Рентгенодиагностика опухолей и кист челюстей

Рентгенодиагностика опухолей и кист челюстей

      Методы  рентгенологического исследования являются основными в диагностике  опухолей ЧЛО. Они позволяют определить локализацию и распространенность опухолей, иногда возможно проведение дифференциальной диагностики. 

Одонтогенные  новообразования  челюстей

     Околокорневая (радикулярная) киста чаще встречается на верхней челюсти, возникает из околокорневых эпителиальных гранулем. Клинически в развернутой стадии болезни отмечается асимметрия лица, смещение зубов, иногда – патологический перелом или острое воспаление десны.

     На  рентгенограммах у верхушки кариозного или дипульпированного зуба выявляется очаг деструкции костной ткани с ровными, четкими контурами, овальной или округлой формы. Для радикулярной кисты характерно наличие склеротического ободка по ее контуру. Верхушка корня зуба погружена в полость кисты.

     По  мере роста киста вызывает веерообразное  расхождение корней соседних зубов. На нижней челюсти радикулярная киста  растет в щечно-язычном направлении  или вдоль губчатого слоя. На верхней челюсти киста растет в небно-вестибулярном направлении. Околокорневые кисты, возникающие у верхних центральных резцов, могут прорастать в полость носа. Иногда трудно дифференцировать радикулярные кисты верхней челюсти с ретенционными кистами слизистой оболочки гайморовых пазух. Последние имеют вид овальной или сферической тени на фоне воздушной пазухи с четким верхним контуром.

     Фолликулярная (зубосодержащая) киста  является пороком развития зубочелюстной системы. Развиваясь в детском и юношеском возрасте и имея непосредственную связь с фолликулами зубов, она может смещать их, задерживать их прорезывание и тем самым приводить к дефектам зубного ряда.

     На  рентгенограммах фолликулярные кисты обозначаются в виде округлого, четко очерченного дефекта костной ткани. Внутри этой костной полости или в ее стенке содержатся зубы или зубные зачатки, находящиеся на разных стадиях развития.

     Иногда  в полости кисты может содержаться  только коронка зуба, а корень м/б  вне ее. У детей с фолликулярными кистами верхней челюсти, расположенные над молочными зубами зачатки постоянных зубов, затрудняют интерпретацию рентгенологической картины. В этих случаях установлению диагноза помогает рентгенография в косых проекциях и ортопантомография, которые позволяют получить неискаженное изображение всей кисты и определить ее взаимоотношение с пазухой и рядом расположенными зубами.

     Одонтома – это доброкачественная опухоль, состоящая из элементов зуба. Различают твердые одонтомы, содержащие твердые ткани (кость, эмаль, дентин, цемент) и мягкие, содержащие пульпу, фиброзную и эпителиальную ткань.

     Одонтомы  встречаются относительно редко. На верхней челюсти они локализуются в области резцов и моляров, на нижней – в области моляров, угла и ветви. Клинически одонтом могут  ничем себя не проявлять и быть случайной находкой при рентгенологическом исследовании.

     На  рентгенограммах  одонтома выявляется как тень высокой интенсивности, неправильной или округлой формы, с четкими, волнистыми краями. Интенсивность тени м/б различной в зависимости от степени обызвествления, а сама тень неоднородна. Вокруг опухоли видна узкая полоса просветления, обусловленная соединительнотканной капсулой. При присоединении воспалительного процесса расширяется эта полоса просветления, контуры ее теряют четкость.

     Амелобластома (адамантинома) -  доброкачественная опухоль, сформированная из эпителия эмалевого органа зубного зачатка, десны или периодонта, у больных встречается в возрасте до 40 лет. Характеризуется медленным, безболезненным ростом, рецидивирует после оперативных вмешательств и имеет склонность к озлокачествлению. Различают две клинико-морфологические разновидности амелобластом – массивная (солидная) и кистозная (многокамерная).

     На  рентгенограммах массивная форма амелобластомы напоминает радикулярную кисту, но отличается от нее неправильными полицикличными контурами.

     Многокамерная Амелобластома на рентгенограммах выявляется в виде множественных кистовидных очагов деструкции костной ткани, разных размеров, овальной формы, отделенных тонкими перегородками. На снимках создается картина «пузырей мыльной пены». Отмечается также вздутие кости, истончение и прерывистость коркового слоя, рассасывание корней зубов. При локализации опухоли в нижней челюсти могут возникать патологические переломы.

     Миксома – доброкачественное новообразование из фиброзной ткани, локализующееся преимущественно в толще нижней челюсти.

     На  рентгенограммах Миксома выявляется в виде крупного очага разрежения костной ткани, неправильно округлой формы с четкими полицикличными контурами, разделенного костными перегородками на отдельные участки просветления. Для проведения дифференциальной диагностики с другими новообразованиями проводится биопсия. 

     Доброкачественные неодонтогенные опухоли

     Остеома – ограниченное разрастание костной ткани, связанное с нарушением процесса остеогенеза. Различают внутрикостную остеому, локализующуюся в толще кости и экзофитную остеому, растущую на ее поверхности (экзостоз). По строению остеомы бывают компактными, губчатыми и смешанными.

     На  рентгенограммах остеомы выявляются как тени высокой интенсивности в виде дополнительного костного образования неправильной округлой формы, сидящего на ножке или на широком основании, имеющего четкие и ровные контуры. Локализацией экзофитных остеом являются гайморовы пазухи и край нижней челюсти. Внутрикостные остеомы выявляются как тени высокой интенсивности округлой или овальной формы с четкими и ровными контурами.

     Гемангиома – сосудистая опухоль, возникающая в результате врожденного порока развития сосудов в околочелюстных мягких тканях или внутри кости.

     На  рентгенограммах картина гемангиом разнообразна. Опухоль видна в виде кистовидной полости с четкими или нечеткими контурами.

     Различимы множественные очаги деструкции костной ткани (картина «мыльных пузырей»). Опухоль м/б представлена в виде утолщенных костных трабекул, лучеобразно расходящихся из одного центра, - картина «колеса со спицами». Отмечается вздутие кости, подвижность зубов, резорбция корней. Периостальные изменения отсутствуют. Возможно выявление теней ангиолитов в мягкотканой части опухоли.

     Остеобластокластома – опухоль, построенная из элементов костеобразовательной мезенхимы (остеокластов и остеобластов). Чаще поражается нижняя челюсть, опухоль характеризуется медленным течением, может малигнизироваться. Отмечаются вздутие кости, резорбция корней, рассасывание и смещение зубов.

     На  рентгенограммах выявляются два варианта ОБК – ячеистый и литический. При ячеистом варианте костная структура опухоли состоит из различной формы полостей, отделенных костными перегородками. Отмечается истончение и разрушение коркового слоя. Литическая форма проявляется крупной полостью, имеющей четкие полициклические контуры. Рост опухоли приводит к деформации лица, разрушению костных стенок околоносовых пазух и орбит.

     Фиброзная дисплазия – врожденный порок костеобразования. Порок может проявиться как в эмбриональном, так и в постнатальном периоде глубоким нарушением нормального костеобразования. Наиболее часто заболевание обнаруживается в период активного роста челюстных и лицевых костей – в возрасте 7 – 12 лет. Различают монооссальную и полиоссальную форму фиброзной дисплазии, которая часто сочетается с различными эндокринными нарушениями.

     Рентгенологическая  картина разнообразна. На ранней стадии развития процесса определяется очаг деструкции костной ткани с четкими или нечеткими контурами. Поражение челюстей носит монооссальный характер. На нижней челюсти участок разрежения – овальный или эллипсоидный. Верхняя челюсть поражается чаще нижней, в процесс вовлекается глазница; может наступить облитерация гайморовой пазухи.

     Возникает болезненно нарастающая асимметрия лица, что может нарушать прорезывание зубов, происходит их смещение; возможна резорбция корней, однако зубы остаются неподвижными. Иногда замыкающие кортикальные пластинки альвеол в зоне поражения отсутствуют. Деформация альвеолярного отростка происходит преимущественно в щечно-язычном направлении.

     Излюбленной локализацией патологического процесса на нижней челюсти являются области  моляров и премоляров, клыка, ветви  и передних отделов; на верхней – зона премоляров и моляров, скуловая кость и стенки гайморовой пазухи. По мере созревания остеоидной ткани появляются очаги склероза. В дальнейшем нарастают явления кальцификации, которые не рентгенограммах выявляются в виде участков уплотнения высокой или средней интенсивности (картина «матового стекла»), без четких границ, переходящих в окружающую кость. Нарастание асимметрии прекращается после 20 лет.    

     Злокачественные опухоли челюстей

     Злокачественные опухоли челюстей по своему происхождению разделяются на опухоли эпителиальной природы и соединительнотканные. Эпителиальные опухоли представлены раковыми образованиями, исходящими из слизистой оболочки альвеолярных отростков, твердого неба, гайморовых пазух, слюнных желез. К соединительнотканным опухолям относятся саркомы (остеогенные, ретикулосаркомы, хондросаркомы и др.).

     Рак слизистой оболочки верхнечелюстной  пазухи характеризуется скрытым течением на начальных стадиях опухолевого процесса. Больные в большинстве случае поступают для специализированного лечения в3 и 4-ой стадиях, когда определяется опухолевая деструкция костных образований черепа.

     Исходная  локализация опухоли в гайморовой пазухе имеет значение для распространения  опухолевого роста. Выделяют «верхнее-наружно-передние опухоли», прорастающие в решетчатый лабиринт, орбиту, скуловую кость, носоглотку, и «нижне-внутренне-задние опухоли», распространяющиеся в полость носа, полость рта, ретромаксиллярное пространство, на альвеолярные отростки и твердое небо.

     На  рентгенограммах в прямой (носо-подбородочной) и боковой проекциях определяется деструкция костных стенок гайморовой пазухи (верхней, нижней, внутренней, наружной), альвеолярного отростка, твердого неба; интенсивное затемнение пораженной гайморовой пазухи, которая выполнена опухолевыми массами и содержит жидкость. Кроме этого определяются тени опухолевой ткани, прорастающей в полость носа, орбиту, в мягкие ткани щеки (в аксиальной проекции).

     Наиболее  информативен в диагностике опухолей ЧЛО метод КТ. Он позволяет точно определять локализацию и распространение опухоли, ее структуру (плотность), деструкцию костных стенок, сопутствующие воспалительные изменения, оценивать эффективность проведенного лечения.

     Радионуклидные  исследования с туморотропными РФП позволяют проводить дифференциальную диагностику опухолей, определять их локализацию и распространение, оценивать эффективность лечения, выявлять рецидивы и метастазы.

     Рак слизистой оболочки альвеолярного отростка и твердого неба поражает костную ткань челюстей вторично по мере распространения опухоли из слизистой оболочки на предлежащие участки верхней и нижней челюсти.

     На  рентгенограммах  определяется краевая деструкция альвеолярного отростка, при прогрессировании опухолевого процесса очаг деструкции распространяется вглубь, иногда с полным разрушением тела челюсти и патологическим переломом. Контуры очага деструкции нечеткие, «изъеденные» («раковая костоеда»). Вследствие разрушения межзубных перегородок и замыкающих пластинок альвеол зубы расшатываются, смещаются и как бы «висят в воздухе». Как правило, опухолевый рост у этих больных вызывает сильные боли в пораженной челюсти. Лучше всего поражение челюстей выявляется на боковых и тангенциальных рентгенограммах, томограммах и ортопантомограммах. Очень эффективно применение КТ и остеосцинтиграфии.

     Опухоли слюнных желез  и регионарных  лимфоузлов могут прорастать в костную ткань нижней челюсти. Этот процесс выявляется на рентгенограммах в виде зон деструкции.

     Остеогенная саркома чаще поражает нижнюю челюсть, возникает внутри кости из костеобразующей соединительной ткани. Различают остеобластические, остеолитические и смешанные формы остеосарком.

     На  рентгенограммах выявляется очаг деструкции костной ткани с нечеткими контурами. Характерным является развитие игольчатого периостита. При остеобластическом варианте в кости определяются очаги уплотнения, сливающиеся между собой. В смежных с опухолевой деструкцией участках кости выявляется остеопороз.