Побочные эфекты нейролептиков и транквилизаторов

МИНИСТЕРСТВО  ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО  РАЗВИТИЯ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО  ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

КУРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ 

КАФЕДРА КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

РЕФЕРАТ

по дисциплине

"Клиническая фармакология" 

ТЕМА: «Побочное  действие нейролептиков и транквилизаторов» 
 
 
 
 
 
 
 

Выполнил: ст-т 7-ой группы 5 курса фармацевтического ф-та очной формы обучения Солдатенков Н. Н. 

Проверила: ассистент Левашова О.В. 
 
 
 
 
 
 
 
 

КУРСК – 2009

Содержание.

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Введение.

    Проблема  побочных эффектов лекарственных средств  была актуальной на протяжении всей истории  развития психофармакологии. В последние годы методология системного подхода, уже проникшая в психиатрию под видом известной всем осевой диагностики (МКБ-10, DSM-IV), так называемой биопсихосоциальной модели заболевания и концепции барьера психической адаптации, довольно быстро находит свое обоснование и в области психофармакотерапии, которая, по мнению многих исследователей, строится на приоритете безопасности использования психотропных препаратов. Учет риска развития побочных явлений и осложнений выступает в качестве одного из основных критериев назначения эффективного психофармакологического лечения. Нынешнее положение указывает на необходимость при использовании психотропных средств различения и обязательного сопоставления их клинической эффективности (так называемая польза лечения) и нежелательного, побочного действия или переносимости (так называемый риск лечения).

    Такой подход, связанный со смещением акцента  от клинической эффективности лечения  на его безопасность и являющийся по существу генеральной линией развития современной психофармакологии, прежде всего соответствует принципам и задачам терапии пограничных психических расстройств. С учетом его большую актуальность приобрели такие “неклинические” понятия, как “качество жизни”  психически больных в период лекарственного воздействия, индекс так называемой поведенческой токсичности, показывающий степень нарушения психомоторного и когнитивного функционирования под влиянием психотропных препаратов, а также ряд других понятий. Все сказанное необходимо учитывать при внедрении в практику формулярной системы использования лекарственных средств, в том числе и психотропных. 
 
 
 
 
 
 
 
 

1. Побочное действие  нейролептиков.

1.1. Неврологические  побочные эффекты.

    Неврологические побочные эффекты возникают при  применении высокоактивных нейролептиков (пиперазиновых фенотиазинов и бутирофенонов). Клозапин, кветиапин, оланзапин, тиоридазин и низкие дозы рисперидона вызывают их существенно реже.

    Неврологические расстройства, развивающиеся под  действием нейролептиков, разделяются на шесть синдромов. Четыре из них (острая дистония, акатизия, паркинсонизм и редко встречающийся злокачественный нейролептический синдром) обычно развиваются в начале лечения, а два других (поздние нейролептические гиперкинезы, или поздняя дискинезия, и редко встречающийся периоральный тремор) - лишь на поздних его этапах. 
Краткая характеристика этих синдромов и подходы к их лечению представлены в таблице 1.

Таблица 1

 

    Острая  дистония обычно развивается в первые дни лечения, чаще при приеме высокоактивных нейролептиков, и проявляется непроизвольными  сокращениями лицевых мышц, спастической кривошеей и окулогирными кризами. Внешне эти проявления могут напоминать истерические реакции вплоть до псевдоприпадков, однако, в отличие от последних, быстро проходят после парентерального введения антипаркинсонических М-холиноблокаторов. Прием последних внутрь может использоваться для профилактики острой дистонии, особенно у молодых мужчин, принимающих высокоактивные нейролептики. Хотя острая дистония легко поддается лечению, она субъективно крайне мучительна для больного. При этом расстройстве было описано несколько случаев внезапной смерти, возможно, связанных с асфиксией при переходе дистонии на глоточные, гортанные и другие мышцы.

    Акатизия  — это гнетущее чувство дискомфорта, часто локализуемое в ногах и  сопровождающееся непреодолимой потребностью совершать различные нецеленаправленные движения. Больные встают, беспрерывно  ходят по комнате и абсолютно не способны усидеть на месте. Нередко акатизия ошибочно расценивается как психотическое возбуждение; дифференциальный диагноз в таких случаях чрезвычайно важен: при психотическом возбуждении дозу нейролептика надо повышать, а при акатизии, напротив, снижать либо заменять препарат (акатизия обычно плохо поддается лечению антипаркинсоническими средствами). Иногда помогают транквилизаторы или умеренные дозы пропранолола. Это распространенное состояние часто не распознается и вынуждает больного отказаться от лечения.

    Нейролептический  паркинсонизм часто неотличим от болезни Паркинсона. Его распространенность различна в разных возрастных группах. Синдром обычно развивается постепенно, на протяжении нескольких дней или  недель и проявляется, в частности, заторможенностью произвольных движений (гипокинезией), резким обеднением мимики, снижением объема движений (особенно в руках), повышением мышечного тонуса и тремором в покое, чаще в кистях. Может наблюдаться типичный тремор типа «катания пилюль», хотя при нейролептическом паркинсонизме он встречается реже, чем при болезни Паркинсона. Паркинсонизм с присущими ему бедностью мимики и двигательной заторможенностью может быть ошибочно принят за депрессию. Лечится это состояние либо антипаркинсоническими М-холиноблокаторами, либо амантадином; стимуляторы дофаминовых рецепторов и леводофа не используются, поскольку могут привести к усилению возбуждения и углублению психоза. Иногда психозы развиваются при болезни Паркинсона; они могут быть как проявлением самого заболевания, так и реакцией на лечение дофаминергическими препаратами. В таких случаях рекомендуют клозапин и, возможно, кветиапин, так как при их приеме меньше вероятность усугубления неврологических симптомов.

    Злокачественный нейролептический синдром — редкое состояние, напоминающее крайне тяжелый вариант паркинсонизма. Оно проявляется изменчивыми по интенсивности грубым тремором и кататоническими симптомами, вегетативной нестабильностью (колебаниями пульса и АД, гипертермией), нарушением сознания, подъемом уровня КФК в крови и иногда миоглобинемией. В самых тяжелых случаях этот синдром может сохраняться более недели после отмены нейролептика. Поскольку смертность при злокачественном нейролептическом синдроме велика (более 10%), он требует экстренного медицинского вмешательства. Синдром может развиться при приеме разных нейролептиков, но чаще всего - при использовании больших доз высокоактивных препаратов, особенно при парентеральном введении. Лечение состоит прежде всего в немедленной отмене нейролептика и симптоматических мероприятиях. Специфическое лечение обычно неэффективно; иногда помогают дантролен и стимулятор дофаминовых рецепторов бромокриптин. Дантролен эффективен при злокачественной гипертермии, иногда развивающейся под действием некоторых средств для общей анестезии. Однако, несмотря на внешнее сходство с этим состоянием, злокачественный нейролептический синдром, по-видимому, не связан с нарушением транспорта кальция в скелетных мышцах.

    Периоральный  тремор — редкое двигательное расстройство, иногда развивающееся на фоне длительного лечения нейролептиками. Его называют также синдромом кролика в связи с тем, что тремор напоминает движения губ кролика. Иногда он рассматривается как один из поздних нейролептических гиперкинезов, однако под последними чаще понимают двигательные расстройства другого типа - хореоатетоз и дистонию. По своим характеристикам периоральный тремор более сходен с паркинсонизмом, представляя собой тремор с частотой 5—7 Гц, проходящий после отмены нейролептика или назначения М-холиноблокаторов.

    Поздние нейролептические гиперкинезы (поздняя  дискинезия) — неврологический синдром (или синдромы), развивающийся при  длительном приеме нейролептиков. Чаще он наблюдается у пожилых; его  риск при аффективных расстройствах, видимо, выше, чем при шизофрении. Средняя распространенность этого состояния среди молодых больных с хроническими психическими расстройствами составляет 15-25%, заболеваемость — 3-5% в год; частота спонтанных ремиссий, даже при продолжающемся приеме нейролептиков, лишь немного ниже. Клозапин вызывает это состояние гораздо реже; данных о новых атипичных нейролептиках пока недостаточно. Поздние нейролептические гиперкинезы - это стереотипные, повторяющиеся, безболезненные, непроизвольные, быстрые хореиформные (напоминающие тики) движения туловища, конечностей и мимической мускулатуры, особенно рта (гримасы), языка и век (моргание и зажмуривание). Отмечаются также более медленные, червеобразные движения (атетоз) и торсионно - деформирующие гиперкинезы с замиранием в вычурных позах; последние чаше встречаются у молодых мужчин и могут приводить к выраженной инвалидизации. Кроме того, выделяется группа, по-видимому, взаимосвязанных расстройств, проявляющихся преимущественно дистонией и акатизией. Все вышеописанные расстройства имеют волнообразное течение; они усиливаются при волнении и исчезают во сне (что характерно и для многих других экстрапирамидных расстройств).

    Иногда  состояние больных можно облегчить, назначив высокоактивный нейролептик  или средство, истощающее запасы дофамина (резерпин, тетрабеназин). Однако такое лечение проводится лишь в самых тяжелых случаях, особенно сопровождающихся резистентной психотической симптоматикой. В некоторых случаях, особенно при наличии в клинической картине дистопий, помогает замена типичного нейролептика на клозапин. После отмены нейролептиков гиперкинезы иногда продолжаются неопределенно долго; чаще, однако, они постепенно (в течение нескольких месяцев) ослабевают и могут проходить полностью, особенно у молодых. Антипаркинсонические срества при поздних нейролептических гиперкинезах обычно малоэффективны и даже могут вызывать их усиление, что справедливо и в отношении других форм хореоатетоза, например болезни Гентингтона. В целом лечение поздних нейролептических гиперкинезов пока недостаточно разработано.

    Предотвращение  неврологических побочных эффектов нейролептиков — важная задача, для успешного решения которой  необходимо следовать определенным правилам. Прежде всего, не рекомендуется  в профилактических целях назначать  антипаркинсонические средства всем больным, принимающим нейролептики. Такой подход лишь усложняет лечение, повышает его стоимость и увеличивает, а не уменьшает вероятность развития побочных эффектов. Назначение антипаркинсонических средств оправдано лишь при уже развившихся экстрапирамидных расстройствах и только при тех их формах, которые хорошо поддаются подобному лечению. Следует помнить, что острая дистония обычно наблюдается лишь в начале лечения нейролептиками, в то время как паркинсонизм и акатизия могут существовать длительно и, соответственно, требовать продолжительной коррекции. Разумное, сдержанное использование нейролептиков у больных хроническими и рецидивирующими психозами, несомненно, снижает риск поздних нейролептических гиперкинезов. Очевидно, что самый лучший метод профилактики неврологических побочных эффектов нейролептиков - это снижение дозы препаратов, однако такой подход не всегда приемлем при резистентных психозах. Поэтому при длительном лечении рекомендуется назначать минимальную эффективную дозу нейролептика и отменять препарат при наличии достаточных клинических оснований или при его неэффективности. Клозапин, кветиапин и другие новые нейролептики, редко вызывающие экстрапирамидные побочные эффекты, предпочтительны для ряда больных, особенно при сочетании хронического психоза с поздними нейролептическими гиперкинезами.