Вопрос лечения  переломов надколенника (ПН) – предмет  исследования многих известных хирургов – всегда был и остается актуальным в травматологии. 

На сегодняшний  день ПН, по данным различных авторов, составляют от 2 до 7% случаев среди  переломов скелета (Лазишвили Г.Д. и др. 2003), хотя в начале прошлого столетия, частота встречаемости была 0,5-2,5% (Красюкова В.Д., 1954). Остается высокой и частота неудовлетворительных результатов при лечении этих видов переломов – от 16,4% до 50%. 

До сих пор во многих клиниках при оперативном лечении таких переломов продолжают применяться методы нестабильного репозиционного остеосинтеза (внутрикостные швы, серкляж и др.), которые не обеспечивают достаточной стабильности отломков и требуют длительной внешней иммобилизации, что приводит, в последующем, к атрофии мышц бедра и голени, к деформирующему артрозу и длительному нарушению трудоспособности, а затем инвалидности больного. Наиболее часто ПН встречаются у лиц молодого и среднего (трудоспособного) возраста, что придает социальный и экономический окрас для изучения данной проблемы. Однако, существенные трудности при лечении ПН возникают у людей, страдающих тяжелой сопутствующей патологией, что повышает степень риска оперативного вмешательства вплоть до отказа от артротомии. В связи с этим очевидна необходимость разработки новых малотравматичных методов оперативного лечения, оптимальных для данного контингента больных. 

      Механизм  травмы обычно прямой - удар по суставу, или падение с высоты на ноги.

      Основная  проблема внутрисуставных переломов касается возможного нарушения конгруэнтности сочленяющихся поверхностей, опороспособности сустава и функции конечности в целом. Выделяют переломы со значительным смещением отломков и без такового, переломы стабильные и нестабильные. Значительным является смещение, превышающее 2-4 мм. Нестабильность проявляется тенденцией к вторичным смещениям отломков после прекращения действия репонирующей силы. Подавляющее большинство переломов со значительным смещением отломков являются нестабильными.

     Классификация.

• Поперечные
• Продольные
• Краевые
• оскольчатые;
• без и со смещением отломков.

     При значительном смещении отломков надколенника происходит разрыв сухожильных растяжений четырехглавой мышцы бедра. 

        Основными принципами лечения  внутрисуставных переломов области коленного сустава являются следующие: ранняя и точная репозиция с восстановлением конгруэнтности сочленяющихся поверхностей, стабильная фиксация отломков, допускающая раннее восстановление движений в коленном суставе и поздняя опорная нагрузка на сустав. Уже через три недели после перелома развитие с одной стороны остеопороза спонгиозной кости мыщелков, а с другой формирование грануляционной ткани и рубцов в значительной степени усложняют открытую репозицию отломков, увеличивая её травматичность. Обездвиживание повреждённого сустава в течение более 1-1,5 месяцев ведёт к стойкой контрактуре, а отказ от костылей ранее трёх месяцев после перелома  обусловливает вторичную компрессионную деформацию мыщелков. В целом лечение стабильных переломов с незначительным смещением отломков  консервативное, состоящее в защите от повторных травм, способных вызвать вторичное смещение, а нестабильных оперативное. Особенно целесообразен при внутрисуставных переломах стабильно-функциональный остеосинтез, допускающий раннее начало движений. При нём восстановление функции сустава идёт одновременно со сращением перелома кости. Выигрыш состоит в сокращении сроков лечения и качестве получаемого результата. В области коленного сустава принцип стабильно-функционального лечения обычно достигается комбинацией хирургических реконструктивно-восстановительных методов и ношением специальных защитных  ортезов.

      Надколенник представляет собой сесамовидную кость  в разгибательном аппарате коленного  сустава, и его переломы могут  сопровождаться частичной или полной несостоятельностью последнего. Основной задачей лечения является восстановление целости этого аппарата, и уже частной - сопоставление костных отломков, обеспечивающее конгруэнтность бедренно бедренно-надколенникового сочленения. Нарушение гладкого физиологического скольжения при сгибательно-разгибательных движениях голени, обусловленное неудовлетворительным стоянием костных отломков надколенника и инконгруэнтностью сочленяющихся поверхностей, ведет к развитию деформирующего артроза, проявляющемуся упорной ретропателлярной болью и слабостью четырёхглавой мышцы. Несостоятельность разгибательного аппарата голени вызывает значительное нарушение функции всей нижней конечности.

      Переломы  надколенника со смещением  отломков до 2 мм свидетельствуют о целости разгибательного аппарата и лечатся консервативно в течение одного месяца иммобилизацией традиционным гипсовым тутором.

      Переломы  со смещением, превышающим 2 мм, обычно сопровождаются полным разрывом сухожильного растяжения четырехглавой мышцы и острой несостоятельностью разгибательного аппарата голени. Оптимальное лечение заключается в открытой репозиции и стабильном остеосинтезе, дополненном швом растяжения, допускающих раннюю контролируемую мобилизацию сустава уже с 7-10 дня после операции. Обычно это возможно лишь при  неоскольчатом характере перелома когда фиксация костных отломков достигается применением болта-стяжки. Возможные технические сложности связаны с необходимостью  точного восстановления конгруэнтности суставных фасеток надколенника и обеспечением стабильной фиксации отломков.  При несоблюдении этих требований повышается вероятность развития уже в ближайшем послеоперационном периоде бедренно-надколенникового артроза, либо, еще раньше, вторичного смещения отломков и несостоятельности разгибательного аппарата. Оскольчатые переломы могут потребовать таких более сложных методов как "стягивающей петли" Мюллера-Вебера, болта с удлиненной продолговатой шайбой по Ткаченко либо комбинации винтов, спиц и проволоки. Несмотря на то, что обвивной шов проволокой или лавсаном  осужден большинством зарубежных травматологов, ввиду необходимости  иммобилизировать сустав на срок не менее 6 недель, его продолжают, и не безуспешно, применять при таких переломах многие отечественные коллеги.  При многооскольчатых и особенно раздробленных переломах допустимо и даже целесообразно удалять костные осколки по типу резекции (обычно нижнего полюса) или пателлэктомии, выполняя при этом шов либо пластику разгибательного аппарата с использованием лавсанового сосудистого протеза. В зависимости от степени фиксации отломков и разгибательного аппарата внешняя иммобилизация сустава гипсовыми лонгетами, тутором либо функциональным ортезом осуществляется на срок от 3 до 6 недель. 
 
 
 

Лавсанопластика сухожилия прямой мышцы бедра (а) и связки надколенника (б) по Мовшовичу.

      Восстановление  связки надколенника

  В зависимости  от вида разрыва связки надколенника используют одну из предложенных методик  операции. При поперечном разрыве  связки оптимальным методом нужно считать метод Каплана. Однако при дефекте сухожилия или дистального отдела надколенника, что наблюдается при оскольчатом переломе последнего, целесообразно применять лавсанопластику связки по Мовшовичу. Операцию делают под общей, внутрикостной или местной анестезией.

  Техника операции по Каплану. Продольным срединным  разрезом от уровня на 3—4 см выше надколенника и на 3—4 см ниже бугристости большеберцовой кости обнажают связку и надколенник. Свободную полосу широкой фасции бедра длиной 20 см, шириной 3 см по типу матрацного непрерывного шва проводят вокруг надколенника через толщу сухожилия четырехглавой мышцы. Оба свободных конца прошивают с обеих сторон через толщу связки надколенника. Под бугристостью большеберцовой кости просверливают канал в поперечном направлении и через него проводят оба свободных конца полоски широкой фасции. После этого с помощью трезубого острого крючка максимально низводят коленную чашку и оба конца фасциальной ленты в натянутом состоянии сшивают в области бугристости большеберцовой кости. Сближенные края связки сшивают узловыми швами. Вместо фасциальной ленты автор в последние годы использует лавсановую ленту.

При застарелых разрывах связки надколенника для большей  надежности рекомендуют накладывать  проволочный чрескостный шов через надколенники бугристость большеберцовой кости.

Техника операции (лавсанопластика) по Мовшовичу. Делают продольный слегка овальный разрез с  таким расчетом, чтобы послеоперационный  рубец не проходил по передней поверхности  надколенника. Если имеет место оскольчатый перелом дистального отдела надколенника, осколки удаляют. В надколеннике во фронтальной плоскости просверливают 2 вертикальных или 1 поперечный канал диаметром 3 мм. Такой же канал в поперечном направлении просверливают в дистальном отделе бугристости большеберцовой кости. Через эти каналы проводят мелкоячеистую ленту шириной 10 мм. С помощью острого крючка надколенник низводят до нормального уровня (ориентируясь на положение надколенника на здоровой ноге), ленту натягивают и сшивают 6 лавсановыми узловыми швами. Несколькими лавсановыми швами соединяют концы разорванной связки исшивают между собой соприкасающиеся края лавсановой ленты (рис. 121, б).

После послойного зашивания раны конечность укладывают в заранее изготовленную гипсовую лонгету в положении разгибания на 4—5 нед. Со2—3-го дня больной начинает систематически производить ритмичное напряжение мышц бедра (содружественно со здоровой ногой), а после снятия лонгеты приступают к разработке движений в суставе и разрешают дозированную нагрузку конечности. 
 
 

     Положение больного. На спине, под ногу уложена подушка.  

     Хиругический  доступ. Прямой срединный 

     Техника операции.

1. Открытая  репозиция

2. Временная  фиксация отломков  с помощью  пулевых щипцов.

3. При  неоскольчатом характере перелома с помощью шила проводят вертикальный канал в обоих отломках, по которому проводят болт-стяжку, позволяющую получить стабильно-функциональную фиксацию отломков надколенника.

При оскольчатом  характере перелома фрагменты после  репозиции фиксируют двумя тонкими параллельно проведенными спицами.

4. За  верхние и нижние выстоящие концы спиц заводят проволоку, образующую на передней поверхности надколенника фигуру в виде восьмерки. При закручивании концов проволоки происходит сближение костных фрагментов надколенника, которые как бы скользят навстречу друг другу по параллельным спицам.

5. Выстоящие концы спиц загибают и скусывают 

     При многооскольчатых и особенно раздробленных  переломах  осуществляют «обвивной  шов» надколенника лавсановым шнуром. В случае  возникновения технических трудностей целесообразно удалять избыточно подвижные костные осколки по типу первичной резекции (обычно нижнего полюса) или пателлэктомии, выполняя при этом восстановление разгибательного аппарата. В зависимости от надежности фиксации отломков надколенника и разгибательного аппарата внешнюю иммобилизацию сустава осуществляют гипсовыми лонгетами, гипсовой повязкой-тутором либо функциональным ортезом на срок от нескольких дней до 6 нед.

     В ходе артротомии необходим тщательный осмотр суставной площадки на передней поверхности бедра, где могут быть обнаружены повреждения суставного хряща, возникшие от удара надколенником. Такие повреждения иногда становятся причиной пателло-феморального остеоартроза, сопровождающегося ретропателлярным болевым синдромом, несмотря на тщательную репозицию и стабильный остеосинтез отломков надколенника.

В последние  десятилетия в травматологии  произошли огромные изменения. Сегодня  методом выбора при лечении закрытых ПН становятся способы малоинвазивного остеосинтеза с различным расположением спиц в зависимости от локализации перелома, ультразвукового остеосинтеза с использованием циакрина, атравматичного стабильно-компрессионного остеосинтеза с помощью фиксаторов с термомеханической памятью формы, а также закрытого остеосинтеза спицами и стягивающей петлей под контролем артроскопии. Также производится аутопластика лоскутом из сухожилия прямой головки четырехглавой мышцы бедра, из связки надколенника или лавсанопластика с удалением фрагментов надколенника. Описаны случаи успешного эндоиротезирования надколенника, которые изготавливали из пластмассы или из сверхвысокомолекулярного полиэтилена - хирулена.