Рак легких

 

При прогрессировании опухолевого  процесса возможно развитие различных  синдромов и осложнений:

 

- синдром верхней полой вены - нарушение оттока крови от  головы, шеи, верхней части грудной клетки, проявляется развитием коллатеральных вен и отечностью плечевого пояса и шеи;

 

- синдром сдавления средостения  (при прорастании опухоли в  трахею, пищевод, сердце, перикард), проявляется сиплостью голоса, нарушением  акта глотания, болями в области грудины;

 

- синдром Пенкоста (поражение верхушки  с прорастанием 1 ребра, сосудов  и нервов плечевого пояса), характеризуется  выраженной болью в области  плечевого пояса, атрофией мышц  верхней конечности, развитием синдрома  Горнера;

 

- перифокальное воспаление - фокус  пневмонии вокруг опухоли, проявляется  повышением температуры, кашлем  с выделением мокроты, катаральными  явлениями;

 

- плевральный выпот - экссудат  имеет, как правило, геморрагический  характер, не поддается пункционным методам лечения, быстро накапливаясь после удаления;

 

- ателектаз, развивается при  прорастании или сдавлении опухолью  бронха, в результате чего нарушается  пневматизация легочной ткани;

 

- синдром неврологических нарушений,  проявляется симптомами паралича  диафрагмального и возвратного нервов, нервных узлов, при метастазах в мозг - различными неврологическими нарушениями;

 

- карциноидный синдром, связан  с избыточным выделением серотонина, брадикинина, простагландинов, проявляется  приступами бронхиальной астмы, гипотонией, тахикардией, гиперемией кожи лица и шеи, тошнотой, рвотой, поносами.

 

Диагностика. Многообразие и неспецифичность  клинических проявлений рака затрудняют диагностику, особенно при осложнениях  или при оценке симптомов у  лиц, страдающих хроническим бронхитом, туберкулезом, у курильщиков, которые в течение длительного времени могут предъявлять жалобы на кашель с мокротой и одышку.

 

 

 

Диагностика рака легкого

 

В настоящее время у онкопульмонологов  благодаря использованию полного  арсенала комплексной диагностики выработан определенный алгоритм диагностической тактики у больных с опухолью легкого:

 

* Первичная диагностика рака  легких с установлением локализации  и клинико-анатомической формы  опухоли

 

* Уточняющая диагностика, направленная  на определение степени распространения опухоли, установление ее операбельности.

 

* Морфологическая верификация  опухоли с уточнением гистологической  структуры и степени дифференцировки  опухоли.

 

* Определение исходного статуса  больного, функциональных возможностей  жизненно важных органов и систем с целью планирования тактики лечения.

 

Объективное обследование (наружный осмотр, аускультация) имеет при  раке легкого второстепенное значение, особенно при его распознавании  на ранних этапах заболевания. В поздней  стадии рака легкого клиническая картина осложняется симптомами его распространения за пределы пораженного легкого с вовлечением в процесс лимфатических узлов средостения и(или) шеи, плевры, грудной стенки, возвратного и диафрагмального нервов, а также метастазами в других органах. Диагностика рака легких при этом несложна, но лечение уже малоэффективно.

 

Рентгенологический метод является ведущим в диагностике рака легкого. Он включает в себя: 1) стандартную  рентгенографию в прямой и боковой  проекциях, 2) томографию в прямой, косой и боковой проекциях, 3) компьютерную томографию грудной клетки (с контрастным усилением).

 

Не останавливаясь подробно на описании рентгенологической картины опухоли  легкого, отметим только, что основные проявления центрального рака легких обусловлены нарушением вентиляции участка легкого вследствие сужения пораженного бронха. Это проявляется уменьшением прозрачности сегмента или доли, расширением сосудистого рисунка. Нарастающее нарушение бронхиальной проходимости при раке легких приводит к развитию обтурационной пневмонии, что проявляется уменьшением объема и неоднородным уплотнением сегмента.

 

Полная закупорка бронха при  раке легких приводит к ателектазу – спадению легочной ткани, что на снимках проявляется в виде характерного затенения, размер которого зависит от калибра пораженного бронха. На томограммах определяется сужение или «ампутация» бронха, в ее стенке зачастую контурируется опухолевый узел (чаще при перибронхиальом росте). Центральный рак легких необходимо дифференцировать от неспецифической пневмонии, хронического деформирующего бронхита, туберкулеза, пневмосклероза, инородных тел и доброкачественных образований бронха и др.

 

Периферический рак легких выявляется в виде узла в паренхиме легкого  овоидной, полигональной или шаровидной формы, или инфильтрата с размытыми, нечеткими контурами. Вокруг узла обычно имеется неравномерная лучистость, что более характерно для быстрорастущих низкодифференцированных опухолей. Встречаются полостные формы периферического рака легких с неоднородными участками распада.

 

При расположении периферического  рака легких в плащевидном слое также  можно видеть «дорожку» к плевре или «пупкообразное» втяжение плевры. Она обусловлена явлениями лимфостаза в блокированных опухолью лимфатических  сосудах с воспалением и фиброзом в окружности. Такая «дорожка» выявляется у большинства больных, у которых опухоль располагается на расстоянии 1—2,5 см от плевры. По мере роста периферическая опухоль, достигая больших размеров, прорастает более крупные стволы бронхов, и тогда в рентгенологической картине можно обнаружить все те признаки, которые были описаны при центральном раке легких.

 

Они отражают уровень вовлечения в  опухолевый процесс бронхиального  дерева («централизация» опухоли), а  не указывают место его возникновения. Периферический рак легких необходимо дифференцировать от доброкачественных опухолей и пороков развития, ограниченного пневмофиброза, шаровидной пневмонии, туберкуломы, солитарных метастазов опухоли другой локализации, абсцесса, паразитарных кист, грибковых поражений легкого и др.

 

Рентгенологическое исследование больного раком легких должно быть направлено также на выявление увеличенных  лимфатических узлов корней легких и средостения. При раке легких поражение  бронхопульмональных лимфатических  узлов характеризуется расширением тени корня легкого, наружный контур корня полициклический или выпуклый. Очень часто, особенно на томограммах, в корне видны округлые тени. Лимфатические узлы этой регионарной группы нередко сливаются с тенью первичной опухоли. При поражении лимфатических узлов верхней трахеобронхиальной группы тень средостения в верхних отделах расширена, контур ее выпуклый или полициклический.

 

Важнейший симптом рака легких —  увеличение трахеобронхиальных лимфатических  узлов справа — выявляется на прямых томограммах потерей дифференцировки тени непарной вены. Поражение лимфатических узлов паратрахеальной группы характеризуется расширением верхних отделов средостения. Тень увеличенных лимфатических узлов может сливаться с тенью ателектаза верхней доли. Поражение бифуркационных лимфатических узлов при раке легких распознается по увеличению угла бифуркации трахеи и дугообразному оттеснению средней трети контрастированного пищевода влево и кпереди.

 

Следует отметить, что увеличение размеров лимфатических узлов еще не свидетельствует об их опухолевой природе — это наблюдается у 40 % больных раком легкого. В связи с этим рентгенологические данные о наличии увеличенных лимфатических узлов, несомненно, имеющие самостоятельное диагностическое значение, используются также для отбора больных раком легких с целью морфологической верификации при помощи бронхологического (трансбронхиальная пункция) или хирургических (медиастиноскопия, видеоторакоскопия) методов.

 

Рентгеновская компьютерная томография - более информативный метод диагностики рака легких по сравнению с традиционным рентгенологическим исследованием, несмотря на дороговизну, в последние годы в специализированных клиниках является обязательным методом исследования. Он наиболее эффективен при диагностике метастазов в отдаленных органах. Наиболее ценным методом при выявлении метастазов в головном мозге при раке легких является магнитно-резонансная томография (МРТ).

 

Иногда для определения отношения  первичного рака легких и лимфогенных  метастазов к магистральным сосудам корня и средостения, рентгенологическое исследование дополняется рентгеноконтрастными методами исследования рака легких – бронхографией, ангиопневмографией, бронхиальной артериографией, контрастным исследованием пищевода и др.

 

Бронхологическое исследование - одно из основных в диагностике рака легкого. Современные фибробронхоскопы позволяют под местной анестезией рассмотреть бронхиальное дерево, включая самые мельчайшие разветвления бронхов. Различают прямые и косвенные анатомические признаки бронхогенного рака легких. К прямым относят опухолевые разрастания различной формы, окраски и плотности; инфильтраты слизистой оболочки с измененной поверхностью; сужение или ампутация бронха с ригидностью стенок.

 

Косвенные признаки рака легких: уплощенные шпоры между бронхами, сдавление бронхов, уплотнение их стенок, нарушение подвижности и дислокация устьев, стертость хрящевого рисунка, рыхлая, отечная, кровоточащая слизистая оболочка и др. Бронхологическое исследование позволяет не только визуально исследовать все бронхи, увидеть непосредственно опухоль, определить границы распространения рака легкого при расположении в бронхе, косвенно судить об увеличении лимфатических узлов корня легкого и средостения, но и произвести биопсию для гистологического исследования, получить материал как для гистологического (кусковая биопсия), так и для цитологического (мазки-отпечатки, соскоб или смыв из бронхиального дерева, транстрахеобронхиальная пункция) исследования, то есть морфологического подтверждения диагноза и уточнения гистологической структуры опухоли.

 

Морфологическая верификация диагноза достигается в 95-100% случаев при  центральном раке легкого и в 50-70% - при периферическом. Направленная катетеризация бронхов под рентгенологическим контролем повышает частоту морфологической верификации диагноза при периферическом раке легких до 95%.

 

В последние годы в эндоскопии больных  раком легких внедряются высокотехнологичные  бронхологические методики: хромобронхоскопия, флюоресцентная бронхоскопия на основе аутофлюоресценции или с использованием дериватов гематопорфирина и криптонового лазера, ультразвуковая бронхоскопия, бронхорадиометрия. Эти методики позволяют выявить рентгенонегативный и самые начальные, доклинические формы центрального рака легких, то есть повышают результативность истинно ранней диагностики заболевания.

 

УЗИ органов брюшной полости  – рутинный метод, позволяющий выявить  метастазы рака легких в паренхиматозных  органах и лимфатических узлах  брюшной полости и забрюшинного пространства или исключить их наличие. Для больных раком легких УЗИ грудной клетки применяется редко, чаще всего при выпотном плеврите, перикардите, врастании опухоли в грудную клетку, а также при рецидивах опухоли после удаления легкого. Радионуклидные методы исследования - сканирование легких, сканирование костей скелета, позитронно-эмиссионная томография также применяются для выявления отдаленных метастазов.

 

Серологические маркеры все  чаще применяются преимущественно  для лабораторного контроля возможного прогрессирования опухоли после  радикального лечения. Онкомаркеры рака легких – это вещества, определяемые в крови в больших концентрациях при опухолевом процессе. Некоторые из них имеют специфичность при конкретных гистотипах опухоли, например, нейронспецифическая енолаза при мелкоклеточном раке легкого.

 

Хирургические (инвазивные) методы диагностики  рака легких направлены на уточнение  степени распространения опухоли, а также получения морфологической  верификации диагноза. Прескаленная биопсия – удаление нижних шейных лимфатических узлов – применяется при их увеличении у больных раком легкого или при рентгенологическом проявлении обширного метастазирования в лимфатических узлах средостения. Сейчас чаще применяется пункционная аспирационная биопсия этих узлов, по показаниям – под контролем УЗИ.

 

Медиастиноскопия и парастернальная  медиастинотомия – методы прямого  визуального и пальпаторного  исследования лимфатических узлов  передневерхнего средостения, а  также определения отношения  рака легкого и регионарных метастазов к окружающим органам и структурам. Оба метода позволяют выполнить биопсию лимфоузлов средостения и уточнить характер их поражения. Из инвазивных методов исследования наиболее распространенным в последнее время является диагностическая видеоторакоскопия. Показаниями к ней являются: экссудативный плеврит неясного происхождения, необходимость уточнения степени распространения рака легкого, опухоли средостения, внутригрудная лимфаденопатия, метастатическое поражение легкого и плевры, первичные опухоли плевры и др.

 

Самым последним этапом объективной уточняющей диагностики рака легких у больных с опухолью легкого является диагностическая торакотомия. Хирурги на нее решаются, когда исчерпаны диагностические возможности и совокупность комплексного обследования не позволяет исключить злокачественную опухоль. Во время диагностической операции необходимо стремиться обязательно получить морфологический материал, вплоть до выполнения «тотальной» биопсии опухоли. К счастью, в последние годы, в связи с совершенствованием инструментальных методов диагностики рака легких, к торакотомии как к чисто диагностической процедуре прибегают редко, и в подавляющем большинстве случаев она переходит в лечебную.

 

Для планирования лечения больного раком легкого важнейшее значение имеет морфологическое (гистологическое, цитологическое) подтверждение диагноза рака легких и уточнение его типа. Цитологическое исследование мокроты является одним из первых диагностических мероприятий у больных с легочной патологией и одновременно простым способом морфологической верификации диагноза. Это исследование позволяет выявить даже рентгенонегативный рак и применяется как скрининговый тест в группах риска. Целесообразно исследовать мокроту не менее 5-6 раз. Раковые клетки обнаруживают у 50-80% больных центральным раком легкого и у 30-60% - периферическим.