Острый калькулезный холецистит

                                      РЕКТАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ 

Тонус сфинктера  сохранен, ампула пустая, стенки безболезненные, на высоте пальца органических патологий  не выявлено, на перчатке кал коричневого  цвета.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

На основании  жалоб, осмотра, анамнеза больному поставлен  диагноз:

Острый  катаральный холецистит 
 
 
 
 
 
 
 

План  обследования.

1. Общий анализ крови
2. Анализ крови на RW, ВИЧ, HbsAg, группу крови, резус фактор.
5. Общий анализ мочи
6. Биохимический анализ крови (Общий Билирубин, мочевина, креатинин, АСТ, АЛТ, глюкоза, общий белок).
7. Рентгенография органов брюшной полости (исключение кишечной непроходимости, прободной язвы)
8. ЭКГ
9. УЗИ желчного пузыря и его протоков (на обнаружение камней), поджелудочной желези

10. Внутривенная холангиография

      11. Эзофагогастродуоденоскопия

      12. Эндоскопическая ретроградная  панкреатохолангиография 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ

МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Лабораторные  данные

Общий анализ крови:

 

Заключение: лейкоцитоз до 18 10⁹ , сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышенная СОЭ до 17 мм/час. 

Анализ  крови на RW, ВИЧ, HbsAg: Результаты отрицательны 

Общий анализ мочи:

количество 200 мл,

цвет  желтый,

прозрачность  мутная

уд. вес. 1028,

реакция кислая,

белок 0.33 г\л

ацетон (-),

микроскопия осадка : цилиндры (-), эпителий плоский  6-8 в п\з, лейкоциты 6-8 в п\з, амилаза 295, кетоновые тела резко положительны, эритроциты 6-8 в п\з.

При анализе  выявлено повышенное количество белка, лейкоцитов, плоского эпителия , кетоновых тел, эритроцитов, плотности, кроме того в моче определяется амилаза–поражение поджелудочной железы. 

Биохимический анализ крови 

Общий Билирубин 91.9 мкмоль/л (норма 8,5 – 20,5 мкмоль/л)

Мочевина  8.9ммоль/л (1,7- 8,3ммоль/л)

Креатинин 97 мкмоль/л (норма 61-115 мкмоль/л)

АСТ 47 ЕД (норма 0-37 ЕД)

АЛТ 25 ЕД (норма 0-42 ЕД)

Глюкоза 7.4 (норма 3,05 – 5,27 ммоль/л)

Общий белок 71 (норма 65-85 г/л)

При данном анализе выявлено увеличение АСТ - поражение  миокарда, общего билирубина, мочевины; глюкозы (сахарный диабет).

Инструментальные  данные

ЭКГ:

Ритм  правильный, синусовый

ЧСС=100 уд/мин

ЭОС=R1>R2>R3 Savf>Ravf отклонения электрической оси влево

P=0.1 высота 2 мм

PQ=0.16

QRS=0.12

В V5, V6,1, aVL зубец широкий, зазубренный, М – образный

Признаки  инфаркта миокарда передней области  и верхушки от V1 – V4 R одинаковый. 1, aVL – патологический Q.

Заключение. Синусовая тахикардия, Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса, перенесенный инфаркт миокарда в передней области и верхушки.

Рентгенограмма  органов брюшной  полости

Заключение. Признаки кишечной непроходимости и нарушения целостности полого органа в брюшной полости не выявлено.

УЗИ желчного пузыря и  его протоков поджелудочной желези

Желчный пузырь не увеличен. Стенка утолщена.Поджелудочная железа увеличена за счет головки. Парапанкреатическая, параколитическая клетчатка инфильтрирована с прослойками жидкости.

Заключение. ЖКБ. Острый катаральный холецистит. Обострение хронического панкреатита. 
 

Обоснование диагноза.

Острый катаральный холецистит

На  основании жалоб: На раздирающую, режущую боль в верхней части живота с иррадиацией под правую лопатку, правое надплечье, которая возникла после физической нагрузки, ничем не купировалась. Боль сопровождалась тошнотой, чувством горечи во рту, многократной рвотой с примесью желчи, не приносящей облегчения, слабостью и ознобом. По объективным данным - правая половина отстает в акте дыхания, при пальпации определяется резкая болезненность в правом подреберье, симптом Щеткина-Блюмберга слабо положителен. Симптомы Ортнера, Мерфи – положительны.

В анамнезе Желчекаменная болезнь от апреля 2010г.

По анализу  крови лейкоцитоз, увеличение СОЭ. По данным УЗИ подтверждается данный диагноз. 

Дифференциальный  диагноз

С прободной  язвой двенадцатиперстной кишки- Боль кинжальная в верхней части живота, часто охватывает весь живот, как и при катаральный холецистит. Но при прободении боль провоцируется погрешностью в диете, увеличением давления в желудке, обострением язвы с некрозом, а не физической нагрузкой , как при катаральном холецистите. Тошнота, рвота с желчью для прободной язвы не характерны. Вынужденное положение на спине с притянутыми ногами к животу, холодный липкий пот, брадикардия, гипотония, урежение пульса, сильное напряжение мышц брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга, Спижарного, притупление перкуторного звука в боковых отделах брюшной полости характерны для прободной язвы. А для Острого катарального холецистита характерны: резкая болезненность в правом подреберье, симптом Щеткина-Блюмберга слабо положителен. Симптомы Ортнера, Мерфи – положительны. На рентгене при прободении язвы определяется серп воздуха по правым куполом диафрагмы, на УЗИ жидкость в брюшной полости, чего нет при остром катаральном холецистите.

Острым  панкреатитом

Боли  в верхней части живота, как  и при остром катаральном холецистите. Но при остром панкреатите боли затем принимают опоясывающий характер и возникают после употреблении алкоголя, жирной пищи, а при остром катаральном холецистите боли иррадиируют в правую лопатку, плечо. Рвота, не приносящая облегчения, возникает и при остром панкреатите и при остром катаральном холецистите. При панкреатите рвота желудочным или дуоденальны содержимым,а при остром катаральном холецистите с примесью желчи. Положительный симптом Воскресенского, Мейо-Робсона, вздутие живота, болещненная пальпация в области поджелудочной железы характерны для острого панкреатита. Резкая болезненность в правом подреберье, симптом Щеткина-Блюмберга слабо положителен. Симптомы Ортнера, Мерфи – положительны- для острого катарального холецистита.

Кишечной  непроходимостью

Боли  в верхней части живота, как  и при остром катаральном холецистите, так и при кишечной непроходимости. Но в последнем случае боли схваткообразные, возникают без видимых причин. А при острый катаральный холецистите больной жалуется на раздирающую, режущую боль в верхней части живота с иррадиацией под правую лопатку, правое надплечье, которая возникла после физической нагрузки. Рвота, не приносящая облегчения, возникает и при кишечной непроходимости и при остром катаральном холецистите. Рвотные массы имеют “фекальный” характер при кишечной непроходимости, а при остром катаральном холецистите - многократная рвота с примесью желчи. Задержка стула и газов, вздутие живота, ассиметрия живота, видимая перистальтика, симптом Валя, Кивуля, Мондора, при перкуссии высокий тимпанит, шум “плеска”, урчание, переливание, бульканье характерны лишь для кишечной непроходимостью.

Инфарктом миокарда (гастралгическая форма)

Боли  в верхней части живота, как  и при остром катаральном холецистите, так и при инфаркте миокарда. Боль при инфаркте острая, иррадиирует в область сердца, между лопаток. А при острый катаральный холецистите больной жалуется на раздирающую, режущую боль в верхней части живота с иррадиацией под правую лопатку, правое надплечье. При инфаркте положение полусидячее, артериальное давление снижено, больной испуган, чувствует страх смерти, возбужден, одышка, сердцебиение, могут быть перебои в работе сердца, дыхание частое, поверхностное, пульс частый аритмичный. При аускультации 1 тон на верхушке приглушен, там же определяется функциональный систолический шум, патологический 3 и 4 тон. При остром катаральном холецистите лишь слабость, озноб у больного.

По ЭКГ  признаки инфаркта миокарда - патологический Q или QS, отклонение сегмента ST выше изолинии. Для инфаркта характерен резорбционно-некротический синдром: лейкоцитоз, увеличение СОЭ, МБ-КФК,  АСТ/АЛТ, ЛДГ1, тропонин, миоглобин, а так же появление С-реактивного белка. Лейкоцитоз, увеличение СОЭ характерны для острого катарального холецистита. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

ЛЕЧЕНИЕ 

При подозрении на острый холецистит - госпитализация в хирургический стационар.

При остром катаральном  холецистите имеет смысл проведение консервативного лечения. При появлении  осложнений показано хирургическое  лечение. 

1. Режим постельный, после ликвидации боли общий
2. Впервые 1-2 дня разрешается лишь пить чай, отвар шиповника, несколько сухариков. По мере уменьшения боли – супы, каши. После купирования боли стол №5.
3. Для купирования боли:

Миотропные спазмолитики (но-шпа)

Но - шпа уменьшает поступление Ca2+ в гладкомышечные клетки (ингибирует ФДЭ, приводит к накоплению внутриклеточного цАМФ). Снижает тонус гладких мышц внутренних органов и перистальтику кишечника, расширяет кровеносные сосуды. Не влияет на вегетативную нервную систему, не проникает в ЦНС.

R.P.:  Nospa 2%-2 ml