Отсрый живот в гинекологии

Острый  живот в гинекологии

«Острый живот в гинекологии» —  синдром, развивающийся в результате острой патологии в брюшной полости  и проявляющийся внезапно возникшими болями в любом отделе живота, перитонеальными симптомами и выраженными изменениями в состоянии больной.

Несмотря на различные причины, симптоматика «острого живота» в  гинекологии имеет много общих  черт:

• внезапное появление болей среди полного здоровья (пациентки нередко могут назвать даже час начала заболевания). Боли чаще начинаются внизу живота, постепенно усиливаясь и распространяясь по всему животу, могут быть настолько сильными, что вызывают обморок;
• тошнота, рвота;
• нарушение отхождения кишечных газов и кала (у детей чаще наблюдается диарея);
• симптомы раздражения брюшины.

 

Причины «острого живота» в гинекологии  условно можно разделить на 3 группы:

• острые внутрибрюшные кровотечения (нарушенная внематочная беременность, апоплексия яичника);
• нарушение кровообращения во внутренних половых органах (перекрут ножки опухолей и опухолевидных образований яичника, перекрут и/или некроз миоматозного узла);
• острые воспалительные заболевания внутренних половых органов с вовлечением в процесс брюшины

Острый живот необходимо дифференцировать:

Аппендицит

Наиболее часто острые заболевания  внутренних половых органов приходится дифференцировать от аппендицита, который  у женщин встречается чаще, чем  у мужчин. В организме женщины имеется комплекс анатомофизиологических условий способствующих более частому развитию аппендицита и затрудняющих его распознавание. В связи с этим становится понятной необходимость того, чтобы гинеколог к которому обычно прежде всего обращается женщина с жалобами на боли в животе, был хорошо знаком с клиникой острого аппендицита.

 

Хирурги отмечают, что среди острых заболеваний брюшной полости  наибольшее число ошибок совершается  именно при остром аппендиците, особенно при ретроцекальном расположении отростка. Часто диагноз острого аппендицита ставят при наличии гинекологического заболевания. Это обусловлено анатомо-физиологической близостью червеобразного отростка и правых придатков матки.

 

Как известно, при тазовом расположении червеобразный отросток находится  в непосредственной близости от правых придатков матки и тесно связан с ними сосудистонервными элементами, вследствие чего подвергается изменениям, связанным с менструальным циклом: периодической гиперемии, механическому давлению со стороны яичника и т. д. Все это может привести к обострению хронического аппендицита.

 

Клиническая картина при остром аппендиците зависит от возраста больной, расположения отростка, наличия  сопутствующих заболеваний и  пр.

 

Острый аппендицит обычно начинается внезапно болями в животе. Нередко  боли сопровождаются тошнотой и рвотой, иногда наблюдается задержка стула  или понос. Боли обусловлены раздражением нервных окончаний, расположенных  в стенке червеобразного отростка и  в покрывающей его брюшине, а  также в брыжейке. Интенсивность  болей различна. Чаще всего они  возникают в правой подвздошной  области, т. е. локализация их соответствует  расположению червеобразного отростка. Однако у многих больных острый аппендицит нередко начинается болями в подложечной  области. У женщин почти всегда боли сначала появляются в подложечной области, а затем локализуются в правой подвздошной области. Возникают напряжение передней брюшной стенки и положительный симптом Щеткина — Блюмберга.

 

Острая  непроходимость кишечника

Это заболевание является следствием различных патологических процессов, происходящих в брюшной полости. Непроходимость кишечника подразделяется на механическую и динамическую. Механическая непроходимость в свою очередь делится на обтурационную, при которой закупоривается только просвет кишечника, и странгуляционную, когда закрытие просвета сопровождается сдавлением брыжейки и нарушением кровообращения в пораженной части кишечника. Клиническая картина механической непроходимости обусловливается местом сдавления (или заворота) кишечника. Непроходимость может быть полной или частичной. При полной непроходимости возникают боли, рвота, вздутие кишечника, задержка стула и газов.

 

Заболевание начинается остро. Боли обусловлены  усиленной перистальтикой кишок  выше места сдавления и носят острый приступообразный характер. Для обтурационной непроходимости характерно одновременное появление боли и урчание в кишечнике.

 

Характер рвоты зависит от места  расположения непроходимости. При непроходимости в верхних отделах тонкого  кишечника отмечается обильная рвота, при непроходимости толстой кишки  ее может не быть. Задержка стула  и газов появляется значительно  позднее. Вздутие кишечника также  зависит от места непроходимости. При непроходимости толстого кишечника  вздутие может достигать выраженной степени. При перкуссии выявляется резкий тимпанит.

 

При странгуляционной непроходимости общее состояние больной более тяжелое, чем при обтурационной. Парез кишечника (паралитическая непроходимость) часто возникает после операции.

 

При длительной непроходимости и вздутии  кишечника нарушается питание кишечной стенки за счет натяжения и сжатия сосудов, проходящих в ней, что может  привести к некрозу кишечной стенки. Проведение своевременной операции в таких случаях обязательно. С целью профилактики странгуляционной непроходимости во время операции необходимо ушивать отверстия в большом сальнике. Механическая обтурационная непроходимость нередко возникает после гинекологических операций и трактуется как послеоперационная паралитическая непроходимость. Странгуляционная непроходимость чаще всего обусловлена ущемлением кишки в грыжевых воротах, заворотом, инвагинацией. При остром начале странгуляционной непроходимости часто наблюдается шок.

 

Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки

Заболевание наблюдается преимущественно  у мужчин У женщин оно встречается редко. Почти всегда имеется характерный «язвенный» анамнез.

 

Боли в подложечной области  возникают внезапно и носят нередко  кинжальный характер. Это обусловлено  тем что содержимое желудка или двенадцатиперстной кишки, попадая на брюшину, вызывает острую воспалительную реакцию. В начальном периоде заболевания нередко возникает рвота. Боли сопровождаются резким ухудшением состояния больной. Отмечаются частый пульс слабого наполнения, холодный пот, снижение артериального давления и другие симптомы, присущие болевому шоку. Положение больной вынужденное (на спине или на боку). Температура тела вначале нормальная. Если же во время не производится операция, то развивается перитонит со всеми присущими ему симптомами.

 

При прободной язве выражены напряжение мышц живота (доскообразный живот) и  симптомы раздражения брюшины. Как  правило, при перкуссии живота исчезает печеночная тупость, так как в  правом поддиафрагмальном пространстве имеется свободный газ. При рентгенологическом исследовании обнаруживается свободный газ в брюшной полости.

 

Тромбоз сосудов брыжейки кишечника

Тромбоз сосудов брыжейки кишечника  встречается сравнительно редко. Заболевание  отличается тяжелым течением и часто  заканчивается смертью больной. Эта патология, как правило, встречается  у лиц старше 50 лет, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями (атеросклероз, гипертоническая болезнь, ревмокардит и порок сердца). Острая непроходимость брыжеечных сосудов обусловлена тромбозом или эмболией. Чаще всего тромбируются верхняя брыжеечная артерия и ее ветви.

 

Заболевание развивается остро, реже подостро. Типичны сильные, иногда схваткообразные боли в животе которые локализуются в эпигастральной области или по' всему животу. Иногда боли отмечаются в правой половине живота над лобком, что может служить причиной диагностических ошибок. Возникновение болей в эпигастрии можно объяснить ишемией и раздражением верхнего брыжеечного сплетения. Больные беспокойны, стонут, просят о помощи, часто меняют положение тела и даже встают. Лицо бледное с цианотичным оттенком. Одновременно с болями в животе возникают рвота и понос. Понос обусловлен бурной перистальтикой кишечника. Позднее развивается парез кишечника. Иногда в испражнениях и рвотных массах имеется примесь крови.

 

В начальной стадии заболевания  симптомы раздражения брюшины отсутствуют, так как она еще не вовлечена  в воспалительный процесс. В дальнейшем наблюдается вздутие живота и  напряжение мышц передней брюшной стенки, что характерно для перитонита. В  крови отмечается резко выраженный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево.

 

Диагностика и лечение тромбозов  и эмболии брыжеечных сосудов  — один из труднейших разделов хирургии. Сложность распознавания этой патологии  объясняется редкостью заболевания  и недостаточной осведомленностью о нем врачей. Ранняя операция повышает эффективность терапии. Заболевание  нередко смешивают с дизентерией, илеусом и пр.

 

Спаечная  болезнь

В связи с тем, что операции на органах брюшной полости стали  производиться чаще, число больных  со спаечной болезнью за последнее  время значительно возросло. Указанная  патология нередко наблюдается  и после гинекологических операций. По данным К. С. Симоняна (1966), спаечная болезнь развивается чаще всего  после аппендэктомии. Затем эти больные подвергаются ряду необоснованных операций, которые лишь ухудшают течение заболевания.

 

Количество спаек в брюшной  полости еще не определяет наличие  заболевания. Иногда единичные спайки могут обусловить развитие клинической  картины спаечной болезни. Спаечная болезнь проявляется болями в  животе и симптомами кишечной непроходимости. Она может развиться непосредственно  в послеоперационном периоде  или через некоторое время, даже через много лет после перенесенной операции. По мнению К. С. Симоняна, хронические  воспалительные заболевания внутренних половых органов женщины приводят к спаечной болезни чаще, чем это  принято считать.

 

При острой кишечной непроходимости, возникшей в результате спаечной болезни, больных обычно госпитализируют  в общехирургический стационар. При длительном течении болезни приступы болей и явления частичной кишечной непроходимости могут перемежаться с периодами относительно удовлетворительного состояния. Именно эти больные нередко оказываются пациентками гинеколога, так как спаечная болезнь симулирует различные заболевания, в том числе гинекологические. При подозрении на спаечную болезнь консультация хирурга является обязательной. Таких больных следует лечить и оперировать в хирургическом стационаре.

 

Профилактика спаечной болезни  заключается в бережном отношении  к тканям и хорошей перитонизации во время операции.

 

Острый  панкреатит

Заболевание возникает чаще у женщин. Факторами, предрасполагающими к нему, являются патология желчных путей, сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта и нарушения обмена веществ.

 

Клиническая картина острого панкреатита  определяется степенью поражения поджелудочной  железы. Причиной острого воспаления поджелудочной железы служат патологические изменения ее тканей под воздействием желчи или кишечного содержимого. При активации трипсина происходит самопереваривание железистой и жировой ткани железы и возникает некроз.

 

Различают отечную и деструктивную  формы острого панкреатита. Отечная  форма протекает более легко, деструктивная сопровождается общим  тяжелым состоянием и интоксикацией.

 

Заболевание начинается внезапно с  болей в верхней половине живота. Боли часто носят опоясывающий характер, иррадиируют в левое подреберье, левую лопатку, плечо, поясницу. Они обусловлены раздражением нервных рецепторов и перерастяжением капсулы поджелудочной железы в связи с ее отеком. Из-за резких болей больные беспокойны, мечутся, постоянно меняют свое положение. Одновременно с болями нередко начинается рвота, которая обусловлена раздражением солнечного сплетения и повышенной возбудимостью желудка и двенадцатиперстной кишки. Рвота мучительна и не приносит облегчения. При деструктивных формах панкреатита в рвотных массах возможна примесь крови.

 

Кожа и слизистые оболочки бледны, с цианотичным оттенком. Часто отмечается желтуха, обусловленная нарушением проходимости желчных путей. Язык сухой,

 

обложенный. В первые часы заболевания, несмотря на сильные боли, живот обычно не вздут. Затем появляются и нарастают явления пареза. Напряжение мышц брюшной стенки редко выражено значительно, чаще имеет место умеренная ее ригидность. В дальнейшем может присоединиться перитонит. Температура тела обычно нормальная. При нагноении или присоединении перитонита повышается температура тела, появляется озноб, отмечается лейкоцитоз.

 

 

 

Почечная  колика

Приступ болей при почечной колике обусловлен возникновением препятствия  для оттока мочи из почечной лоханки  или мочеточника. Чаще всего заболевание  возникает при наличии камня  в мочевых путях.

 

Приступ почечной колики характеризуется  внезапным появлением сильных приступообразных болей в правой или левой половине живота. Боли могут иррадиировать в наружные половые органы, мочевой пузырь, паховые области, бедра. Симптом Пастернацкого резко положителен. После приступа болей возникает микро- или макрогематурия. Нередко почечная колика сопровождается тошнотой, рвотой, вздутием кишечника, задержкой стула и газов.

 

Установлению диагноза помогают анамнестические  данные (наличие аналогичных приступов  в прошлом) и результаты экскреторной урографии, при которой выявляют камень в мочеточнике или нарушение  пассажа мочи.

 

При почечной колике нередко возникают  симптомы, симулирующие острый аппендицит, что является следствием передачи болевого рефлекса с нервных рецепторов правой почки и мочеточника на нервные  окончания слепой кишки и червеобразного отростка.

 

При расположении камня в нижних отделах мочеточника заболевание  необходимо дифференцировать от заболеваний  придатков матки. Влагалищное и  ректальное исследования позволяют  уточнить диагноз.