Психологическое поведение больных

Истероформная реакция характеризовалась эгоцентризмом, демонстративностью, стремлением привлечь к себе внимание окружающих, вы- звать сочувствие. Больные становились эмоционально лабильными, с живой мимикой, выразительными движениями, эмоционально насыщенной речью. Наблюдались вегетативные истероформные нарушения. При диагностике сахарного диабета и его осложнений, а также при назначении инсулинотерапии у больных отмечались соматоформные невротические реакции, имитирующие основные проявления и осложнения диабета, гипогликемию. Такие расстройства были характерны для личностей с конверсионными, тревожными и ипохондрическими чертами характера. Сама же диагностика соматоформных нарушений была крайне затруднена и требовала участия как интернистов, так и психиатров. Телесные сенсации, манифестирующие в пределах соматоформных реакций, отличались от симптомов основного заболевания локализацией, длительностью, изменчивостью, обстоятельствами возникновения и прекращения.

Пациенты с  эксплозивными невротическими реакциями в преморбитном состоянии отличались вспыльчивостью, которую они до болезни могли контролировать. В периоды стресса, связанные с основными кризисами в развитии сахарного диабета (диагностика заболевания, стационарное лечение, назначение инсулинотерапии, диагностика осложнений), пациенты становились раздражительными, гневливыми, были склонны обвинять окружающих, и в первую очередь своего лечащего врача и медперсонал, в своих “бедах”, что создавало значительные трудности курации больных и требовало обязательного участия психиатра.

К парадоксальным реакциям на диагностику сахарного диабета и его осложнений были отнесены реакции ”радости” и “условной приятности”. Пациенты с тревожно-мнительными и ипохондрическими чертами характера испытывали радость и облегчение при диагностике диабета, т. к. предполагали наличие у себя более тяжелого, смертельного заболевания (например, онкологического), а также наличие кожно-венерического заболевания, ВИЧ-инфицирования. Диагностике диабета у этих больных предшествовал длительный период похудания, полиуририи, зуда кожи и слизистых. Пациенты боялись обращаться к врачам, “подводили жизненные итоги” и к моменту диагностики болезни находились в невротическом состоянии, у всех обнаружены высокие цифры гликемии при первичном осмотре эндокринолога, у многих из них уже имелись микроваскулярные осложнения, диабетическая полинейропатия. Этот вид парадоксальных реакций также может рассматриваться как вариант анозогнозии (см. ниже), т. к. больные недооценивали тяжесть выявленного заболевания и его осложнений. Некоторые пациенты с выраженными конверсионными чертами характера при диагностике сахарного диабета типа 2 испытывали так называемое представление об условной приятности и желательности всех симптомов. Эти больные впоследствии использовали имеющееся заболевание для получения вторичной выгоды: избегали выполнения сложной работы, ухода за болеющими родственниками, добивались особых условий труда. Данный вид патологических реакций также можно рассматривать как вариант истерических невротических реакций.

К специфическим патологическим реакциям могут быть отнесены нарушения пищевого поведения в виде аноректических реакций и булимии. Их особенностью являлось то, что они не отвечали всем критериям МКБ‑10 для нервной анорексии и булимии и развивались как ответная реакция на диагностику сахарного диабета и необходимость соблюдать пищевой режим. Пациенты практически прекращали прием пищи, ограничиваясь, например, только овощами, водой или кефиром, пытаясь доказать, что они вовсе не больны, а “только ели несколько больше обычного до обследования” и могут обойтись без лечения. Такое поведение приводило к значительному утяжелению их соматического состояния. У некоторых пациентов рекомендации соблюдать определенный режим питания при сахарном диабете приводили к постоянной озабоченности едой и непреодолимой тяге к пище. Они периодически не могли удержаться от переедания, при этом испытывали постоянные угрызения совести в связи с нарушением режима, иногда предпринимали попытки противодействовать “вредному для здоровья” перееданию, устраивали жесткие разгрузочные дни. Одна пациентка впоследствии вызывала у себя рвоту.Отличие от классической булимии состояло в том, что в основе нарушения пищевого поведения не было болезненного страха ожирения. У части больных отмечалось переедание, связанное с психологическими расстройствами, которое являлось реакцией на стресс, вызванный диабетом. Во всех случаях аппетит у больных был сохранен или повышен. Отдельно среди патологических реакций следует выделить гипонозогнозические – приводящие к грубому игнорированию заболевания и его последствий, когда пациент продолжает “жить как раньше”, в лучшем случае нерегулярно принимая пероральные сахароснижающие препараты. Такие реакции характерны для больных сахарным диабетом типа 2 с подострым началом заболевания или когда диабет был выявлен случайно в ходе обследования. Гипонозогнозические реакции могли ассоциироваться с синдромом “прекрасного равнодушия” (диссоциация между проявлениями латентной соматизированной тревоги – тахикардией, дрожью, потливостью – и демонстративно-пренебрежительным отношением к лечению, прогнозу и исходу заболевания). На первый план выступало нарочитое отрицание беспокойства по поводу проявлений болезни. При этом симптомы диабета зачастую интерпретировались как временные и несущественные. Их возникновение связывалось не с каким-либо патологическим процессом, а со случайными, преходящими явлениями. Такие пациенты охотно прислушивались к разговорам о заболевании, нередко втайне от врачей просили родственников принести им специальную литературу, наводили справки о возможности изменить трудовую деятельность, снизить нагрузки, исключить влияние травмирующих факторов и т. д. Больные охотно соглашались выполнять лечебные процедуры, соблюдали рекомендации, касающиеся доз препаратов. Характерно, что все невротические реакции отмечались на фоне психической астении: общей слабости, быстрой утомляемости при незначительном физическом или умственном переутомлении, ранимости, повышенной возбудимости, нарушениях сна, вегетососудистой неустойчивости. Невротические реакции имели сложную психопатологическую структуру, состоящую, как правило, из нескольких синдромов. Преобладали тревожно- депрессивные реакции. Следует отметить, что гипер- и гипонозогнозию можно рассматривать в качестве полюсов, задающих континуум психического расстройства.

На рисунке представлена динамика личностных реакций на болезнь  при сахарном диабете. Так, адекватная краевая невротическая реакция при дополнительных психогенных вредностях, неблагоприятном течении соматической болезни, недостаточной социальной поддержке больного может трансформироваться в невротическую, и, наоборот, при благоприятных внешних и внутренних факторах невротическая реакция разными путями может привести к полной адаптации больного к болезни. Структура внутренней картины болезни у больных диабетом была различна и зависела от типа диабета: у больных сахарным диабетом типа 1 ведущее положение занимали мотивационный и интеллектуальный уровни, в то время как у больных сахарным диабетом типа 2 в структуре внутренней картины болезни на первый план выступали эмоциональный и сенситивный уровни.

Внутренняя  картина болезни  и качество жизни 

Личностные реакции  на болезнь и внутренняя картина  болезни при соматических заболеваниях имеют огромное значение, влияют на поведение соматических больных, а следовательно, на течение болезни. Они неразрывно связаны с такими понятиями, как качество жизни и приверженность лечению. Стратегия оценки качества жизни первоначально сформировалась в социологии вследствие понимания недостаточности только количественного анализа уровня жизни населения, исчисляемого экономическими показателями. Несмотря на противоречивые мнения социологов о ценности самой концепции и инструментов исследования качества жизни она нашла свое место в медицине и именно в этой области получила широкое распространение. По определению Всемирной организации здравоохранения, качество жизни – это восприятие людьми своего положения в зависимости от культурных особенностей, системы ценностей и в связи с целями, ожиданиями, стандартами и заботами, т. е. качество жизни – это субъективно воспринимаемое мироощущение. Такое определение подразумевает соответствие представлений человека об идеальной жизни, ее реальности и включает в свою оценку как объективные, так и субъективные составляющие. Изучение влияния на психическое здоровье такого интегративного социологического показателя, как качество жизни, позволило выявить воздействие на человека разнообразных факторов (экология, работа, семья, быт, досуг, личные ценности, социально-политические установки с учетом индивидуальных запросов, уровень притязаний личности и степень их удовлетворения и др.). Однако чем больше исследовалась эта проблема и возрастало число измеряющих качество жизни инструментов (шкалы, опросники), тем явственнее звучали спорные концептуальные вопросы способны ли количественные методы оценить качество, какие переменные должны включаться в эту оценку, является ли качество жизни мультивариантной проблемой, уместно ли оценивать глобальный уровень качества жизни или только ее отдельные профили и т. д. Неоспорим тот факт, что качество жизни – понятие очень индивидуальное. Представления о качестве жизни могут быть различными, и не только у разных людей, но и у одного и того же человека в определенные периоды его жизни. Исследование категории качества жизни стало особенно актуальным при ее вовлечении в оценку эффективности лечения. Оценка восприятия человеком собственного психического и физического самочувствия и жизненных условий является чрезвычайно необходимой при проведении терапии, т. к. цели врача при этом не могут быть приравнены к ожиданиям больного. Кроме того, при проведении лечения любым врачом, в т. ч. психиатром, наиболее уместна оценка человеческого восприятия своего психического и физического самочувствия и жизненных условий. При изучении качества жизни у больных сахарным диабетом с помощью специальных опросников нами выявлено значительное ухудшение качества жизни у 84,5% больных сахарным диабетом типа 1 и у 51,9% больных сахарным диабетом типа 2. Так, значительно меньше больных сахарным диабетом типа 1 (33%) сообщали о влиянии болезни хотя бы на одну из сфер досуга по сравнению с пациентами, страдающими сахарным диабетом типа 2 (51%); в 2 раза больше больных сахарным диабетом типа 1 (46%) считали, что болезнь влияет на их карьерный рост. Это нашло отражение и в демографической характеристике данной группы больных – половина из них были неработающими инвалидами. Большинство больных сообщали о том, что вынуждены планировать свою жизнь в зависимости от режима введения инсулина. Степень компенсации сахарного диабета типа 2 оказывала существенное влияние на качество жизни. Только 3% больных, у которых уровень глюкозы в крови натощак был ниже 7 ммоль/л, имели значительные проблемы в повседневной жизни по сравнению с теми (27%), кто имел более высокий уровень гликемии натощак. Убедительных данных о влиянии степени компенсации сахарного диабета типа 1 на качество жизни не получено, за исключением сферы физической активности.

Приверженность  лечению 

В настоящее время  при лечении пациентов, страдающих соматическими заболеваниями, особенно при развитии психических расстройств, является актуальной стратегия оценки комплаэнса. Под термином “комплаэнс” (англ. compliance – “согласие”) понимают “информированное согласие” больного на лечение, готовность подчиняться, следовать инструкциям, соответствовать предъявляемым требованиям, т. е. это некое внутреннее пространство больного, в пределах которого можно говорить о совпадении действий пациента с медицинскими рекомендациями. Данная тема, широко освещаемая в зарубежной литературе, имеет свои исторические корни в работах отечественных терапевтов и психиатров по вопросам взаимоотношений врача и больного. истематическое изучение того, как пациенты следуют советам врача, началось сравнительно недавно, а понятие комплаэнса было включено в международный медицинский библиографический справочник IndexMedicus в 1974 г. в категорию patient drop out – пациентов, выбывших из испытания лекарственных препаратов. С этого времени начался подъем интереса к разным аспектам данной проблемы, результатом чего было включение категории несогласия с лечением в DSM-IV1. Первое направление в изучении этой проблемы связано с исследованиями причин несогласия и факторов, повышающих или снижающих несогласие. Среди причин несогласия указывают дороговизну лечения, дискомфорт, вызванный применением лекарственных средств (прежде всего, в связи с побочными эффектами), особые суждения, связанные с личностными, религиозными или культурными ценностями, отрицание самой болезни. Среди факторов, повышающих согласие с лечением, выделяют те, которые в большей степени относятся к врачу: установление доверительных отношений с пациентом, продолжительность их беседы, заинтересованность врача в получении согласия и выздоровлении больного, энтузиазм врача и его возраст (чем старше доктор, тем чаще устанавливается согласие); и те, которые в большей степени относятся к больному: осознание им серьезности своего заболевания и возможности его контроля с помощью лечения, включение медикаментозной терапии в стиль жизни, поддержка со стороны членов семьи. К факторам, понижающим согласие с лечением, причисляют те, которые относятся к проявлениям заболевания (например, невыраженность симптоматики болезни, отсутствие критики к своему состоянию), лечебной помощи (длительность терапии, сложность лечебного режима, побочные эффекты), характеристике пациентов (молодой возраст, мужской пол, жители крупных городов, высокий уровень агрессивности). При оценке позитивных и негативных влияний на согласие с лечением подчеркивается, что актуальные детерминанты согласия часто калейдоскопичны и могут изменяться в зависимости от ситуации и времени. Второе направление в изучении этой проблемы связано с разработкой методологических подходов для преодоления несогласия с лечением, управления процессом согласия. В этой связи рассматривается пять концептуальных моделей. Первая модель – базовая, в ней применяется биомедицинский подход с фокусированием внимания пациента на аспектах режима приема лекарственных препаратов и возможных побочных эффектов. Вторая – бихевиористическая (поведенческая), в ней делается акцент на средовые вознаграждения при установлении согласия. Третья – образовательная, целью которой является улучшение взаимопонимания между врачом и больным при повышении уровня знаний последнего о своем заболевании. Четвертая модель ставит во главу угла полезность назначаемого лечения для здоровья пациента. Пятая модель концентрирует свои цели на угрозе ухудшения состояния при отсутствии согласия с лечением, анализируя при этом когнитивные и эмоциональные реакции пациента. Процесс управления согласием состоит из трех компонентов – понимания необходимости применения лекарственных препаратов, контроля за исполнением рекомендаций врача и независимости пациента, учитывая при этом, что полная автономность больного является редко достижимым, но идеальным результатом.Выявление причин несогласия с лечением и разработка методологических подходов для его преодоления относятся в первую очередь к первичному несогласию, т. е. к несогласию, возникающему еще до проведения терапии и связанному с отрицанием факта ее необходимости. Эта проблема чаще всего отмечается при лечении пациентов, у которых отсутствует критическое отношение к своей болезни. Третье направление в изучении проблемы согласия с лечением – преодоление вторичного несогласия, которое наблюдается уже после начала применения медикаментозной терапии. Его причина прежде всего кроется в возникновении новой симптоматики. При этом чем более сохранна личность пациента, тем большие требования предъявляет человек к проведению терапии, особенно в части минимизации нежелательных явлений, влияющих на его обыденную жизнь и затрудняющих выполнение социальных функций. Имеются сведения, что расходы на лечение пациентов с высоким уровнем комплаэнса в 2 раза меньше, чем у пациентов с его низким уровнем. Таким образом, оценка личностных реакций на болезнь, внутренней картины болезни и тесно связанных с этими понятиями качества жизни и приверженности лечению является залогом успешного лечения больного 
 
 
 
 
 
 
 

Заключение:

Учет психологии конкретного больного (общая и  нозологическая форма), сознания и чувства  болезни, их влияния на личность в  целом, обратного воздействия личности на психофизиологическое состояние-все  это необходимо врачу не для абстрактного констатирования, а для действенной  и эффективной организации лечебного  режима, управления поведением и образом  жизни больного в интересах его  скорейшего выздоровления и возвращения  к нормальной трудовой деятельности. Другой, не менее важной, задачей лечащего врача является воспитание у больных решимости после выписки из больницы подчинить себя здоровому образу жизни в интересах сохранения и укрепления здоровья, профилактики заболеваний. На этом пути существенно повышается социальная активность врача, его роль в формировании личности. Именно с этой точки зрения врачу необходима солидная подготовка в области психологии, этики и теории личности. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Литература  которая использовалась:

• http://www.bankareferatov.com/ru/referat/?id=81498&view_ref=5
• http://bibliofond.ru/view.aspx?id=21760
• http://5ballov.qip.ru/referats/preview/89185/?referat-psihologiya-bolnogo
• http://www.oncology.ru/psychological-help/psychological_reactions/
• http://www.psy-diagnoz.com/map/clin-psychology/118-psychology-of-patient-rights.html
• http://www.skachatreferat.ru/referaty/Психология-Больного/14305.html