Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки

Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки

 
 
Хирургии желудка и двенадцатиперстной кишки посвятили многие свои работы С. И. Спасокукоцкий, С. С. Юдин, А. В. Вишневский, Петров, Малт, Кузин и другие. 
Перфорация является одним из самых опасных и распространенных осложнений язвенной болезни. Занимает 4 место после острого аппендицита, ущемленных грыж и острой кишечной непроходимости. Перфорация осложняет течение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, по данным различных авторов, в 6—20 % случаев, отсутствие язвенного анамнеза встречаются у 5—10 % больных молодого возраста. Среди больных с прободной язвой мужчины составляют 95 %. Чаще встречается у лиц в возрасте 20—50 лет (80 %), старше 60 — в 4,2 %. 
 
Перфорация может наблюдаться в любом возрасте, даже у новорожденных. Прободение язвы происходит в любое время года, но чаще весной и зимой. Возможно, что такая сезонность связана с особенностями питания. 
 
Прободение может произойти в любое время суток. 
 
Факторы, способствующие прободению язвы: 
• употребление алкоголя; 
• обильная еда; 
• физическое напряжение; 
• нервное перенапряжение (стресс); 
• после зондирования желудка. 
 
Поскольку прободение является не самостоятельным заболеванием, а осложнением язвенной болезни, следует ожидать, что в анамнезе больного с прободной язвой можно без особого труда выявить указания на типичные для язвенной болезни жалобы в прошлом. Имеются бессимптомно протекающие язвы желудка и двенадцатиперстной кишки («немые»), проявляющиеся клинически в момент прободения. 
 
У больных старше 60 лет очень часто отсутствует язвенный анамнез или он оказывается коротким. Собирая анамнез, нужно настойчиво добиваться сведений о периоде, предшествовавшем прободению: была ли изжога? Принимал больной соду или нет? Течение болезни и симптомы зависят от локализации прободения. Прободное отверстие при язве желудка больше и оказывается прикрытым реже, чем прободное отверстие при язве двенадцатиперстной кишки. 
 
Больной с прободной язвой причисляется к разряду хирургических, так как для спасения его жизни необходима экстренная операция, способная устранить развивающийся перитонит и причину его возникновения. 
 
Клиника перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки 
По мнению Н. И. Неймарк (1972 г.), в клинической картине прободной гастродуоденальной язвы целесообразно выделение трех периодов. 
 
I. Период «острого живота» (шока или перфорации). Продолжительность 6—8 ч. Эта стадия, по словам Мондора, является самой легкой для диагностики и самой благоприятной для лечения при условии срочной операции. 
 
Боль — внезапная, жестокая, мучительная. Каждый больной описывает боль по-своему, но чаще всего: «Ножом ударило под ложечку», «страшно кольнуло», «что-то лопнуло», «удар кинжалом в живот». Нередко больные говорят, что из-за непереносимой боли теряли сознание и падали. 
 
Боли обычно локализуются в эпигастрии или правом подреберье, продолжаются 2—3 ч, иррадиируют в плечо, лопатку, ключицу (симптом Элеккера, или «френикус-симптом»). 
 
Осмотр. Больной лежит на спине или на правом боку с приведенными к животу ногами. Кожа бледная, покрыта холодным потом, выражение лица испуганное. 
Больной стонет, пульс в первые часы редкий (вагус-пульс), до 50—60 ударов в минуту. 
В конце фазы шока брадикардия начинает сменяться учащением пульса. 
 
Артериальное давление в течение первой фазы остается пониженным, но уже через 1,5—2 ч может нормализоваться. Снижение давления зависит от быстрого развития и тяжести перитонита. Неустойчивым оказывается артериальное давление у пожилых и старых больных. 
 
Температура нормальная. 
Дыхание в первой фазе учащено до 25—30 в минуту. Попытка больного вдохнуть глубже приводит к резкому усилению болей в животе. 
 
После прободения больной испытывает жажду. Передняя брюшная стенка в начале заболевания неподвижна, не принимает участия в дыхании, втянута. 
 
Пальпация. Прикосновение к животу вызывает значительную болезненность в надчревной области, правом подреберье и ближе к средней линии. Главным симптомом является резкое напряжение брюшной стенки, «мышечная защита». 
 
Пальпация напряженного живота болезненна. Напряжение брюшной стенки и симптом Щеткина—Блюмберга относятся к самому начальному периоду, позже по мере изменения клинической картины изменяется и степень напряжения, и зона выявления симптома Щеткина—Блюмберга. 
 
При перкуссии живота определяется сильная болезненность в эпигастрии и правом подреберье. Очень часто удается установить исчезновение печеночной тупости, тимпанит, высокий коробочный звук над печенью. 
 
Этот симптом вызван тем, что в момент прободения язвы через отверстие в желудке или двенадцатиперстной кишке в брюшную полость выходит не только жидкое содержимое, пища, но и воздух, устремляющийся кверху. Воздух располагается под диафрагмой, над печенью. 
 
Чем больше воздуха проникло в брюшную полость, тем более отчетливым будет этот симптом. Но отсутствие этого симптома ни в коем случае не может служить основанием для исключения прободения. В более поздний период при перкуссии живота определяется притупление в отлогих частях. 
 
При исследовании прямой кишки пальцем определяется болезненность прямокишечного пузырного углубления у мужчин, прямокишечно-маточного у женщин (симптом Куленкампффа). 
 
II. Фаза «мнимого благополучия» (8—12 ч), улучшения. Именно в этой фазе особенно часты диагностические ошибки, из-за которых больной поздно госпитализируется. Эту фазу совершенно справедливо называют «предательской». 
 
Острейшие, нестерпимые боли уменьшились, стали не такими резкими. 
 
Больной как бы приходит в себя, ему начинается казаться, что еще немного — и «все наладится». Дыхание свободное, глубже. Лицо не выглядит бледным. Субъективное улучшение обманчиво. Процесс в брюшной полости продолжается и распространяется, о чем свидетельствуют многие признаки. Через 5—6 ч температура поднимается до 37,5—38 °С. 
 
Чем больше времени прошло, тем чаще пульс, тем заметнее несоответствие между частотой пульса и температурой («ножницы»). 
 
Артериальное давление понижается. Дыхание учащенное, язык становится сухим. 
 
Отмечается вздутие живота. 
 
При пальпации — отчетливая ригидность, но уже не доскообразный живот. Напряжение выражено в правой подвздошной области не меньше, чем в верхних отделах живота. Положительный симптом Щеткина—Блюмберга. При ректальном исследовании всегда определяется резкая болезненность. 
 
III. Третья фаза (перитонит) — 24 ч и более. Состояние больного тяжелое: ввалившиеся глаза, синюшность губ, лица, частое и поверхностное дыхание, жажда, непрерывная боль в животе. Скорость развития перитонита зависит от количества желудочного содержимого, его кислотности, вида бактерий, величины прободного отверстия, локализации, возраста, сопутствующей патологии. 
 
Температура тела — до 38—39 °С, пульс частый, слабого наполнения. Артериальное давление понижено. 
 
Вздутый, напряженный, болезненный живот. Положительные симптомы раздражения брюшины. 
 
У некоторых больных удается выявить предшествующую прободению предперфорационную симптоматику, характеризующуюся значительным усилением боли под ложечкой и тошноты, появлением рвоты. Названные симптомы являются свидетельством обострения воспалительного процесса в зоне язвенного дефекта. Данное обстоятельство предрасполагает к возникновению прободения. Способствующим этому осложнению обстоятельством служит повышение внутрижелудочного давления, обусловленного рвотой и физическим напряжением. 
 
Известны случаи язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки («немая» язва), впервые проявляющейся прободением. Мнение об отсутствии язвенного анамнеза отражает не истинную частоту «немых» язв, а частоту неумело собранных данных. 
 
В 3—4 % всех наблюдений отмечаются случаи атипичных перфораций (прободения язвы, расположенной внебрюшинно, на задней стенке двенадцатиперстной кишки, в кардиальном отделе желудка или на его задней стенке). 
 
Содержимое желудка поступает не в свободную брюшную полость, а забрюшинно или в сальниковую сумку. Не наблюдается сильных болей и резкого напряжения брюшной стенки, как при типичной форме. Только в случаях гнойника или его прорыва в брюшную полость возникают показания к операции. 
 
Диагностические ошибки обычно встречаются при атипичных перфорациях, прикрытых. Ошибки являются следствием поверхностно собранного анамнеза, небрежного обследования больного, неумения сопоставлять данные анамнеза и симптомы. 
 
Прикрытые перфорации гастродуоденальных язв встречаются в 5 % случаев. 
 
Прободное отверстие прикрывается комком пищи или же вследствие приклеивания соседних органов (печени, желчного пузыря, поперечно-ободочной кишки, сальника). Прикрытие возможно при определенных условиях: небольшое прободное отверстие, нахождение его на задней стенке желудка или двенадцатиперстной кишки, пустом или незначительно наполненном желудке. 
 
Начало заболевания ничем не отличается от прободных язв в брюшную полость. Фаза шока длится 15—30 мин, а затем развитие заболевания обрывается. Отмечается только напряжение брюшной стенки на ограниченном участке и болезненность. 
 
Помимо возобновления заболевания (прободение), возможно образование гнойника в области прикрытой перфорации, который может привести к разлитому перитониту. 
 
Дифференциальная диагностика перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки 
 
У больных пожилого и старческого возраста прободную язву трудно дифференцировать от стенокардии и инфаркта миокарда, острого холецистита, аппендицита, кишечной непроходимости. 
 
При стенокардии и инфаркте миокарда наблюдается абдоминальная боль в области мечевидного отростка, а не по всей надчревной области, как при прободной язве, больной не жалуется на тошноту, рвоту; болезненность в верхнем отделе живота выражена нерезко; напряжение отсутствует, симптомы раздражения брюшины отрицательны. 
 
Острый холецистит чаще наблюдается у женщин, а прободная язва — у мужчин. Сильная боль в правом подреберье характерна для острого холецистита, не наблюдается шокоподобного состояния, меньше выражено напряжение, не так резко выражен симптом Щеткина—Блюмберга, рано повышается температура. 
 
Если при прободной язве больной неподвижен, то при остром холецистите — беспокоен. После рвоты больной с прободной язвой отмечает облегчение, чего не бывает при холецистите. При остром холецистите может быть выявлено увеличение желчного пузыря. 
 
При остром аппендиците боль и болезненность в надчревной области исчезают или мало выражены спустя 6 ч от начала заболевания. 
 
Напряжение при остром аппендиците охватывает подвздошную область, при прободной язве — локализуется в надчревье и правой половине живота. 
 
Симптом Щеткина—Блюмберга при остром аппендиците определяется только в подвздошной области. 
 
Для кишечной непроходимости характерны схваткообразные боли, при прободной язве — постоянные. Рвота при кишечной непроходимости упорная, носит каловый характер. Вздутие живота, его асимметрия характерны для непроходимости. Симптом шума плеска выявляется при кишечной непроходимости. 
 
Диагностика перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки 
 
• Анамнез заболевания (язвенный). 
• Клиника. 
• Обзорная рентгеноскопия или рентгенография брюшной полости в вертикальном положении пациента или в положении на левом боку (латерография). 
• Рентгенологическое исследование у 70 % больных обнаруживает присутствие свободного газа в брюшной полости, под правым куполом диафрагмы. 
• Пневмогастрография или введение контрастного вещества через зонд в желудок, после чего выполняется обзорная рентгенография брюшной полости. Выявление на рентгенограмме газа под диафрагмой или контрастного вещества в свободной брюшной полости указывает на перфорацию язвы. 
 
• Фиброгастродуоденоскопия. При прикрытых перфорациях внутрижелудочное нагнетание воздуха во время фиброгастродуоденоскопии способно спровоцировать появление воздуха под диафрагмой, а также способствовать выявлению язвы. Во время исследования возможно появление сильных болей в животе при нагнетании воздуха, это тоже диагностический симптом. 
• Лапароцентез по методике шарящего катетера для выявления перитонита, выпота в брюшной полости. 
• Проведение диагностической пробы Неймарка (2—3 мл экссудата из брюшной полости и 4—5 капель 10%-ной йодной настойки). 
• Если в жидкости имеется примесь желудочного содержимого, то под воздействием йодной настойки она приобретает темное грязно-синее окрашивание (из-за остатка крахмала). 
• Лапараскопия, которая позволяет обнаружить признаки перитонита. 
• Из дополнительных методов исследования для исключения заболеваний сердца произвести ЭКГ, осмотр терапевтом. 
 
Лечение перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки 
 
Методом лечения больных с прободными гастродуоденальными язвами является хирургический. 
Целью оперативного вмешательства является прекращение сообщения полости желудка с брюшной полостью и санация последней. 
В мировой литературе описано около 40 способов и их модификаций лечения прободных язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Однако к хирургическому лечению следует подходить дифференцированно, то есть к дуоденальной язве один подход, к желудочной — другой. 
 
Важная роль отводится промежутку времени с момента перфорации до начала выполнения хирургического вмешательства. Возраст пациента и его состояние также играют определенную роль в выборе метода операции. 
 
На определение степени операционного риска у больного способна влиять сопутствующая соматическая патология и степень ее выраженности; профессиональная подготовка хирурга. 
 
В ходе проведения операции большое значение придается тяжести и распространенности перитонита. 
 
При прободных язвах используются 3 вида операций: 
• резекция язвы; 
• резекция желудка; 
• органосохраняющие операции в сочетании с ваготомией. 
 
Показания к ушиванию язвыПоказания к ушиванию язвы 
• Лица молодого возраста со «свежей» язвой без морфологических признаков хронического и язвенного стеноза. 
• При распространенных формах перитонита. 
• При высокой степени операционного риска (преклонный возраст, тяжелая сопутствующая патология). 
• Более 6 ч с момента перфорации. 
 
В связи с тем, что после ушивания прободной язвы более чем у половины больных наблюдается прогрессирование язвенной болезни, отмечается значительное количество осложнений, предпочтительнее операции радикального характера (антрумэктомия, или иссечение язвенного дефекта с пилоропластикой и ваготомией). 
 
Показания к резекции желудка при перфоративной язвПоказания к резекции желудка при перфоративной язве 
• Срок с момента перфорации не более 6 ч. 
• Наличие в анамнезе длительного язвенного процесса. 
• Отсутствие тяжелой сопутствующей патологии. 
• Подозрение на малигнизацию, стеноз, кровотечение, пенетрацию. 

Показания к  органосохраняющим операциям 
• Молодой возраст. 
• Отсутствие распространенности перитонита. 
• Сочетание перфорации и кровотечения. 
• Перфорация передней стенки пилородуоденального канала при отсутствии большого язвенного инфильтрата, переходящего на окружающие органы. 
 
Ваготомия с иссечением язвы и пиВаготомия с иссечением язвы и пилоропластикалоропластика 
• При язве двенадцатиперстной кишки (передняя стенка) или пилорического отдела, не сопровождаемой большим инфильтратом, рубцовой деформацией. 
• При сочетании перфорации и кровотечения, стенозе, пенетрации. 
 
Дренирующие операции: пиропластика; гастродуодепиропластиканостомия; гастродуоденостомиягастроеюностомия. 
 
Лечебно-тактигастроеюностомияческие ошибки 
• На догоспитальном этапе (врач колеблется между диагнозом хирургического заболевания и терапевтического) направление больного в терапевтический стационар является ошибочным. 
• Ошибочным является выполнение сложных операций у больных в возрасте 70 лет и более, с тяжелой сопутствующей патологией. 
 
Поздняя госпитализация (позднее 6—24 ч) связана не только с поздним обращением больных за помощью, отказом их от госпитализации, но и с несвоевременной диагностикой и ошибками в распознавании болезни. 
 
Причины ошибок разнообразны: 
 
• поверхностное ознакомление с анамнезом; 
• недостаточно тщательное обследование в момент осмотра врача на дому и в поликлинике; 
• случаи атипичных перфораций; 
• прикрытые перфорации; 
• изменения в клинической картине, которые связаны со временем, прошедшим от начала заболевания. 
 
Важной мерой профилактики следует считать раннее оперативное лечение хронических язв. 
 
Своевременно поставленный диагноз, своевременная операция, современный наркоз и послеоперационная терапия способствуют улучшению результатов лечения больных с перфоративными язвами. 
 
Желудочно-кишечные кровотечения 
 
Желудочно-кишечные кровотечения разделены на язвенные и неязвенные. Язвенные геморрагии составляют 60 % всех острых желудочно-кишечных кровотечений. Механизмы развития гастродуоденальных кровотечений тесно связаны с патогенезом язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. В настоящее время известно больше ста заболеваний, вызывающих острые желудочно-кишечные кровотечения. Острые язвы органов пищеварения наблюдаются в любом возрасте — как у новорожденных, так и у лиц старческого возраста (Матвеев, Н. О. Николаев, 1970 г.). Внезапность развития осложнения, рецидивирующий характер трудно прогнозируемые исходы обусловливают высокую летальность — 32—33 % у пациентов с развившимся рецидивом кровотечения (Эсперов Б. Н., Цыганок Н. С., 1990 г.). 
 
В возникновении кровотечения из язвы желудка или двенадцатиперстной кишки имеет значение несколько основных патогенетических факторов: 
 
• повышение активности кислотопептического фактора; 
• снижение устойчивости слизистой пищеварительного тракта к воздействию соляной кислоты, ферментов, пищевых продуктов, лекарственных препаратов; 
• первичное повреждение сосудистой стенки, обусловленное ее варикозным расширением, повышенной проницаемостью и ломкостью, атеросклеротическим поражением; 
• нарушение в системе гемокоагуляции, в диссонансе свертывающей и антисвертывающей систем крови. 
 
Источником кровотечения при язве желудка и двенадцатиперстной кишки чаще всего является аррозированный артериальный сосуд, реже — вена. 
 
При язвенном кровотечении происходят следующие нарушения: 
 
• гиповолемический шок; 
• гипоксия мозга; 
• почечная недостаточность; 
• печеночная недостаточность; 
• гипоксия миокарда; 
• интоксикация продуктами распада крови в кишечнике. Наиболее излюбленной локализацией острых язв является тело желудка. 
 
У 30 % больных появление симптомов кровотечения является дебютом язвенной болезни. 
 
Клиника желудочно-кишечных кровотечений 
 
Клиника желудочного дуоденального кровотечения не имеет каких-либо особенностей. Она типична для внутренних кровотечений любой локализации. 
 
В самом начале развития осложнения пациенты отмечают появление общей слабости, головокружения. Кожные покровы бледные, холодный пот, цианоз губ. Беспокоит чувство страха, нарушение слуха в виде звона в ушах, тахикардия до 100—120 ударов в минуту, снижение артериального давления. 
 
Во время физической нагрузки или акта дефекации некоторые пациенты внезапно кратковременно теряют сознание и падают. 
 
В это же время, иногда позже появляется кровавая рвота или рвота цвета «кофейной гущи». 
 
Семейный врач должен интересоваться рвотными массами, их количеством, цветом. 
 
Кровавая рвота и жидкий кал черного цвета — melena являются абсолютными признаками кровотечения. 
 
Кровавая рвота более характерна для заболеваний с источником кровотечения, локализующимися в пищеводе и желудке. 
 
Попадания крови в количестве 50 мл и более в верхний отрезок пищеварительного канала достаточно для образования дегтеобразного кала. Такая окраска обусловлена образованием сернокислого железа из гемоглобина потерянной крови под влиянием ферментов кишечника. 
 
При профузных кровотечениях возможно одновременное возникновение кровавой рвоты и мелены. 
 
Клиническая картина язвенного кровотечения зависит от количества излившейся в желудочно-кишечный тракт крови, темпа ее потери, а также индивидуальной реакции организма в ответ на кровопотерю. 
 
Наиболее точным методом определения тяжести кровопотери является исследование объема циркулирующей крови и дефицита этого объема (ДЦК). 
 
Различают три степени тяжести кровопотери: 
 
• I степень — легкая; кровопотеря 20 % объема циркулирующей крови. Этот показатель не превышает 500 мл; 
• II степень — средней тяжести; кровопотеря составляет от 20 до 30 % ОЦК (от 500 до 1000 мл); 
• III степень — тяжелая. Дефицит объема циркулирующей крови от 30 до 50 % (свыше 1000 мл). 
 
Дифференциальная диагностика 
 
Дифференциальная диагностика причин гастродуоденальных кровотечений представляет сложную задачу. Нужно правильно собрать анамнез заболевания, перенесенные заболевания, сведения об имевших место кровотечениях и их лечении. 
 
Язвенному кровотечению предшествует усиление боли в верхнем отделе живота, связанное с обострением язвенного процесса. 
 
Второе место занимает эрозивно-геморрагический гастрит. 
 
Он может возникнуть остро и на почве обострения хронического гастрита. В теле и антральном отделе желудка обнаруживаются изъязвления. 
 
Кровотечения не носят профузного характера и не сопровождаются коллапсом. 
 
Третье место в качестве причины кровотечения из верхнего отрезка пищеварительной трубки принадлежит распадающемуся раку желудка. Пожилой возраст, отсутствие аппетита, отрыжка тухлым, резкое похудание, утомляемость наводят на мысль о том, что данное кровотечение имеет опухолевую природу. 
 
Повторная рвота у больных, имеющих атрофию слизистой оболочки желудка, после употребления алкоголя приводит к развитию синдрома Меллори—Вейсса: появляются продольные разрывы кардиоэзофагальной слизистой желудка. 
 
При осмотре живота определяется асцит и расширение сети подкожных вен передней брюшной стенки — «голова медузы». Пальпируемое увеличение размеров печени или селезенки должно навести на мысль о кровотечении из расширенных вен пищевода. 
 
При циррозе печени нарушается отток крови через воротную вену. Это приводит к образованию обширных венозных анастомозов между системами портальной и полой вены. 
 
Диагностика желудочно-кишечных кровотечений 
 
Общий анализ крови: ДЦК, Hb, группа крови, Rh-фактор, свертывающая система, кислотно-щелочное состояние. Всем больным при обнаружении в просвете желудка значительного количества крови и сгустков производится промывание его холодной водой. 
 
Всем больным с кровотечением или подозрением производится экстренное эндоскопическое исследование (FGS). 
 
В результате исследования важная роль отводится методам физического и фармакологического воздействия на источник кровотечения. 
 
Эффективность гемостаза контролируется постоянным назогастральным зондом и повторным эндоскопическим исследованием. 
 
Лечение желудочно-кишечных кровотечений 
 
При обнаружении признаков кровотечения любой специалист в поликлинике или семейный врач должен предпринять все возможные меры для доставки пациента в хирургический стационар в горизонтальном положении. На область желудка положить холодную грелку. 
 
Следует полностью исключить прием пищи, жидкости через рот. При тяжелой кровопотере проводится инфузионная, гемостатическая терапия, которая заключается в введении: 
 
• реополиглюкина — 200 мл; 
• 5%-ного раствора эпсилонаминокапроновой кислоты, 200 мл; 
• 4%-ного раствора бикарбоната натрия, 200 мл; 
• 10—20%-ного раствора альбумина, 
• 100—150 мл свежезамороженной плазмы; 
• переливания одногруппной донорской крови больным, у которых ДЦК более 500 мл. 
 
Недопустимо введение больным с гастродуоденальными кровотечениями сердечных и сосудосуживающих препаратов при развитии коллапса. Они могут быть использованы в случаях безуспешности массивной инфузионной терапии. Больным необходима противоязвенная терапия (антациды, спазмолитики, седативные препараты и вещества, стимулирующие процессы репарации). 
 
Важная роль отводится местному воздействию на источник кровотечения (пузырь со льдом на область желудка). 
 
Внутрижелудочно вводить 150 мл охлажденной эпсилон-аминокапроновой кислоты с 10 г тромбина, 4 мл 0,1%-ного раствора норадреналина в 150 мл физиологического раствора. 
 
Эндоскопически используют орошение источника кровотечения раствором азотнокислого серебра, инъекцию сосудосуживающих препаратов в подслизистый слой вокруг кровоточащего участка. В комплекс лечебных мероприятий показано включение гипербарической оксигенации (ГБО). 
 
После остановки язвенного кровотечения назначается постельный режим и диета Мейленграхта. 
 
Хирургическое лечение желудочно-кишечных кровотечений 
 
Выбор метода оперативного вмешательства у больных с язвенным кровотечением зависит от состояния больного, от данных эндоскопического исследования, показателей гемостаза и местонахождения пациента, степени активности кровотечения. 
 
В зависимости от сроков выполнения при кровоточащей язве различают следующие виды операций: экстренная, срочная и отсроченная. 
 
Хирургическое вмешательство при кровоточащей язве предполагает остановку кровотечения и излечение. Остановка кровотечения может быть достигнута выполнением как радикальных, так и паллиативных хирургических операций. У больных с продолжающимся кровотечением на фоне сопутствующей тяжелой патологии, у лиц преклонного возраста целесообразны малотравматичные, быстровыполнимые вмешательства. 
 
Излечение от язвенной болезни достигается использованием радикальных операций. 
 
При локализации язвы в теле желудка и при известной нормальной или сниженной секреторной функции его, при отсутствии признаков дуоденостаза предпочтительна пилоросохраняющая резекция желудка. 
 
Обнаружение кровоточащего язвенного дефекта в кардиальном или субкардиальном отделах при стабильной гемодинамике — лестничная резекция желудка. 
 
При выполнении экстренной операции на малой кривизне желудка может быть обнаружен инфильтрат 3—4 см в диаметре. Если во время операции нельзя с уверенностью исключить злокачественный характер образования, операция должна проводиться по онкологическим принципам — субтотальная резекция желудка, либо гастрэктомия. 
 
Обнаружение кровоточащей язвы более 1 см в диаметре в двенадцатиперстной кишке требует выполнения антрум- или гемигастрэктомии в сочетании с ваготомией. Продолжающееся кровотечение на фоне кровопотери тяжелой степени у больных пожилого или старческого возраста служит показанием к иссечению дуоденальной язвы, расположенной на передней стенке. 
 
Локализация источника продолжающегося кровотечения на задней стенке двенадцатиперстной кишки требует прошивания кровоточащего сосуда в язве. При механической возможности необходимо выведение кратера пенетрирующей язвы за пределы просвета двенадцатиперстной кишки — экстрадуоденизация язвы. 
 
При синдроме Меллори—Вейсса лечение начинают с консервативной терапии: переливание крови, плазмы, гемостатики; промывание желудка холодной водой; лечебная эндоскопия; нанесение аэрозольной пленки, фотокоагуляция разрыва АИГ-лазером. 
 
В случае неэффективности консервативной терапии и продолжающегося кровотечения показана операция — лапаротомия, гастротомия, ушивание разрывов в слизистой. 
 
При кровотечении из варикозных вен пищевода и желудка на почве портальной гипертензии проводится вышеперечисленная гемостатическая терапия, как и при другой причине кровотечения. Широко применяется зонд-обтуратор типа Блекмора. 
 
Пищеводно-желудочные кровотечения у детей 
 
Причины пищеводно-желудочных кровотечений у детей 
• Портальная гипертензия. 
• Рефлюкс-эзофагит. 
• Прием ацетилсалициловой кислоты. 
• Механические травмы. 
 
• Стрессовые ситуации. 
 
Клиника пищеводно-желудочных кровотечений у детей 
 
Кровотечения у детей с портальной гипертензией чаще возникают до 6-летнего возраста. За 1—3 суток до начала кровотечения регистрируется подъем температуры, недомогание, бледность кожи, тошнота; изо рта появляется запах разложившейся крови. 
 
На фоне полного здоровья обильная («фонтаном») рвота с примесью алой крови и сгустков, черный кал. 
 
Артериальное давление падает, тахикардия. 
 
Синдром кровавой рвоты возникает при кровотечении из язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, остро возникшей язве у больных, леченных гормонами, при грыже пищеводного отверстия диафрагмы и т. д. 
 
При кровоточащей язве желудка в анамнезе у детей ноющие, голодные боли, изменения аппетита, похудание. 
 
У детей с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы возникающая кровавая рвота и «черный кал» не сразу отражаются на общем состоянии ребенка. Госпитализируют с анемией неясной этиологии, лишь при ФГС устанавливают грыжу диафрагмы. 
 
Диагностика пищеводно-желудочных кровотечений у детей 
 
• Рентгеноконтрастное исследование пищевода и желудка. 
• Фиброгастродуоденоскопия. 
 
Лечение пищеводно-желудочных кровотечений у детей 
 
Лечение надо начинать с консервативной терапии. Ребенку назначают строгий постельный режим. Прекращают кормление и питье через рот. 
 
Внутривенная гемостатическая терапия. По показаниям проводят переливание одногруппной крови, свежезамороженной плазмы. При кровотечении на почве портальной гипертензии применяется питуитрин и гифотоцин, избирательно снижающие портальное давление, направленные на остановку кровотечения (5 ЕД питуитрина вводят на 10—20 мл изотонического раствора NaCl внутривенно). 
 
Применяется локальная гипотермия желудка. 
 
Склерозирующая терапия через эзофагоскоп. 
 
В случае неэффективности консервативной терапии показано оперативное лечение (гастротомия с прошиванием варикозных вен кардиального отдела пищевода и желудка).