускулатуры как результат поражения лицевого нерва возникает гл. обр. при длительном стоянии головки плода в родовых путях, прижатии ее к костям таза матери, сдавлении акушерскими щипцами. Реже парезы мимической мускулатуры являются следствием кровоизлияния в ствол нерва или в продолговатый мозг. Периферические парезы мимической мускулатуры имеют тенденцию к быстрому восстановлению, иногда и без лечения. При выраженных изменениях применяют физиотерапию (аппликации озокерита, парафина) и лекарственные средства (витамины группы В, дибазол, АТФ и др. ).  
  Родовая травма мягких тканей.

  Родовая опухоль - отек мягких тканей предлежащей части плода. Родовая опухоль чаще располагается на головке новорожденного в теменной и затылочной областях, отек может распространяться за пределы одной черепной кости. Нередко родовая опухоль сопровождается кровоизлиянием под надкостницу одной из костей черепа. При ягодичном предлежании родовая опухоль возникает в области половых органов (больших и малых половых губ - у девочек, мошонки и яичек - у мальчиков). Кровоизлияние в мошонку и яички может сопровождаться болевым шоком. При лицевом предлежании родовая опухоль располагается в области лба, глазниц, скуловых дуг, рта, иногда сопровождается значительным отеком конъюнктивы и слизистой оболочки губ, петехиальными и более крупными кровоизлияниями, часто сочетается с внутричерепной родовой травмой. Отек слизистой оболочки губ затрудняет сосание. При родовой опухоли местно применяют холод, внутрь кровоостанавливающие средства (хлорид кальция, рутин, викасол). При отеке слизистой оболочки губ ребенка вскармливают через зонд. Обычно родовая опухоль рассасывается на 2-3-й сутки жизни ребенка.  
      Повреждения кожи и подкожной клетчатки плода происходят в результате сдавления и локализуются в местах прижатия его тканей к мысу крестца костного таза матери, а также в области наложения электродов монитора, акушерских щипцов, чашечки вакуум-экстрактора. Участки поврежденной кожи обрабатывают 0,5% спиртовым р-ром йода и накладывают сухую асептическую повязку. При образовании пузырей с геморрагическим содержимым показаны мазевые повязки с 1% синтомициновой эмульсией, антибактериальная терапия.  
     Асептический некроз подкожной клетчатки в виде сливающихся узловатых уплотнений и яркой гиперемии кожи над ними отмечается в подлопаточной области и области плечевого пояса плода. Причиной его является сдавление тканей, в результате к-рого происходит накопление кислых продуктов обмена и выпадение жирных к-т (стеариновой и пальмитиновой) с образованием олеогранулем. Чаще наблюдается у крупных плодов, а также у плодов, перенесших диабетическую фетопатию. Прогноз благоприятный. Возможно полное рассасывание участков уплотнения через 2-3 нед. или частичное пропитывание их солями кальция. Рассасыванию уплотнений способствуют мазевые повязки и теплые ванны. При подозрении на инфицирование проводят антибактериальную терапию.  
     Повреждения мышц плода могут возникать при грубом акушерском пособии. Нередко наблюдаемое повреждение грудино-ключично-сосцевидной мышцы происходит при экстракции плода за тазовый конец, наложении акушерских щипцов и затруднении в выведении головки при ягодичном предлежании. При разрыве волокон грудино-ключично-сосцевидной мышцы голова новорожденного наклонена в больную сторону ,отмечается укорочение пораженной мышцы и сливообразное утолщение (гематома) ее в средней или нижней трети. После применения УВЧ, специальной укладки головы и массажа мышц шейно-плечевой области кривошея исчезает. Кривошея, не излеченная в грудном возрасте, требует в дальнейшем ортопедо-хирургического лечения.  
   Родовая травма костей конечностей. Наиболее часто в родах происходит перелом ключицы. Переломы плечевой, бедренной костей и костей голени наблюдаются очень редко (примерно в 1 случае на 2000-4000 родов), возникают при акушерских пособиях извлечения плода и требуют специального хирургического лечения. Переломы костей предплечья, а также переломы ребер встречаются очень редко и обусловлены не родовой травмой, а реанимационными мероприятиями.  
    Перелом ключицы - одна из наиболее частых родовых травм. Происходит при несоответствии между размерами таза матери и плечевого пояса крупного плода; стремительных родах, когда плечевой пояс не успевает совершить поворот в прямом размере и рождается через более узкий размер выхода из таза. Нередко причиной перелома ключицы является неправильное оказание ручного пособия в родах, с преждевременным выведением заднего плечика плода и чрезмерно сильным прижатием переднего плечика плода к лобковому симфизу роженицы. Чаще наблюдается перелом правой ключицы, поскольку роды обычно происходят в первой позиции плода. Полный перелом ключицы обнаруживается сразу после рождения по крепитации в области ключицы и ограничению активных движений руки. Поднадкостничный перелом ключицы и перелом без смещения иногда обнаруживают лишь на 5-7-й день жизни ребенка, после образования хрящевой мозоли. При переломе ключицы на плечевой пояс и руку ребенка на 7 дней накладывают фиксирующую повязку Дезо (см. Десмургия), под плечо подкладывают валик и руку отводят от грудной клетки, а предплечье сгибают в локтевом суставе и приводят к туловищу. Перелом ключицы срастается на 7-8-й день, активные движения в руке восстанавливаются. При давлении смещенных отломков на область плечевого сплетения или образовании гематомы возможно возникновение травматического плексита. Профилактика перелома ключицы включает бережное ведение родов, особенно при крупном плоде.  
    Родовая травма внутренних органов составляет примерно 30% от общего числа родовых травм, явившихся причиной смерти новорожденных. Обычно повреждаются печень, надпочечники и почки. Происходит чаще у крупных и недоношенных плодов, при стремительных или затяжных родах, сопровождающихся гипоксией. Травме печени способствуют ее увеличение (при гемолитической болезни, сосудистых опухолях) и необычное расположение. Даже при небольшой травме печени постепенно увеличивающаяся гематома ведет к обширной отслойке капсулы, а затем ее разрыву с последующим кровотечением в брюшную полость. Тяжесть состояния ребенка зависит от степени повреждения и размера гематомы. Отмечаются бледность кожи, вялость, вздутие, асимметрия, напряжение и болезненность живота, рвота желчью, иногда просвечивание гематомы через переднюю брюшную стенку, снижение содержания гемоглобина в крови. Для подтверждения диагноза врач производит пункцию брюшной полости. Лечение заключается в неотложной лапаротомии и оперативном удалении гематомы, переливании крови.  
     При повреждении почки состояние ребенка вскоре после рождения прогрессивно ухудшается, появляются кровь в моче, срыгивание, рвота, припухлость в поясничной области. Диагноз подтверждается при урологическом обследовании. Показана кровоостанавливающая и антибактериальная терапия.  
     Кровоизлияния в надпочечники характеризуются резко выраженной общей слабостью, развитием коллапса и анемии. Назначают гидрокортизон, кровоостанавливающие средства, по показаниям производят оперативное вмешательство.  
     Прогноз при повреждении внутренних органов новорожденного серьезный. Травма органов брюшной полости и забрюшинного пространства, полученная во время родов, может быть причиной гибели ребенка в первые часы или дни жизни.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1.Руководство по неонатологии. Под ред. Г.В.Яцык. М.: Медицинское информационное агентство.

2.Болезни плода, новорожденного и ребенка. Справочное пособие. Под ред Е.Д. Черствого, Г.И.Кравцовой. -Мн.:Высш.школа.

3.Кестнер А. Г. Родовая травма плода. — В кн.: И. В. Давыдовский. Патологическая анатомия н патогенез болезней человека. М.,2001 , с. 528—549.

4.Ратнер А. Ю. Родовые повреждения нервной системы. Казань,2002.- 334 с.

5.Водолацкий М.П., Водолацкий В.М. Повреждения челюстно-лицевой области при родах и их последствия. Ставрополь, 2009. с111.

6.Власюк В. В. Родовая травма как проблема акушерства, педиатрии и патологической анатомии.2005, № 5, с.36-41.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Федеральное государственное  автономное образовательное учреждение

высшего профессионального  образования

«Белгородский государственный  национальный исследовательский университет»

 

Кафедра акушерства и гинекологии

 

 

 

 

Реферат на тему:

«Родовой травматизм матери»

 

 

 

 

 

 

Выполнила: студентка 4-го курса группы 090906

Бабаян В. Н.

 

 

 

 

Белгород 2013