Разрыв матки

Роженица  возбуждена, кричит, из-за сильных, непрекращающихся болей. Жалуется на слабость, головокружение, чувство страха, боязнь смерти. 

В случаях, когда на матке имеется рубец, диагностику угрозы разрыва матки облегчает информация о самом факте операции, послеоперационного

течения. Сведения об этом и дополнительные исследования, проведенные вне беременности (УЗИ, гистеросальпингография) и во время  беременности (УЗИ),  позволяют заранее определить состояние рубца на матке. О неполноценности рубца можно думать, если предыдущее кесарево сечение  было произведено менее чем 2 года тому назад, в послеоперационном периоде   была лихорадка, нагноение передней брюшной стенки, если был корпоральный разрез на матке, если в течение данной беременности имели место боли в  животе или скудные кровяные выделения задолго до родов.

  Во время родов  признаками несостоятельности рубца на матке являются боли в его области или внизу живота, непрекращающиеся вне схваток, болезненность рубца при пальпации, определение его истончения или ниш.  

При отсутствии немедленной  помощи происходит разрыв матки. По определению  Г. Гентера, совершившийся разрыв матки "характеризуется наступлением зловещей тишины в родильном зале после многочасовых криков и беспокойного поведения роженицы". В момент разрыва роженица ощущает резкую боль в животе, жжение, как будто что-то лопнуло, разорвалось. Сразу прекращается родовая деятельность. Роженица прекращает кричать, становится апатичной, угнетенной. Кожные покровы бледнеют, появляется холодный пот, учащается пульс, т.е. развивается картина болевого и геморрагического шока. При происшедшем разрыве матки изменяются форма матки и живота, исчезает  напряжение брюшной стенки, контракционное кольцо, напряжение круглых маточных связок, появляется вздутие кишечника, болезненность при  пальпации, особенно в нижних отделах брюшной полости. Плод частично или полностью выходит в брюшную полость, его части можно пальпировать под передней брюшной стенкой. Сам плод становится подвижным, и фиксированная ранее головка отодвигается от входа в малый таз. Рядом с плодом можно определить сократившуюся матку. Сердцебиение плода, как правило, исчезает. Наружное кровотечение может быть скудным, так как при полном разрыве кровь свободно изливается в брюшную полость, а при неполном разрыве образуются забрюшинные гематомы, которые располагаются сбоку от матки, смещая ее кверху, могут распространяться до стенок таза и на околопочечную клетчатку. При изгнании плода в брюшную полость или в параметральное пространство происходят разрывы маточных сосудов, и кровотечение может  быть значительным. Редко сосуды остаются целыми, и кровотечение будет  небольшим. Описанная картина зависит от локализации, размеров и характера повреждения стенки матки. В патогенезе шока, помимо кровотечения, основную  роль отводят болевому и травматическому компонентам.

В настоящее  время преобладают стертые клинические  картины разрывов матки,  когда описанный симптомокомплекс выражен неотчетливо, что часто связано с применением обезболивания в родах, с введением спазмолитических препаратов. Поэтому, наличие какого-либо одного или двух признаков, более выраженных на фоне других неотчетливых признаков, может помочь распознать эту тяжелую патологию.

К признакам разрыва матки относят: симптомы раздражения брюшины или  самостоятельные боли в животе, особенно в нижних отделах, вздутие живота, тошноту, рвоту, ощущение "хруста" при пальпации передней брюшной стенки, нарастающую гематому рядом с маткой и распространяющуюся вверх по боковой  стенке таза, внезапное ухудшение состояния роженицы или родильницы, сопровождающееся учащением пульса, падением АД, бледностью кожных покровов, слабостью при сохраненном сознании, подвижность, до того фиксированной ко входу в малый таз, головки плода, внезапное появление  кровяных выделений после прекращения родовой деятельности, отсутствие сердцебиения плода, пальпацию его частей под передней брюшной стенкой.

 В неясных случаях при подозрении на разрыв матки, после полостных акушерских щипцов, плодоразрушающих операций показано контрольное ручное обследование стенок полости матки и осмотр шейки матки при помощи зеркал.

 Из вышеизложенного следует, что полностью бессимптомных разрывов матки не  бывает. Только внимательное изучение анамнеза, внимательное отношение к жалобам беременных и рожениц, правильная оценка особенностей течения родов  позволит в некоторых случаях избежать этой тяжелейшей акушерской патологии.

 

 Лечение разрыва матки

        При возникновении симптомов угрожающего разрыва матки или разрыва, который начался необходимо  прекратить родовую деятельность и немедленно закончить роды оперативным путем.

 Для прекращения родовой деятельности дают эфирный наркоз. Родоразрешение проводится путем кесарева сечения. При разрыве матки, который уже произошел, необходимо немедленное чревосечение. Из брюшной полости удаляют плод, послед и кровь, которая  вылилась, а затем проводят надвлагалищную ампутацию или экстирпацию матки. Экстирпация матки выполняется: при разрыве нижнего сегмента с образованием обширной гематомы в параметральной клетчатке, при разрывах, которые распространяются на шейку матки или влагалищное свода, при отрыве матки от влагалищного свода, при инфицировании.

  Если разрыв матки небольшой и жизнеспособность матки не нарушена, в случае отсутствия инфекции можно ограничиться ушиванием разрыва. Во время операции и после ее окончания проводят борьбу с шоком и анемией.

 Выбор объема  операции зависит от тяжести  состояния больной, характера  повреждения, сопутствующего инфицирования матки, быстроты и надежности остановки кровотечения, т.е. от тех моментов, совокупность которых должна оцениваться в каждом конкретном случае.

На исход  при разрыве матки влияет не объем  операции, а совсем иные причины: обширность поражения органа массивность кровопотери, тяжесть геморрагического шока, сопутствующая патология, своевременность диагноза разрыва матки и время начала оперативного вмешательства.

 

 Профилактика разрывов матки заключается в правильной организации ведения беременности и родов. Решающее значение имеет учет всех беременных и тщательное наблюдение за ними в консультации.

 В консультации выявляют и берут на специальный учет всех беременных, у которых возможен разрыв матки в родах. К этой группе относятся беременные с узким тазом, неправильным положением плода, переношенной беременности (крупный плод), женщины с дряблой брюшной стенкой и дряблой маткой, беременные, которые много рожали, имеют отягощенный акушерский анамнез (патологические роды, осложненные аборты, воспалительные заболевания после абортов), перенесших кесарево сечение и другие операции на матке. Всех этих беременных за 2-3 недели до родов, а с рубцом на матке за 4-5 недель, направляют в роддом для предварительного обследования и составления плана ведения родов. Во время родов устанавливают внимательное наблюдение, чтобы не пропустить признаков угрожающего разрыва матки.

 Следует отметить, что в  последние годы появились отдельные сообщения о разрыве матки по рубцу после других оперативных вмешательств, в частности консервативной миомэктомии. По различным данным, частота наступления беременности после миомэктомии колеблется от 33,5 до 71% наблюдений. Клинические проявления разрыва матки по рубцу (на фоне гистопатических изменений миометрия) могут иметь невыраженный, стертый характер (расхождение или «расползание» рубца), что затрудняет своевременную диагностику и требует использования дополнительных методов исследования. В связи с этим вопросы ведения беременности и родов у женщин с рубцом на матке после миомэктомии являются актуальной проблемой современного акушерства. Особенности течения беременности и развития плода у женщин после миомэктомии в значительной степени определяются функциональным состоянием фетоплацентарного комплекса и объемом перенесенного оперативного вмешательства.

 Продолжает использоваться методика миомэктомии лапароскопическим доступом, включающая лишь использование электрокоагуляции/деструкции миоматозного узла. Выраженные физиологические и анатомические изменения матки, происходящие во время гестации, включают растяжение стенок матки, пролиферацию и гиперплазию пучков миоцитов, что обеспечивает прочный каркас для беременности. Отсутствие восстановления анатомии стенки матки (ушивания) во время миомэктомии приводит к формированию неполноценного соединительнотканного рубца, не обладающего способностью к адаптации во время беременности.  Прочная лигатурная фиксация краев операционной раны на матке при миомэктомии является обязательным условием, обеспечивающим полноценное восстановление стенки матки и ее функции во время беременности. Однако методика безлигатурной миомэктомии при лапароскопии продолжает использоваться, а частота спонтанных разрывов матки стала увеличиваться. В связи с высоким риском осложнений несостоятельности рубца на матке после безлигатурной миомэктомии необходимо практическим врачам необходимо помнить, что органосберегающие операции на матке являются одним из подготовительных этапов к наступлению беременности, сопровождающейся значительными анатомическими, функциональными и трофическими изменениями миометрия. Ведение беременности у пациентки с рубцом на матке - ответственная и всегда особенная клиническая практика. Оценка состояния полноценности рубца на матке до беременности включает эхографию, гистеросальпингографию, гистероскопию и магнитнорезонансную (МР)- томографию. Однако все перечисленные методики не позволяют полностью оценить функциональную полноценность миометрия во время беременности.

На протяжении гестации у женщины с рубцом на матке ведущей задачей акушера-гинеколога является исключение несостоятельности рубца: тщательное динамическое наблюдение, прицельное эхографическое исследование, МР- томография.

Успешная профилактика разрыва  матки легко достижима при  условии внимательного и квалифицированного ведения беременной и роженицы на всех этапах, а так же комплексной оценки акушерской ситуации в динамике наблюдения которая включает в себя:

- учет  всех  деталей  акушерского и гинекологического  анамнеза женщины;

- четкое представление  о размерах плода, его положения и предлежания;

- правильную  оценку характера родовой деятельности;

- постоянный  контроль за состоянием плода;

- оценку в  динамике состояния матки (рубца  на матке);

- оценку состояния  беременной, роженицы, ее жалоб и  поведения;

- правильный  и развернутый диагноз на всех  этапах наблюдения;

- правильные  показания к назначению родостимулирующей  терапии;

- бережное родоразрешение при выполнении всех родоразрешающих операций.

Органосберегающие операции в акушерстве и гинекологии  являются основой сохранения не только качества здоровья женщины, но и восстановления репродуктивной функции.

 

 

 

 

Список литературы

 

1.	Вагітність  та пологи у жінок з рубцем на матці після кесарського розтину +(CD) [Электронный ресурс] : Посібник для викладачів / Ю. П. Вдовиченко [и др.] ; ред.: Н. Г. Гойда, О. М. Юзько ; Україно-Швейц. Програма " Здоров'я матері та дитини". - К. : Б.в. - 2011 Ч.2. - 2011. - 328 с. : рис. - Библиогр. в конце главы
2.	Репина М.А. Разрыв матки. - Л.: Медицина,1994.-208с.,ил.
3.	Демидов В.Н. Ультразвуковая  оценка состояния рубца на матке  после кесарева сечения / В. Н. Демидов // Пренатальная диагностика : Ежеквартальний научно-практический журнал. - 2009. - Том 8, N 4. -  С.291-297
4.	Мухомор О.І. Сонографія  рубців на матці. Ультразвукова діагностика вагітності в рубці після кесарева розтину, ускладненої неповним розривом матки в ранній термін вагітності / О.І. Мухомор, Р.В. Бубнов // Репродуктивное здоровье женщины : Всеукраинский научно-практический журнал. - 2008. - N3. - С.27-32
5.	Разрыв матки  в родах и разрыв матки во время беременности // Врач скорой помощи. - 2006. - N10. -  С.63
6.	Спонтанный  разрыв матки в родах после лапароскопической миомэктомии / А. Н. Стрижаков [и др.] // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2012. - Том 11, N 5. -  С.79-82. - Библиогр.: с. 82. - ISSN 1726-1678. - Библиогр.: с. 82
7.	Хитров М.В. Родоразрешение  при наличии в анамнезе кесарева сечения - мифы и реальность / М.В. Хитров, М.Б. Охапкин, Д.Л. Гурьев // Акушерство и  гинекология : Науч. - практ. журн. - 2008. - N3. -  С.20-22. - ISSN 0300-9092