Пропедевтика внутренних болезней

Федеральное агентство по образованию

Новгородский  государственный  университет им. Ярослава Мудрого

Институт  медицинского образования 
 
 

Контрольная работа

  № 2

                   Пропедевтика внутренних болезней 
 
 
 

                                                                                   Работу выполнил студент:

      Басараб Елена Алексеевна

      группа    9331 
 
 

                                                                        Работу проверил преподаватель:

                                                                      Жмайлова Светлана Викторовна

Великий Новгород

2012 год

 
 

Билет №8. 
 
 

1. Пальпация поверхностная и глубокая, правила. Определение нижней границы желудка  различными методами (метод тихой  перкуссии, определение «шума плеска», метод стетакустической пальпации).
2. Синдром портальной гипертензии.
3. Неотложная помощь при анафилактическом шоке.
4. Нефротический синдром.

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

   1. Пальпация (ощупывание) — основной клинический метод исследования, дающий представление о свойствах исследуемых органов и тканей, их чувствительности и топографических соотношениях между ними.

   В зависимости от цели исследования пальпацию  ведут различно. При определении  температуры частей тела руку кладут плашмя на соответствующий участок тела, пульс прощупывают тремя полусогнутыми пальцами в том месте, где артерия лежит поверхностно, на костной подкладке (например, a. radialis).

   Поверхностная пальпация производится одной или  обеими руками с вытянутыми пальцами, положенными плашмя, ладонной поверхностью к пальпируемой части тела. Широкими и мелкими скользящими движениями, без надавливания, последовательно обследуют всю намеченную область. Особенно большое значение поверхностная пальпация имеет при исследовании живота. С помощью этой пальпации выявляют болезненность, напряжение брюшной стенки, увеличение некоторых органов брюшной полости (печень, селезенка), наличие опухоли баллотирования (см.) и др.

   Глубокая  пальпация служит для детального исследования и более точного  выявления локализации патологических изменений. Она производится одним, тремя, четырьмя пальцами с более или менее значительным давлением. Виды глубокой пальпации: методическая глубокая скользящая, бимануальная и толчкообразная. С помощью методической глубокой скользящей пальпации (В. П. Образцов, Н. Б. Стражеско и В. X. Василенко) удается прощупать отдельные органы брюшной полости. Методической она называется потому, что пальпацию органов брюшной полости проводят в определенной последовательности. Глубокой и скользящей — потому, что при этом виде пальпации необходимо проникнуть глубоко в брюшную полость и пальпировать орган, придавленный пальцами к ее задней стенке, скользящими движениями руки, направленными перпендикулярно оси органа.

   Бимануальная  пальпация — особый способ прощупывания обеими руками, при котором левой рукой исследуемый орган удерживается в определенном положении или подается навстречу правой пальпирующей руке. Применяют при пальпации почек.

   Толчкообразную  пальпацию применяют для прощупывания печени или селезенки при скоплении жидкости в брюшной полости. Проводят ее следующим образом: три или четыре вытянутых и прижатых друг к другу пальца правой руки устанавливают перпендикулярно брюшной стенке определенного участка. Далее, не отнимая пальцев от поверхности живота, производят ими ряд коротких и сильных толчков, в результате чего концы пальцев могут коснуться исследуемого органа.

   Общие правила пальпации. Больному следует  придать такое положение, чтобы  достичь наибольшего расслабления его мускулатуры. Пальпируют, исходя из задач обследования, в различных положениях больного (стоя, сидя, лежа). Следует отметить еще коленно-локтевое положение больного,  наиболее удобное при ощупывании опухолей брюшной полости и пальпации в ванне для лучшего расслабления мышц брюшной стенки. Пальпация органов брюшной полости должна производиться в положении стоя и лежа.

   Положение исследующего должно быть удобным, не вызывающим напряжения и утомления. Движения его должны быть возможно более легкими, мягкими, не вызывающими болевых ощущений. Руки должны быть теплыми, ногти на них коротко острижены. При пальпации органов брюшной полости следует использовать дыхательные движения больного и управлять ими. Для проникновения в глубину брюшной полости следует пользоваться фазой выдоха, когда мышцы брюшной стенки расслабляются. Проникновение должно быть постепенное, медленное и осторожное. Людей с повышенной нервной возбудимостью следует отвлекать разговорами, чтобы уменьшилось наблюдаемое у них усиленное сокращение мышц живота. Начинать пальпацию следует со здоровых участков, а также всегда сравнивать больную сторону со здоровой (сравнительная пальпация).

   Для того чтобы пальпация желудка  дала надлежащие результаты, должен быть соблюден ряд условий. Лучше всего  пальпировать, когда больной удобно лежит на кушетке или кровати с вытянутыми ногами и протянутыми вдоль туловища руками. Во время пальпации больной должен .глубоко дышать и не разговаривать. Живот должен быть совершенно обнажен. Исследующий сидит справа от больного, лицом к нему, на табурете. Пальпацию в лежачем положении необходимо дополнять пальпацией в стоячем положении. Благодаря тому, что диафрагма в стоячем положении опускается, органы, лежащие непосредственно под ней, в том числе и желудок, располагаются ниже. Это обстоятельство делает доступными для пальпации те отделы желудка (малая кривизна, привратник), которые скрыты под левой долей печени при лежачем положении.

   Физический  феномен, заключающийся в разном характере желудочного и кишечного  тимпанита, позволяет установить нижнюю границу желудка при помощи тихой перкуссии. Определение некоторых симптомов позволяет уточнить ранее неясный диагноз. Так, нанося несильные отрывистые удары согнутыми пальцами по эпигастральной области, можно вызвать появление болевых ощущений, что свидетельствует о вовлечении в патологический процесс брюшины (симптом Менделя).

   Установить  нижнюю границу желудка возможно, добиваясь систематических несильных  толчкообразных ударов четырьмя согнутыми  пальцами правой руки. При этой манипуляции  правая рука не отрывается от брюшной стенки. Одновременно левая рука фиксирует мышцы брюшного пресса у конца грудины. Действия обеих рук приводят к развитию хорошо слышимого плеска. За пределами нижней границы желудка шум плеска не слышен. По шуму плеска можно сделать заключение о смещении границ желудка.

   Кроме того, шум плеска позволяет судить об эвакуаторной функции желудка. Известно, что шум плеска у здоровых людей  вызывается только после еды. Если удается  вызвать шум плеска спустя более 7 ч после последнего приема пищи, то данное обстоятельство определенно указывает на снижение эвакуаторной способности желудка, что чаще всего наблюдается при стенозе привратника. Шум плеска, выявляемый справа от средней линии живота, характерен для расширения препилорического отдела (симптом Василенко).

   Дополнительным  способом определения нижней границы  желудка является аускультация. Для  достижения этой цели стетоскоп помещают под левой реберной дугой. Одновременно пальцем производят трущие движения в зоне проекции желудка; в стетоскопе воспроизводится шуршание, которое исчезает в момент выхода пальца за пределы зоны проекции желудка. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

   2. Синдром портальной гипертензии — симптомо-комплекс, характеризующийся повышением давления в бассейне воротной вены, расширением естественных портокавальных анастомозов, асцитом, спленомегалией. Различают внепеченочную форму портальной гипертензии, когда препятствие к кровотоку локализовано во впеченочных отделах воротной вены (подпеченочная) или во внеорганных отделах печеночных вен (надпеченочная), внутрипеченочную (препятствие кровотоку локализовано в самой печени) и смешанную формы портальной гипертензии. Выделяют также острый и хронический синдромы портальной гипертензии. 

        Затруднение кровотока в воротной  вене приводит к расширению  ее анастомозов, при этом при подпеченочной форме портальной гипертензии в основном налаживаются портопортальные пути коллатерального кровообращения (в обход места препятствия), а при внутри- и надпеченочной форме — портокавальные (из воротной вены в нижнюю и верхнюю полые): возникает варикозное расширение вен пищевода и желудка, геморроидального сплетения, расширяются поверхностные вены, расходящиеся в разные стороны от пупка (симптом головы Медузы). Вследствие застоя крови, повышения давления в воротной вене, а также гипоальбуминемии образуется асцит, увеличивается селезенка. 

        Симптомы, течение. На ранней стадии протекает бессимптомно, в более поздних случаях характерно появление асцита, расширение геморроидальных и подкожных околопупочных вен (в виде «головы Медузы»), возникновение повторных геморроидальных или профузных пищеводно-желудочных кровотечений; последние нередко являются причиной гибели больных. 

        Диагноз (косвенно) подтверждается контрастной рентгенографией пищевода (обнаруживается варикозное расширение его вен). Более точным является измерение давления в пищеводных венах (через эзофагоскоп), однако чаще проводится спленоманометрия; при портальной гипертензии давление в селезенке (тождественное таковому в воротной вене) возрастает с 70—150 до 300— 600 мм вод. ст. и более.  Реже с этой же целью проводят трансумбиликальную портомано-метрию. Специальные рентгенологические методы — спленопортография и трансумбиликальная портогепатография — в необходимых случаях позволяют уточнить уровень и (предположительно) причину нарушения портального кровотока. 

        Течение и прогноз определяются  характером заболевания, вызвавшего  портальную гипертензию, и присоединением осложнений, наиболее грозным из которых является пищеводно-жепудочное кровотечение.   Быстрое удаление большого количества асцитической жидкости и назначение больших доз диуретинов больным хроническими заболеваниями печени с синдромом портальной гипертензии может спровоцировать возникновение печеночной комы. При отсутствии хирургического лечения больные, у которых наблюдалось пищеводно-желудочное кровотечение, живут не более 1—1,5 лет. 

        Лечение хирургическое (чаще всего наложение порто-кавального или спленоренального анастомоза). Больным с портальной гипертензией противопоказаны физические нагрузки. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

   3. •Прекратить поступление аллергена: отменить препараты, удалить жало насекомого. Для замедления всасывания аллергена место инъекции или укуса обкалывают адреналином (0,1% раствор — 0,2—0,3 мм), накладывают жгут проксимальнее места инъекции или укуса.

     •При необходимости обеспечить проходимость дыхательных путей — интубация трахеи или трахеостомия.

     •Введение адреналина: при гипотонии — 0,1% раствор 1 мл внутривенно. Иногда для поддержания артериального давления — внутривенная инфузия со скоростью 1—4 мкг/мин. При отеке слизистой оболочки дыхательных путей в отсутствие артериальной гипертензии вводят 0,3—0,5 мл раствора подкожно каждые 10—20 мин.

     •Инфузионная терапия: для восстановления объема циркулирующей крови — быстрое введение растворов (раствор хлорида натрия, глюкоза) до 1 л за 10—15 мин.

     •При тяжелой и стойкой артериальной гипотонии — введение вазопрессорных средств. Раствор дофамина 5—25 мкг/(кг мин) или норадреналин 0,5—30 мкг/мин.