Повреждения органов грудной клетки

обратном  направлении  при перемене  положения   тела,

приподнимая    илиопуская    головной    конец    стола

рентгеновского  аппарата. Иногда этот методический прием

помогает  обнаружить повреждения диафрагмы.

 

РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА РАНЕНИЙ

Ранения  груди  делят  на  огнестрельные и нанесенные

холодным  оружием. Первые более  характерны  для  боевых

травм, вторые значительно  чаще  встречаются  в  мирное

время.

Рентгенодиагностика огнестрельных  ранений  груди  и

органов  грудной  полости  основывается  на   выявлении

главным образом  тех же симптомов, что  и  при  закрытой

травме  (переломы  костей  грудной  клетки,  пневмо-  и

гемоторакс, кровоизлияние в легочную ткань,  подкожная,

межмышечная и медиастинальная эмфизема, кровоизлияние  в

клетчатку средостения, гемопери-кард и др.), а также на

выявлении и  определении локализации инородных  тел .

В процессе  рентгенологического  обследования  раненого

тщательно изучают  состояние  мягких  тканей  и  костей

грудной клетки. Могут  быть  обнаружены  межмышечные и

подкожные  скопления    газа  и  инфильтрация   тканей,

инородные тела, экстраплевральные гематомы, повреждения

ребер, грудины, •опаток, ключиц и грудных позвонков.

Скопления газа в  мягких  тканях  груди  чаще  всего

являются   следствием   распространения   воздуха    из

поврежденного легкого (при  проникающих  ранениях)  или

поступления его  непосредственно  через  раневой  канал

(при зияющей  ране). Однако газ может появиться  в тканях

и вследствие развития анаэробной инфекции.  В  типичных

случаях клиническая картина этого заболевания позволяет

без труда  осуществлять дифференциальную диагностику.  В

начальных же стадиях анаэробной инфекции, а  также  при

атипично       протекающем       процессе        данные

рентгенологического  исследования  приобретают  большое

практическое   значение.   При   этом   решающая   роль

принадлежит динамическому   клинико-рентгенологическому

наблюдению: постепенное увеличение количества газа  в

мягких    тканях    (при    отсутствии     напряженного

пневмоторакса), распространение его  вдоль  фасциальных

перегородок и появление отека позволяют  сделать вывод о

развитии анаэробной инфекции.

Методика  рентгенологического обследования  пострадавших

при огнестрельных  ранениях  аналогична  рекомендованной

для  закрытых  травм  грудной  клетки.   Следует   лишь

подчеркнуть, что в процессе  просвечивания  могут  быть

выявлены    только    грубые    повреждения    скелета,

сопровождающиеся значительным смещением отломков.  Для

выявления переломов  необходимо использовать обзорную  и

прицельную  рентгенографию в нескольких  проекциях.  При

наличии  гемоторакса   производятся   жесткие   снимки,

переломы  ребер  лучше  дифференцируются  на   снимках,

выполненных во время глубокого вдоха.

Чаше всего как и при закрытых травмах,  повреждаются

ребра.  Однако  в  отличие  от   закрытых   повреждений

огнестрельные переломы ребер обычно  бывают  одиночными

и, как правило, оскольчатыми.

При рентгенологическом  исследовании  необходимо  не

только  обнаружить  перелом,  но  и  установить  точную

локализацию    костных     осколков,     способствующих

возникновению нагноительных процессов в мягких  тканях,

образованию абсцессов легкогo,  бронхиальных  свищей  и

других   осложнений.   Особенно   важно    своевременно

диагностировать переломы нижнего края  ребер,  так  как

они  нередко  сочетаются  с  повреждением   межреберных

сосудов.

 

ПРОНИКАЮЩИЕ РАНЕНИЯ

При проникающих  ранениях груди  обычно  повреждается

плевра  и  легкое  и  образуется   пневмогемоторакс.

Однако   газ   и   кровь   в   плевральной   полости

обнаруживаются  рентгенологически далеко не  во  всех

случаях. Частота выявления пневмо  и гемоторакса у

раненых  с  проникающими  ранениями  груди   зависит

главным образом  от характера повреждения  легкого  и

сроков, прошедших  после травмы. Например,  небольшой

закрытый  пневмоторакс может  рассосаться  в  течение

нескольких  часов после ранения; даже после  ушивания

зияющей раны грудной стенки нередко через 1—2 дня не

удается обнаружить газ в плевральной полости. Вместе

с тем при  ранении крупного  бронха  или  образовании

бронхоплеврального  свища  напряженный  пневмоторакс

может быть обнаружен даже через 3 нед после травмы.

Важное    значение    для    выявления     малого

пневмоторакса   имеет   рентгенография   в    момент

форсированного  выдоха, а также исследование раненого

в латеропозиции на здоровом боку.

При проникающих  ранениях груди чаще всего отмечается

пневмогемоторакс,   диагностика   которого,   как    и

гемоторакса, обычно не вызывает затруднений.

Вследствие  быстрого  выпадения  фибрина  из  крови,

особенно  при слепых ранениях груди, уже  в  первые  дни

после травмы нередко  происходит  слипание  плевральных

листков с  образованием осумкованного гемоторакса.  Чаще

всего      встречаются      пристеночные       реберные

(паракостальные)  осумкования,  располагающиеся   вдоль

задней и  боковой стенок грудной клетки. Они  могут  быть

одиночными  и  множественными.  Следует  отметить,  что

рентгенологическая      симптоматика      осумкованного

гемоторакса  ничем  не  отличается   от   таковой   при

осумкованном  скоплении в полости плевры жидкости любого

происхождения  (кровь,  экссудат,  транссудат,  гной  и

др.). Точная топическая  диагностика  возможна  лишь  в

процессе      полипозиционного      рентгенологического

исследования.

 

 

ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА

При слепых  огнестрельных  ранениях  груди  диагностика

инородных  тел   является   одной   из   важных   задач

рентгенологического     исследования.     Своевременное

выявление инородных  тел, определение их  локализации  и

величины  позволяют получить ценные сведения о характере

повреждений органов грудной полости и  решить  вопрос  о

необходимости и срочности оперативных  вмешательств.  В

последние годы в связи с развитием торакальной  хирургии

и  расширением  показаний  к  удалению  инородных   тел

органов  грудной  полости  значение  точной  топической

диагностики возросло еще больше. Если  тень  инородного

тела проецируется в средние  отделы  легочных  полей  и

находится на  некотором  удалении  от  грудной  стенки,

средостения   и   диафрагмы,   то   достаточно   точная

локализация обычно может быть осуществлена при  анализе

двух снимков, выполненных в прямой и боковой  проекциях.

Во всех остальных  случаях прибегают к  многоплоскостной

рентгеноскопии   (метод   вращения)   в   сочетании   с

прицельной    рентгенографией.     Иногда     возникает

необходимость  в  использовании  некоторых  специальных

методик исследования (рентгенография со сдвигом трубки,

.

Обнаружение даже очень мелких  металлических инородных

тел в грудной  полости обычно не вызывает затруднений.

В   грудной   стенке   определение   инородных   тел

основывается    главным    образом    на    результатах

просвечивания и  прицельной  рентгенографии.  Если  при

вращении  раненого  при   рентгеноскопии   не   удается

отделить  инородное тело от изображения грудной  стенки,

можно с  уверенностью  утверждать,  что  оно  находится

экстраторакально, в мягких тканях или костях груди.

Проще всего  обнаружить инородные тела,  расположенные

в подкожной  жировой  клетчатке  и  поверхностном  слое

мышц. Обычно они смещаются при  надавливании  на  кожу.

Иногда их удается  прощупать  при  пальпации  во  время

просвечивания. Для инородных тел, находящихся  в  толще

большой грудной  мышцы,  а  также  в  мышцах  плечевого

пояса,  характерны  значительные  смещения  кверху  при

подъеме и отведении верхней конечности. Инородные тела,

расположенные   в   межреберных   мышцах,   во    время

рентгеноскопии  можно вывести в открытый  кнаружи  угол,

образованный  перекрестом нижнего края   вышележащего

ребра  с  верхним  краем   нижележащего   .   Если   же

изображение инородного тела в краеобразующем  положении

проецируется  кнаружи  от  указанного  угла,   то   оно

локализуется  в поверхностных мышцах груди .

Значительные   трудности   нередко   возникают   при

топической  диагностике инородных тел,  расположенных  в

мягких   тканях    паравертебральной    области.    Это

объясняется тем, что анатомические  особенности  данной

зоны   не   позволяют   вывести   инородное   тело    в

краеобразующее  положение.  Иногда  в   таких   случаях

большую помощь может оказать  пальпация  под  контролем

просвечивания. Даже незначительное смещение  инородного

тела при  надавливании на мягкие ткани груди  убедительно

свидетельствует  об  экстраторакальной  локализации.  В

сомнительных  случаях производят два снимка на одну и ту

же  пленку  со  сдвигом   трубки   при   горизонтальном

положении раненого  на  спине.  После ориентировочного

определения  места  расположения  инородного  тела  под

раненого  подкладывают  кассету  таким  образом,  чтобы

центр ее совпал с проекцией  инородного  тела  на  кожу

груди. Затем,  смещая  рентгеновскую  трубку  на  6  см

сначала  каудально,  а  затем  краниально   от   центра

кассеты, .елают  последовательно два снимка  на  одну

пленку. При  этом на рентгенограмме  получается  двойное

изображение инородного тела и  ребер.  Если  расстояние

между тенями инородного  тела  меньше,  чем  расстояние

между тенями ближайшего к нему ребра, то инородное  тело

расположено экстраторакально, в мягких  тканях  спины.

При одинаковом расстоянии инородное  тело  находится  в

межреберных мышцах.  В том случае,  когда расстояние

между тенями инородного  тела  больше,  чем  расстояние

между   тенями   ближайшего   ребра,   инородное   тело

расположено в грудной полости.

Локализация инородных тел в  костях  грудной  клетки

основывается  на данных многоплоскостной рентгеноскопии.

При внутрикостной  локализации вывести инородное  тело за

пределы той  или иной кости никогда  не  удается.  Кроме

того, наблюдаются  характерные смещения инородного  тела

вместе  с  костью  при  дыхании,  движениях  и  т.   п.

Например, отчетливо  определяются перемещения инородного