Патология надпочечников

План.

 

1. Патология надпочечников. Аддисонова болезнь, первичный альдостеринизм (болезнь Конна), феохромоцитома. Этиология. Патогенез…………………………………………………………………..2
2. Лейкопения, причины, патогенез. Характеристика типа лейкоцитарной формулы……………………………………………………………………9                                    Список литературы………………………………………………………16

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1. Патология надпочечников. Аддисонова болезнь, первичный альдостеринизм (болезнь Конна), феохромоцитома. Этиология. Патогенез.

Клинические проявления патологии надпочечника обусловлены снижением (гипокортицизм) или повышением (гиперкортицизм) синтеза  надпочечниковых гормонов по сравнению  с нормой. Первичный хронический  гипокортицизм в наиболее выраженном виде наблюдается при аддисоновой  болезни. Аналогичный клинический  синдром развивается также после  двустороннего удаления надпочечников  — тотальной адреналэктомии. Нарушение  регулирующей функции гипоталамуса и гипофиза со снижением выброса в кровь АКТГ приводит к развитию вторичного гипокортицизма. При уменьшении синтеза альдостерона может возникнуть так называемый изолированный гипоальдостеронизм — заболевание, характеризующееся общей слабостью, артериальной плютензией, брадикардией, склонностью к обморокам и коллапсам, гиперкалиемией[2]. Клиническая картина при кровоизлияниях в надпочечника, острых воспалительных процессах и разрушении надпочечника в результате туберкулеза, сифилиса, повреждениях надпочечников характеризуется острым развитием надпочечниковой недостаточности. Основными ее симптомами являются боль в животе, высокая температура тела, расстройства функции желудочно-кишечного тракта, цианоз кожи, нервное возбуждение, коллапс, в тяжелых случаях — кома. Гиперкортицизм связан с повышенным синтезом надпочечниковых гормонов гормонально-активной опухолью коркового вещества надпочечника или с его гиперплазией. Опухоли, исходящие из коркового вещества надпочечника, в основном смешанные, вырабатывающие разные гормоны. Опухоли, секретирующие преимущественно глюкокортикоиды, являются солитарными, почти всегда односторонними. Размеры опухолей коры надпочечника варьируют от 2 до 30 см в диаметре, масса — от нескольких до 2000—3000 граммов. Гиперплазия надпочечника, вызванная избытком АКТГ, служит причиной болезни Иценко — Кушинга, а опухоль, исходящая из коркового вещества надпочечника (кортикостерома), — синдрома Иценко — Кушинга[2]. Своеобразной патологией коркового вещества надпочечника является врожденная дисфункция коры надпочечников, при которой недостаточный синтез кортизола стимулирует повышение продукции АКТГ и андрогенов. Преобладание продукции андрогенов и развитие вирильного синдрома наблюдаются при андростеромах-опухолях, синтезирующих мужские половые гормоны. Для опухоли, исходящей из клубочковой зоны коркового вещества, — альдостеромы (синдром Конна, или первичный гиперальдостеронизм), характерны повышение концентрации альдостерона в крови и снижение активности ренина в плазме крови. Альдостеромы составляют около 25% всех опухолей, исходящих из коры надпочечника. Обычно это солитарные опухоли диаметром от 0,5 до 3 см, редко двусторонние или даже множественные. Гистологически различают альдостеромы, исходящие преимущественно из клубочковой или пучковой зоны, и альдостеромы смешанного строения, исходящие из элементов всех зон коры, в том числе сетчатой зоны. Основная масса опухолевых клеток переполнена липидами, главным образом этерифицированным холестерином. Злокачественные альдостеромы составляют 2—5% всех альдостером. В редких случаях может возникнуть кортикоэстрома — опухоль, исходящая из коркового вещества надпочечника и продуцирующая женские половые гормоны эстрогены[5]. При этом у мужчин появляются женские черты: увеличиваются молочные железы, происходит перераспределение жировой клетчатки, исчезают половое влечение и потенция. В редчайших случаях кортикоэстром у женщин в репродуктивном возрасте основным симптомом являются метроррагии. Нередко гормональная продукция опухолей носит смешанный характер, т.е. ими синтезируются как глюко- и минералокортикоиды, так и половые гормоны. Среди таких опухолей более половины составляют злокачественные. Опухоли коры надпочечников, продуцирующие андрогены, приводят к развитию вирильного синдрома у женщин. 
Хромаффиномы, секретирующие большие количества катехоламинов, исходят из хромаффинной ткани мозгового вещества надпочечника, а также парааортального параганглия, клеток параганглиев мочевого пузыря или средостения. Помимо гормонально-активных опухолей в надпочечниках могут отмечаться гормонально-неактивные доброкачественные опухоли (липома, фиброма) и злокачественные опухоли (гормонально-активные, гормонально-неактивные и так называемый пирогенный рак коры надпочечников). Доброкачественные опухоли надпочечника невелики по размеру, протекают бессимптомно, обнаруживаются обычно случайно. Злокачественные гормонально-неактивные опухоли надпочечника и особенно пирогенный рак коры надпочечников клинически проявляются симптомами интоксикации (прежде всего повышением температуры тела), возможно увеличение объема живота, иногда опухоль можно обнаружить пальпаторно. Клиническая картина гормонально-активных злокачественных опухолей может напоминать клиническую картину соответствующих гормонально-неактивных опухолей. 
Лечение опухолей, как правило, оперативное, при злокачественных опухолях оно сочетается с химиотерапией. После двусторонней адреналэктомии больные нуждаются в пожизненной заместительной терапии препаратами гормонов коры надпочечника. После удаления опухоли, исходящей из коркового веществанадпочечника, функция другого надпочечника может быть снижена, поэтому больные временно, а иногда и постоянно получают препараты гормонов коры надпочечника. Медикаментозная терапия гормонально-активных опухолей заключается в широком использовании хлодитана и маммомита.

Патология надпочечников у детей имеет  свои особенности. У новорожденных  наблюдается физиологическая недостаточность  коры надпочечников, которая обусловлена  морфологической перестройкой, обратным развитием фетальной (зародышевой) зоны коркового вещества и становлением постоянного строения коркового  вещества, неразвитостью гуморальной связи между передней долей гипофиза (выработка АКТГ) и корковым веществом[2]. 
 К патологии надпочечника у детей относят врожденную дисфункцию коры надпочечника, гипоальдостеронизм, хромаффиному, аддисонову болезнь, гиперальдостеронизм, болезнь Иценко — Кушинга. У детей с внутричерепной родовой травмой, при тяжело протекающих заболеваниях, в том числе инфекционных (например, менингококковой инфекции), нередко возникают кровоизлияния в надпочечнике. На фоне общего тяжелого состояния отмечают слабость, отсутствие активных движений вплоть до адинамии, бледность кожи, цианоз, поверхностное аритмичное дыхание, глухие тоны сердца, слабый пульс, падение АД, срыгивания, рвоту, клиническую картину кишечной непроходимости, резкое снижение рефлексов. Показана заместительная терапия гидрокортизоном из расчета 5 мг/кг массы тела ребенка, затем преднизолоном (1 мг/кг), который дают в утренние часы. С целью предупреждения возможного кровоизлияния в Н. при тяжелых состояниях также назначают глюкокортикоиды (0,4 мг/кг по преднизолону) в утренние часы. 
 Для наследственной патологии надпочечника чаще всего характерна клиническая картина так называемого сольтеряющего синдрома: рвота, потеря в весе, обезвоживание организма, учащенный стул, жидкие испражнения, иногда запоры. Дифференциальный диагноз проводится после исследования спектра гормонов надпочечника в крови и моче. Для коррекции перечисленных нарушений назначают заместительную терапию гормонами и растворами хлорида натрия. Без лечения дети с сольтеряющим синдромом погибают в первые годы жизни. 
При инфекционно-аллергических заболеваниях (например, гломерулонефритах) отмечаются патологические реакции со стороны коркового вещества надпочечника, поддерживающие воспалительные и иммунологические процессы в организме больного ребенка. Для их коррекции назначают глюко-кортикоидные препараты — преднизолон в дозе 1,5—2 мг/кг массы тела ребенка.

Причины гиперальдостеронизма: альдостеронпродуцирующая аденома клубочковой зоны коры одного из надпочечников, первичная гиперплазия клубочковой зоны коры надпочечников. При этих состояниях развивается синдром Конна (около 80% всех случаев первичного гиперальдостеронизма). Синдром Конна — расстройство, вызывающее чрезмерную секрецию альдостерона и характеризующееся головными болями, полиурией, слабостью, артериальной гипертензией, гипокалиемическим алкалозом, гиперволемиеи и пониженной активностью ренина[5].  
 Проявления и механизмы гиперальдостеронизма.  
- Высокий уровень альдостерона в крови в связи с его гиперпродукцией в клубочковой зоне коры надпочечников.  
- Снижение содержания (активности) ренина и ангиотензина II в плазме крови. Является результатом подавления активности ренин-ангиотензиновой системы в условиях гиперальдостеронизма и гиперволемии, потенцирующей торможение синтеза и секреции ренина.  
- Гипернатриемия и гипокалиемия вследствие активации реабсорбции Na+ и стимуляции экскреции К+ в канальцах почек в результате непосредственного влияния на них избытка альдостерона.  
- Артериальная гипертензия. Развивается вследствие увеличение [Na+] в плазме крови (гиперосмия), что обусловливает цепь следующих явлений: активация осморецепторов и стимуляция секреции АДГ в задней доле гипофиза -» повышение реабсорбции жидкости в дистальных отделах канальцев почек, пропорциональное гиперосмии -» увеличение ОЦК в суженном сосудистом русле -» увеличение сердечного выброса и повышение АД. Снижение остроты зрения (иногда слепота). Механизм: нарушение кровоснабжения сетчатки глаза в связи с изменениями в её микрососудах (утолщение стенки, микроаневризмы, повышенная извитость) и расстройствами микрогемоциркуляции (замедление тока крови, ишемия, стаз).  
- Нарушения функции почек: гипостенурия (из-за низкого содержания Na+ в моче), олигурия на начальном этапе болезни (в связи с повышенной реабсорбцией Na+), полиурия и никтурия на последующих этапах заболевания, протеинурия. Указанные изменения являются результатом дистрофии эпителия почечных канальцев и гипосенситизации рецепторов эпителия канальцев почек к АДГ вследствие снижения уровня К+ в клетках.  
- Расстройства нервно-мышечной возбудимости; парестезии, мышечная слабость и гипотония, судороги, вялые (нейрогенные) параличи. Механизмы: гипернатриемия, увеличение уровня Na+ в миоцитах и нервных клетках, гипокалиемия, дефицит К+ в клетках, алкалоз. Указанные отклонения приводят к нарушениям электрогенеза и дистрофическим изменениям.     Аддисонова болезнь (по имени описавшего её впервые в 1855 английского врача Т. Аддисона), бронзовая болезнь, заболевание, обусловленное хронической недостаточностью функции коркового слоя надпочечников, внешне проявляющееся бронзовой окраской кожи. Наблюдается не часто, преимущественно в возрасте 15—30 лет. Причина Аддисоновой  болезни — поражение надпочечных желёз (туберкулёз, реже — сифилис, атрофия коркового слоя надпочечников, опухоль, амилоидоз). Аддисонова болезнь развивается постепенно. Вследствие недостаточного поступления в организм гормонов коры надпочечников (минералокортикоидов) повышается выделение с мочой натрия и хлоридов, содержание их в крови снижается, что, при одновременной задержке калия, приводит к обезвоживанию организма. Снижается кровяное давление. Понижение содержания глюкокортикоидов нарушает углеводный и белковый обмен, в результате чего развиваются мышечная слабость, адинамия, лёгкая утомляемость, истощение[5]. Тёмная бронзовая окраска кожи вызывается особым пигментом (красящим веществом). Лечение — гормональные препараты.

 

Феохромоцитома - хромаффинома, опухоль мозгового слоя надпочечников или узлов симпатической вегетативной нервной системы, усиленно продуцирующая катехоламины (адреналин, норадреналин). Наблюдается преимущественно у лиц молодого и среднего возраста. Основное проявление – симптоматическая гипертония, которая может быть постоянной (часто с гипертоническими кризами на фоне повышенного артериального давления) или пароксизмальной. Наиболее редки случаи Ф. без гипертонии (латентная форма). Криз при феохромоцитоме характеризуется внезапным резким повышением артериального давления, побледнением кожи и слизистых оболочек, похолоданием конечностей, ознобом, возбуждением, головной болью, головокружением, одышкой, тахикардией (реже брадикардией). В крови обычно повышенное содержание сахара, лейкоцитоз. В моче появляются белок, цилиндры. Продолжительность криза – от нескольких минут до нескольких часов; его окончание нередко сопровождается обильным мочеиспусканием. Гипертония, кризы возникают при эмоциональных расстройствах, физической нагрузке, переохлаждении, перегревании, глубокой пальпации живота, сдавленни опухоли при определённых движениях тела; с развитием болезни становятся более частыми и тяжёлыми[6]. Смерть при феохромоцитоме может наступить от кровоизлияния в мозг, острой сердечной недостаточности (отёк лёгких) причин. Развитие феохромоцитомы при беременности опасно для матери и плода, поэтому прибегают к раннему удалению опухоли или прерыванию беременности. Распознавание основывается на характерных признаках криза, результатах исследования мочи (резкое увеличение количества выделяемых катехоламинов) и рентгенологические исследования (рентгенография с введением кислорода в околонадпочечниковую клетчатку), а также на быстром лечебном эффекте внутривенного введения адренолитиков (тропарен, фентоламин). Лечение хирургическое.

2. Лейкопения, причины, патогенез. Характеристика типа лейкоцитарной формулы.

Лейкопения  — снижение количества лейкоцитов в крови (менее 4,0×10⁹). Обусловлена, как правило, уменьшением в крови числа нейтрофилов (нейтропения), реже других форм лейкоцитов, например лимфоцитов, эозинофилов[1]. Изменения со стороны белой крови могут носить качественный и количественный характер. Качественные изменения проявляются в нарушении лейкопоэза в кроветворных органах и появлении незрелых, дегенеративно измененных лейкоцитов, а также малигнизированных клеток. Количественные изменения выражаются в лейкопении, лейкоцитозе. Среди всех лейкопенических состояний наибольший удельный вес приходится на лейкопении, обусловленные преимущественным уменьшением нейтрофилов, т. е. на нейтропении. При нейтропениях количество нейтрофилов в периферической крови всегда ниже 1,5 * 109/л. Наиболее часто лейкопении (нейтропении) носят симптоматический характер, являясь временным гематологическим признаком многочисленных патологических процессов и болезней, и значительно реже они могут быть проявлением самостоятельного синдрома, при котором отмечается постоянное или периодическое уменьшение в циркулирующей крови количества лейкоцитов.                                                     Виды лейкопений. По происхождению нейтропении делятся на две категории: приобретенные и наследственные. 
В зависимости от патогенетических механизмов различают следующие основные типы нейтропении: 
1) нейтропении, обусловленные нарушением образования лейкоцитов; 
2) нейтропении, обусловленные нарушением двигательной активности нейтрофилов и их выхода из костного мозга в кровь; 
3) нейтропении, связанные с усиленным разрушением лейкоцитов в сосудистом русле или их утилизацией; 
4) перераспределительные нейтропении[3].                                                                        Причины возникновения лейкопений. Нарушение и угнетение лейкопоэза в костном мозге могут быть обусловлены следующими факторами[1]: 
1)наследственные дефекты стволовых гемопоэтических клеток, приводящие к нарушению их пролиферации и дифференциации; 
2) расстройство механизмов регуляции лейкопоэза (дефицит тиреоидных гормонов, ПС, снижение уровня лейкопоэтинов (ГМ-КСФ, Г-КСФ, ЙЛ-3, ИЛ-5) или чувствительности к ним клеток лейкоцитарного ростка гемопоэза); 
3) дефицит веществ, необходимых для пролиферации и созревания лейкоцитов (витамина B12, фолиевой кислоты, витамина В1 железа, меди); 
4) уменьшение лейкопоэтической ткани из-за его вытеснения опухолевой тканью, метастазирующей в костный мозг; 
5) повреждающее воздействие разнообразных миелотоксических факторов (ионизирующая радиация; химические вещества - бензол, толуол, мышьяк; химиотерапевтические средства). 
6) Поражение гемопоэтических клеток костного мозга бактериальными токсинами и вирусами; 
7) иммунное поражение стволовых клеток или клеток-предшественниц миелопоэза. 
 К нарушению выхода зрелых лейкоцитов из костного мозга могут приводить несколько факторов.                                                                                Во-первых, это может быть связано с генетически обусловленными дефектами сократительных белков, в частности с нарушением способности актина к полимеризации, что проявляется в нарушении двигательной активности нейтрофилов.                                                                                         Во-вторых, угнетение миграции нейтрофилов может быть следствием повреждения клеточных мембран наследственного или приобретенного характера, сопровождающегося снижением адгезивной способности, возможности лейкоцитов отвечать на хемотаксический стимул. Причиной снижения подвижности нейтрофилов могут быть дефекты их энергетического обеспечения. 
Ограниченная подвижность гранулоцитов и нарушение их выхода из костного мозга в кровь являются ведущими механизмами в патогенезе синдрома "ленивых" лейкоцитов. Этот синдром проявляется уменьшением количества зрелых нейтрофилов в периферической крови, сочетающимся с увеличением их количества в костном мозге. 
Задержка выхода лейкоцитов из костного мозга имеет место и при лейкопенических формах острых лейкозов. 
 К причинным факторам повышенного разрушения лейкоцитов в костном мозге и периферической крови относятся[7]: 
1) появление в сыворотке крови антилейкоцитарных антител. Чаще всего появление лейкоагглютининов связано с приемом определенных лекарственных препаратов, которые действуют подобно гаптенам. Соединяясь с лейкоцитарными белками, они образуют новый комплексный антиген, стимулирующий образование антилейкоцитарных цитотоксических антител. Количество лекарств, способное вызвать нейтропению, довольно большое. Наиболее часто вызывают нейтропению следующие лекарственные препараты: 
1) сульфаниламиды; 
2) нестероидные противовоспалительные средства; 
3) транквилизаторы; 
4) некоторые антибиотики (хлорамфеникол, полусинтетические пенициллины, левомицетин); 
5) антитиреоидные; 
6) противотуберкулезные препараты; 
7) анальгетики. 
Появление антилейкоцитарных антител и развитие аутоиммунной нейтропении могут наблюдаться также у больных с аутоиммунными заболеваниями, в частности при системной красной волчанке или ревматоидном артрите. Однако имеются случаи аутоиммунных нейтропений, когда их взаимосвязь с лекарствами, аутоиммунными заболеваниями не столь очевидна. Это идиопатические, эссенциальные нейтропении, при которых определяется высокий уровень антител, способных реагировать с нейтрофилами. У новорожденных описаны случаи изоиммунной нейтропении, когда вследствие несовместимости антигенного состава нейтрофилов матери и плода мать сенсибилизируется к антигенам нейтрофилов плода и вырабатывает антинейтрофильные антитела, переходящие через плаценту в кровь плода; 
2) токсические факторы инфекционного происхождения (токсины возбудителей газовой гангрены, брюшного тифа, бруцеллеза, туляремии, микобактерий туберкулеза, риккетсии, вирусы гепатита, кори, краснухи, ветряной оспы, ВИЧ-инфекции), которые приводят к разрушению лейкоцитов; 
3) появление в крови токсических метаболитов нарушенного обмена веществ. Нейтропения, например, может развиваться при кетоацидозе, возникающем на фоне сахарного диабета; 
4) наследственно обусловленная или приобретенная морфологическая, или функциональная неполноценность лейкоцитов, ведущая к укорочению срока их жизни; 
5) повышенная "элиминация" лейкоцитов селезенкой при гиперспленомегалии любой этиологии. 
Главной причиной перераспределительной нейтропении является переход лейкоцитов из циркулирующего пула в пристеночный (маргинальный, краевой) или тканевой. Одним из возможных механизмов увеличения пристеночного пула нейтрофилов является повышение агрегации нейтрофилов и их адгезии к эндотелию сосудов. Это наблюдается при различных видах шока, коматозных состояниях, коллапсах, при некоторых инфекциях (малярии, гриппе), перегревании, после тяжелой мышечной работы. Перераспределительная нейтропения носит временный характер и в большинстве своем быстро обратима. 
 
Значительно реже, чем нейтропения, встречаются эозино-, лимфо- и моноцитопении. 
 Эозинопения - состояние, когда наблюдается снижение количества эозинофилов в периферической крови ниже 0,08 * 109/л. Эозинопения наблюдается при стрессорных ситуациях, болезни Иценко-Кушинга, острых инфекционных процессах, септических состояниях, когда имеет место избыточная продукция ПС, под влиянием которых они усиленно мигрируют из кровяного русла в ткани. 
 О лимфоцитопении говорят в тех случаях, когда абсолютное количество лимфоцитов в периферической крови меньше 1,0 * 109/л. Лимфоцитопения возникает при стрессах (начало острых инфекций, массивные травмы тканей), хронических интоксикациях (декомпенсированная стадия почечной недостаточности), лучевой болезни, милиарном туберкулезе, микседеме. Избыток ГК, возникающий при стрессе, ионизирующая радиация вызывают лизис лимфоидной ткани, разрушение лимфоцитов. Лимфоцитопения развивается как специфический симптом при некоторых иммунодефицитных состояниях, в частности при СПИДе, лимфогранулематозе[7]. 
 Под моноцитопенией понимают абсолютное уменьшение моноцитов в крови ниже 0,09·* 10/л. Моноцитопения характерна для лучевой болезни, тяжелых септических процессов, острых инфекционных заболеваний (в разгаре болезни). В последнем случае моноцитопения связана с ускоренной миграцией моноцитов из сосудистого русла в ткани, в зону воспаления. По мере угнетения воспалительного процесса (в период выздоровления) замедляется миграция моноцитов из крови в ткани, что вызывает нормализацию их количества в крови. 
Уменьшение количества нейтрофилов ведет к снижению эффективности иммунологических и неспецифических защитных механизмов организма, предрасполагает к инфекциям. Риск развития инфекции при нейтропении зависит от степени снижения количества нейтрофилов, от характера и скорости развития нейтропении, от длительности нейтропении. При снижении количества нейтрофилов до 1,0 * 10 /л инфекционные осложнения в основном не встречаются, они начинают появляться, когда число нейтрофилов падает ниже 1,0 * 10 /л. Нейтропения меньше 0,5 * 10 /л может стать причиной возникновения угрожающих жизни инфекций. 
Из всех лейкопенических состояний наибольший интерес для стоматологов должен представлять агранулоцитоз. Под агранулоцитозом понимают особый клинико-гематологический синдром, характеризующийся резким снижением количества лейкоцитов в крови (ниже 1,0 * 10 /л), при котором абсолютное количество нейтрофилов составляет менее 0,75 * 109/л. 
Различают две формы агранулоцитоза[7]: 
1) миелотоксический; 
2) иммунный. 
В основе миелотоксического агранулоцитоза лежит непосредственное поражение делящихся клеток-предшественниц гранулоцитов в костном мозге цитостатическими факторами любой природы (ионизирующая радиация, инфекционные агенты, химиопрепараты, токсические вещества). Иммунный агранулоцитоз обусловлен появлением антинейтрофильных антител, разрушающих лейкоциты в периферической крови и костном мозге. Частой причиной развития этой формы агранулоцитоза является достаточно длительный прием определенных лекарств, выступающих в качестве гаптена, к которым происходит сенсибилизация организма.                             Лейкоцитарная формула включает в себя определение относительного количества (%) нейтрофилов, лимфоцитов, эозинофилов, базофилов, моноцитов. Исследование лейкоцитарной формулы имеет большое значение в диагностике гематологических, инфекционных, воспалительных заболеваний, а также оценке тяжести состояния и эффективности проводимой терапии. В то же время, изменения лейкоцитарной формулы не являются специфичными - они могут иметь сходный характер при разных заболеваниях или, напротив, могут встречаться непохожие изменения при одной и той же патологии у разных больных. Лейкоцитарная формула имеет возрастные особенности, поэтому ее сдвиги должны оцениваться с позиции возрастной нормы (это особенно важно при обследовании детей). Метод определения: микроскопия мазка крови врачом-лаборантом с подсчетом лейкоцитарной формулы на 100 клеток.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Список  литературы.

 

1. Алмазов В.А. Лейкопения. -  М., 1981.
2. Баранов В.Г. Болезни эндокринной системы. - Л., 1966.
3. Воробьев А.И. Руководство по гематологии.  - М., 1985.
4. Гаврилов O.K., Файнштейн Ф.Э., Турбина Н.С. Депрессии кроветворения. - М., 1987.
5. Давыдовский И.В. Общая патология человека. – М.,1990.
6. Зефирова Г. С. Аддисонова болезнь. - М., 1963.
7. Пауков В.С., Литвицкий П.Ф. Патология. – М., 1989.