Рак шкіри та нижньої губи

 

 

Променеві методи лікування

Близькофокусна рентгенотерапія (60-80 Гр) застосовується переважно при  поверхневих та інфільтративних  карциномах на першій і другій стадіях (лікувальний ефект становить  приблизно 90 %).

Гамма-терапія (40-60 Грекв) призначається як самостійний метод, так і в комбінації з хірургічним  при карциномах на стадіях Т3-Т4. 3. Фотодинамічна лазерна терапія (PDT) є методом вибору при множинному канцероматозному ураженні шкіри голови і тулуба.

Комбіновані методи лікування

Доопераційна гамма-терапія (35-40 Гр) + операція (при пухлинах Т3-Т4). 2. Кріо-електровисічення рецидивної пухлини.

Хіміо-променева терапія  при метастатичному ураженні (Мі). Місцева  терапія. і. Крем “Imiquimod” 5 % для лікування  поверхневих базаліом.

Проспідинова мазь або 5-фторурациловий крем у деяких випадках застосовують для лікування поверхневого раку шкіри, змащуючи уражену ділянку  двічі на день протягом 4-6 тижнів.

Внутрішньопухлинне введення рекомбінантного інтерферону (INF-о2) тричі на тиждень протягом трьох тижнів (у пробних клінічних дослідженнях отримано добрі результати у випадках базальноклітинного раку). Хіміотерапія в системному режимі при локальних карциномах шкіри, як правило, не застосовується. Однак при метастатичному ураженні (Мі) кращі результати отримано у випадках комбінації цисплатину з 5-ФУ або доксорубіцином. Крім цієї схеми, використовують такі препарати, як метотрексат, блеоміцин, циклофосфан та інші.

Диспансерне спостереження 

У перший рік після  лікування пацієнти повинні оглядатись онкологом щоквартально, далі двічі на рік протягом чотирьох років, потім один раз на рік. При клінічному огляді звертається увага на стан післяопераційного чи післяпроменевого рубця (колір, ущільнення, ерозії), пальпуються регіонарні лімфатичні колектори, оглядаються інші ділянки шкіри. Щорічно призначається рентгенографія органів грудної порожнини, а у пацієнтів із високим ризиком появи метастазів у легені - двічі на рік. Підвищений ризик виникнення рецидивів буває у тих випадках, коли глибина інвазії пухлини перевищує 4 мм, якщо ж ПКР інфільтрував тканини на глибину більш ніж 8 мм, то існує високий ризик метастазування в лімфатичні вузли.

Більшість рецидивів  і метастазів виникають у перші  три роки після лікування. Тим  часом нові вогнища раку шкіри появляются у 20-40 % пацієнтів. Виникнення рецидиву на місці променевої терапії вимагає хірургічних методів лікування. Рецидиви в ділянці післяопераційного рубця лікуються хірургічним або комбінованим методами.

 

 

 

 

 

1.7 Метастазування та прогноз

 

Метастазування рака шкіри йде переважно лімфогенним  шляхом, тому при обстеженні хворих обов'язкове обмацування прилеглих  і віддалених лімфатичних вузлів і при підозрі на їхнє метастатичне ураження - підтвердження діагнозу шляхом пункції. При базальноклітинній карциномі метастазування не буває.

Прогноз

За винятком рака шкіри  кінцівок, що має більшу злоякісність і швидко дає метастази по лімфатичній  системі з ураженням віддалених, недоступних видаленню лімфатичних  вузлів, при інших локалізаціях у переважної більшості хворих вдається досягти повного й стійкого видужання. Перебіг повільний. Метастази утворяться вкрай рідко. Вилікування настає більш ніж у 90% випадків. Прогноз сприятливий при поверхневих формах.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1.8 Профілактика.

 

Профілактика рака шкіри  складається з своєчасного лікування  хронічних передракових дискератозів, вовчанки, довгостроково незагойних виразок і усуненні великих рубців, а також у запобіжних мірах  в осіб, що мають професійні шкідливості.

Терапія ретиноїдами  може попередити або відстрочити  розвиток нових вогнищ базальноклітинного раку. Вона рекомендується також особам із базальноклітинним невусним синдромом. Вживання вітамінів С і Е, антиоксидантних  препаратів необхідне людям старшого віку. Своєчасне лікування передракових станів шкіри та обмеження інсоляції - це найдієвша профілактика раку шкіри.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2. Рак нижньої губи

2.1 Епідеміологія

 

Рак губи - злоякісне новоутворення, що походить з клітин покривного епітелію червоної облямівки губ.

Рак губи посідає дев'яте  місце серед злоякісних пухлин і  становить 3% від загальної кількості  злоякісних новоутворень. Рак верхньої губи менш поширений, ніж рак нижньої  губи, але в той же час він  більш агресивний. Чоловіки схильні до цього захворювання частіше (76% випадків). Вік хворих становить 70 років і старше. Бувають і молоді пацієнти, залежно від способу життя і захворювань.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2.2 Етіологія

 

Сприяючі чинники:

• Професійні шкідливості
• Вроджені дефекти (нижня губа не прикривається верхньою губою)
• Вірусні інфекції
• Несприятливі погодні умови (тривала інсоляція, вітер, низька температура)
• дія сонячного світла
• часта дія високої температури
• часті механічні травми
• куріння (особливо трубки), жування тютюну
• хімічні канцерогени: з'єднання миш'яку, ртуті, вісмуту, антрацит, рідкі смоли, продукти перегонки нафти
• алкоголь
• вірусні інфекції
• хронічні запальні процеси

 

Передракові стани:

• Хронічні виразки губ
• Ерозивні форми плоского лишаю і червоного вовчака
• Хейліт Манганотті, тріщини губ
• Вогнищеві дискератози, папіломи
• Бородавчастий рак
• Постлучевий стоматит, лейкоплакія
• Венеричні захворювання (твердий шанкр)

Передракові захворювання можуть бути дифузного або вогнищевого  характеру. Дифузні процеси консервативно  лікують стоматологи, вогнищеві потребують оперативних втручань (кріодеструкція, лазеротерапія, діатермокоагуляція).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2.3 Класифікація 

 

Класифiкацiя за системою TNM:

 Т - первинна пухлина.

 Т0, Тx - стандартнi значення

 Т1 - пухлина губи  до 2см в найбiльшому вимiрi

 Т2 - пухлина губи  до 4см в найбiльшому вимiрi

 Т3 - пухлина губи  понад 4см

 Т4 - пухлина, яка  поширюється на сусiднi структури  (кiстки, шкiру шиї, язик).

N - регiонарнi лiмфатичнi  вузли

N0,Nx - стандартнi значення

N1 - пальпуються рухомi лiмфатичнi вузли до 3 см у найбiльшому вимiрi на стронi ураження

N2 - пальпуються рухомi  лiмфатичнi вузли на протилежнiй  сто¬ронi, або з обох сторiн  (до 6см у найбiльшому вимiрi)

N3 - пальпуються нерухомi  лiмфатичнi вузли понад 6см у  найбiльшому вимiрi.

 М - вiддаленi метастази

 М0, Mx - стандартнi значення

 М1 - є вiддаленi метастази.

 

 Групування за стадiями:

T1 T2 T3 T4 M1

N0 I II III IV IV

N1 III III III IV IV

N2 IV IV IV IV IV

N3 IV IV IV IV IV

M1 IV IV IV IV IV

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2.4 Клініка

Локалізується РНГ переважно на червоній облямівці в стороні від середньої лінії, дуже рідко у кутику рота. У виключно рідких випадках зустрічається рак верхньої губи.

За гістологічною будовою  РНГ переважно плоскоклітинний  зроговілий і в 10% зустрічається  плоскоклітинний незроговілий рак. Макроскопічно розрізняють екзофітні та ендофітні форми РНГ. До перших належать сосочкові розростання, щільної консистенції, іноді із виразку ванням, вкриті тонкими кірками. При ендофітних формах РНГ пухлина має вигляд виразки неправильної форми, з припіднятими, нерівними краями, нерівним зернистим дном і інфільтрацією основи губи. У випадку розвитку раку із тріщини, навколо останньої розвивається щільний інфільтрат, що свідчить про злоякісний процес.

Клінічні форми:

• папілярна (екзофітний, на широкій основі папіломоподібний вузол);
• бородавчата (множинні зливні екзофітні нарости з гіперкератичними нашаруваннями);
• виразкова (плоска виразка, покрита струпом);
• виразково-інфільтративна (виразка з вивернутими краями, глибоким дном та інфільтрацією губи, що перевищує розміри виразки;
• комісуральна (рак у ділянці кута рота).

Симптоми

Рак губи завжди виникає  на тлі іншого захворювання губи і  ніколи - із здорової тканини. Іноді  рак виникає з лейкоплакии  або тріщини, іноді - з папіломи або бородавчастої форми дискератозу.

Спочатку з'являється  невелике ущільнення, виступаюче над  поверхнею губи. У центрі новоутворення  виникає ерозія або виразка із зернистою поверхнею і валикообразным краєм. Освіта має нечіткі межі і  поступово збільшується в розмірах. Пухлина покрита плівкою, видалення якої є хворобливим. Під плівкою видно горбисті розростання.

Пухлина поступово росте, руйнуючи навколишні тканини і значно инфильтрируясь. До новоутворення приєднується вторинна інфекція. Інфільтрат поширюється на щоку, підборіддя, нижню щелепу. Регіонарні лімфовузли спочатку щільні, безболісні і рухливі. У міру зростання метастазів лімфовузли збільшуються в розмірах, проростають сусідні тканини і втрачають рухливість. У запущених стадіях метастази перетворюються на великих инфильтраты, що розпадаються.

Поступово порушується  живлення, приєднується розпад тканин, розвивається кахексія.

 

 

 

2.5 Діагностика

 

При діагностиці проводять:

 

• огляд і пальпацію губи, щоки і ясен, слизової оболонки альвеолярних відростків щелеп
• огляд і пальпація підщелепної області і шиї з обох боків
• рентгенологічне дослідження грудної клітки
• УЗД губи, шиї, органів черевної порожнини (по показаннях)
• рентгенографію нижньої щелепи, ортопантомографію (по показаннях)
• мазки-відбитки для цитологічного дослідження (при виразці) або біопсію зони ураження
• біопсію лімфатичних вузлів шиї при їх збільшенні

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2.6 Лікування та результати

 

Екзофітні форми раку губи переважно лікуються хірургічними методами (резекція губи, лазерна або кріодеструкція). У лікуванні ендофітних форм доцільніше застосовувати променеві методи.

 

1. Лікування первинного вогнища: - лейкоплакія, виражена дисплазія, карцинома in situ. Варіанти лікування: операція верміліонектомія (висічення червоної кайми), або кріодеструкція ураженої ділянки чи лазерна коагуляція; - Тis, Т1 (<1 см). Варіанти лікування: близькофокусна променева терапія (60-70 Гр), або прямокутна резекція губи з місцевою пластикою, або кріодеструкція пухлини чи лазерна коагуляція; - Т1-4: варіанти лікування - радикальний курс променевої терапії (для Т3-4 дистанційна гамма-терапія), або прямокутна чи трапецієподібна резекція губи з реконструкцією, або кріодеструкція (при Ті-2); - комісуральна форма раку: перевага надається променевій терапії.

 

2. Лікування регіонарних лімфовузлів: - якщо лімфовузли клінічно не визначаються, рекомендується динамічне спостереження або біопсія “сторожового” лімфовузла. У випадку низькодиференційованої первинної пухлини - променева терапія на 1-й рівень зони регіонарного лімфовідтоку; - при метастатично збільшених підщелепових і підборідних лімфовузлах рекомендується операція Ванаха (підщелепова фасціально-футлярна лімфаденектомія). У випадку метастатичного ураження лімфовузлів шиї виконується фасціально-футлярна лімфаденектомія або операція Крайла на боці ураження. Післяопераційна променева терапія планується за результатами патогістологічного дослідження видалених лімфовузлів

 

3. Цитостатична хіміотерапія призначається на ІІІ-ІV стадіях раку губи. Серед цитостатиків застосовуються комбінації таких препаратів: метотрексату, блеоміцину, цисплатину, 5-ФУ, гемцитабіну, таксанів. Хіміотерапія може призначатися в неод’ювантному режимі, у комбінації з променевою терапією та в післяопераційний період.

 

При обмежених рецидивах  раки губи показано хірургічне або кріогенне лікування. При поширених рецидивах можливе виконання розширених хірургічних втручань з одночасною пластикою.

Результати 

Показник виліковування  при карциномі губи на стадії Ті становить 90 %, на стадії Т2 - 80 %. П’ятирічне виживання при ІІІ стадії раку губи всього 40 %. Загалом, молоді пацієнти мають гірший прогноз, у них частіше метастатично уражається нижньощелепова кістка й відмічається поширення пухлини на слизову ротової порожнини.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Висновок

Розробка нових методів лабораторної діагностики, в тому числі імунологічних, створення нових контрастних речовин для КТ і МРТ і нових препаратів для ПЭТ, нових методик для ПЭТ, емісійної томографії, МРС - це новий етап розвитку методів діагностики і лікування онкозахворювань. Завдяки удосконаленню методів діагностики, спрямованому на виявлення пухлини і вивчення змін метаболічних процесів в організмі під впливом пухлини, скорочується час дослідження і спрощуються діагностичні процедури, які вдається проводити амбулаторно. Застосування сучасних методів діагностики не зменшує цінності гістологічних досліджень. Тільки аналіз усієї сукупності даних, отриманих з використанням різноманітних методів діагностики, сприяє правильній інтерпретації результатів досліджень і ефективному лікуванню.