Остановка кровотечений

1.       Кровотечение

      Кровотечением называется излияние крови из кровеносного русла в ткани и полости организма(брюшную, грудную, черепа, в суставы и др. ) или во внешнюю среду. Кровотечение возникает при любом повреждении.

            Кровопотеря является одной из главных причин смерти лиц с травматическими повреждениями.

            Причиной кровотечения является нарушение целостности сосудистой стенки, вызванное тем или иным агентом: травмой, аррозией сосудов при различных заболеваниях и гнойных процессах, повышением артериального давления в сосуде, резким повышением артериального давления в сосуде, резким понижением атмосферного давления и др. Проницаемость стенки сосуда для крови может быть связана не только с повреждением сосуда, но и с изменением химизма крови, действием токсинов, нарушением витаминного баланса в организме и др.

            Травма является наиболее частой причиной нарушения целостности сосудистой стенки. Результатом механической травмы могут быть раны, ушибы, переломы, химические и термические повреждения вызывают ожоги и разрушения сосудов, гнойное расплавление стенки сосудов – аррозийное кровотечение. Повышение артериального или венозного давления обычно в связи с такими заболеваниями, как гипертоническая болезнь, артериосклероз и др., может привести к разрыву стенки сосуда и кровотечению.

2.       Клиническая картина кровотечений

                  Клиническая картина кровотечений  определяется степенью кровопотери, особенностями повреждения тканей, размером травмы, видом поврежденного сосуда, его калибром, а также тем, куда происходит кровопотеря: во внешнюю среду, в полость тела, в просвет органа или в ткани организма.

                  При артериальном наружном кровотечении алого цвета кровь вытекает пульсирующей струей. Такое кровотечение быстро приводит к острому малокровию. Для острой анемии характерны следующие симптомы: нарастающая бледность, частый и малый пульс, прогрессирующее снижение артериального давления, головокружение, потемнение в глазах, тошнота, рвота, обморок. Эти общие симптомы являются показателями острого расстройства гемодинамики, обескровливания мозга, нарушения его функции. Артериальное кровотечение может быстро привести к смерти в связи с кислородным голоданием, нарушением функции сердечно - сосудистой системы, мозга.

                  Наружное венозное кровотечение характеризуется медленным вытеканием темной крови. При ранении крупных вен с повышенным внутривенозным давлением, чаще вследствие затруднения оттока, кровь может вытекать струей, но эта струя обычно не пульсирует. Редко наблюдается  легкая пульсация вытекающей крови и при венозном кровотечении. Это явление обусловливается  передачей пульсовой волны с артерии, проходящей рядом с поврежденной веной. Ранение крупных вен шеи опасно возможностью развития воздушной эмболии мозговых сосудов или сосудов сердца вследствие того, что в момент вдоха в этих венах возникает отрицательное давление.

                  Капиллярное и паренхиматозное кровотечение  характеризуется тем, что кровоточат вся раневая поверхность, мелкие сосуды и капилляры. Паренхиматозное кровотечение вследствие того, что кровоточащие сосуды фиксированы в строме и не спадаются, останавливается с трудом и часто приводит к острой анемии.

                  Общие симптомы одинаковы для всех видов кровотечения, в том числе и для внутренних кровотечений в различные полости. Они наблюдаются при значительной кровопотере и состоят в появлении признаков острой анемии (бледность, головокружение, обморок, частый малый пульс, прогрессирующее снижение артериального давления).

3.       Временная остановка кровотечения

                  Временная, или предварительная, остановка кровотечения производится в очаге поражения либо на месте происшествия и носит характер неотложной помощи. Она может быть оказана врачом, другим медперсоналом, а иногда даже самим пострадавшим. Способы временной остановки кровотечения следующие:

1.       Прижатие кровоточащего места давящей повязкой. Наложение давящей повязки на область кровоточащей раны способствует повышению внутритканевого давления и уменьшению просвета поврежденных сосудов, что приводит к образованию тромбов в них.

Показанием к наложению давящей  повязки  служит любое ранение, главным образом конечности, без ясных признаков повреждения крупного сосуда, когда следует предпочесть наложение жгута. Недостатком давящей повязки  является то, что она не обеспечивает остановку кровотечения при ранении крупных сосудов и, сдавливая ткани, приводит к нарушению кровообращения в переферических отделах конечностей.

На рану накладывается сложенная в несколько раз стерильная марля, на нее — слой ваты, повязка туго закрепляется круговым бинтованием. При отсутствии стерильного материала можно применить кусок чистого полотна и др. Исключение в отношении асептики допустимо только при кровотечении, смертельно опасном для больного. Благодаря давящему действию повязки венозное и капиллярное кровотечения быстро останавливаются, так как мелкие сосуды сдавливаются мягкими тканями и тромбируются.

2. Придание конечности или участку тела приподнятого или возвышенного положения. Этим способом останавливаются венозные кровотечения, поскольку уменьшается кровенаполнение вен. Обычно такое положение конечности придают после наложения асептической давящей повязки.

Максимальное сгибание коленного сустава при ранении подколенной артерии, локтевого сустава при повреждении плечевой артерии в локтевом сгибе, тазобедренного сустава при повреждении бедренной артерии в паховой области иногда приводит к временной остановке  кровотечения, что позволяет доставить пострадавшего в хирургическое отделение.

3. Пальцевое прижатие главных артериальных стволов при их повреждении к ближайшей кости. Например, сонную артерию можно прижать по внутреннему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы к поперечному отростку VI шейного позвонка, плечевую — к плечевой кости по внутреннему краю середины двуглавой мышцы, подкрыльцовую — к головке плечевой кости, подключичную — к первому ребру, бедренную — к горизонтальной ветви лонной кости непосредственно под паховой связкой и т. д. Этот способ используется при сильных кровотече­ниях из крупных сосудов в порядке экстренной помощи до наложения жгута.

Пальцевое прижатие для временной остановки кровотечения применяют редко. Им пользуются в порядке оказания  экстренной помощи или при производстве ампутаций, когда наложение жгута почему-либо не желательно (артериосклероз, газовая гангрена и т.д.). При пальцевом прижатии сосуда нередко сдавливаются  расположенные рядом крупные нервные стволы, что вызывает сильные боли. Длительная остановка кровотечения этим способом невозможна вследствие утомления руки, даже при работе двумя руками, наложенными одна на другую, когда возможен их попеременный отдых. При малейшей возможности пальцевое прижатие заменяют наложением жгута.

4.       Максимальное сгибание или переразгибание в суставах поврежденной конечности. Так, при ранении подключичной или подкрыльцовой артерии оба локтя с согнутыми предплечьями отводятся кзади и фиксируются повязкой, при ранении сосудов паховой области бедро приводится к животу и прибинтовывается к туловищу. Предварительно на сгибаемую поверхность сустава (область паха) кладется валик из ваты или марли.

5.       Круговое перетягивание конечности выше или ниже кровоточащего сосуда эластическим жгутом. Жгуты бывают стандартные и импровизированные. К стандартным относятся жгут Эсмарха и матерчатый жгут, или жгут-закрутка. Наибольшее распространение получил жгут Эсмарха. Автор ввел этот жгут в практику в 1873 г., но принцип наложения жгута был известен еще в XVI в. Жгут получил широкое распространение благодаря простоте его применения и действенности оказываемого им давления. Жгут представляет собой эластическую резиновую трубку длиной до 1,5 м с цепочкой на одном конце и крючком на другом. Иногда жгут изготавливается из резинового бинта; последний действует нежнее. Жгут лучше накладывать на приподнятое плечо или бедро на границе средней и верхней третей их. Сначала жгут растягивают и растянутой частью делают 2—3 оборота вокруг конечности. Первый тур накладывают относительно туго, второй — слабее первого и третий слабее второго, а затем закрепляют их.

При отсутствии жгута можно воспользоваться любой эластической резиновой трубкой, платком, косынкой, ремнем и т. д. Во избежание ущемления кожи жгут рекомендуется накладывать поверх полотенца, одежды или бинта.

Жгут наложен правильно тогда, когда ниже его исчезает пульсация на артериях и прекращается кровотечение из раны. Если жгут наложен слабо, то кровотечение из раны продолжается или усиливается и конечность синеет. При сильном наложении жгута конечность бледнеет и холодная на ощупь. В случае чрезмерно сильного сдавления конечности жгутом могут повреждаться нервные стволы, что приводит к возникновению парезов или параличей конечностей.

Однако способ остановки кровотечения с помощью жгута имеет недостатки:

1.       происходит сдавление не только артерий, но и нервных стволов, что может привести к парезу или параличу конечности.

2.       опасность гангрены конечности при сдавлении ее жгутом в течение более 2 часов.

3.       прекращение кровообращения в конечности снижает тканей инфекции и уменьшает их регенеративные способности, а прекращение доставки тканям кислорода создает благоприятную почву для развития анаэробной инфекции. Учитывая это, необходимо накладывать жгут строго по показаниям  и всегда принимать срочные меры для окончательной остановки кровотечения.

После наложения жгута и проверки правильности наложения под жгут кладется записка, в которой указываются время и дата наложения. У взрослых жгут разрешается держать летом до 2 ч, зимой и при лучевых поражениях — до часа. Если жгут нужно держать дольше, то его расслабляют или снимают на 2—3 мин и потом снова накладывают. За это время происходит обмен крови в конечности ниже наложения жгута. Более длительное сдавление конечности жгутом приводит к развитию пареза, паралича или гангрены конечности.

Снимать жгут нужно медленно. При быстром снятии жгута кровотечение может возобновиться, потому что волной крови из просвета поврежденного сосуда удаляется образовавшийся тромб.

4. Способы остановки артериального и венозного кровотечения

Временная остановка - артериальное кровотечение: жгут, закрутки, максимальное сгибание конечностей, прижатые пальцем артерии выше места ее повреждения.
- Височную артерию прижимают большим пальцем к височной кости впереди ушной раковины при кровотечении из ран головы.
- Нижнечелюстная артерия - прижимают большим пальцем к нижней челюсти при кровотечении из ран, расположенных на лице.
- Общая сонная артерия - прижимают к позвонкам на передней поверхности шеи сбоку от гортани. Затем накладывают давящую повязку, под которую на поврежденную поверхность артерии накладывают плотный валик бинта или ваты.
- Подключичная артерия - прижимают к первому ребру под ключицей при кровоточащей ране в области плечевого сустава, верхней трети плеча или в подмышечной впадине.
- При расположении раны в области средней или нижней трети плеча прижимают подмышечную артерию к головке плечевой кости, для того, опираясь большим пальцем на верхнюю поверхность плечевого сустава, остальными сдавливают артерию.
- Плечевую артерию прижимают к плечевой кости с внутренней стороны плеча сбоку от двуглавой мышцы.
- Лучевую артерию прижимают непосредственно к подлежащей кости в области запястья у большого пальца при повреждении артерий кисти.
- Бедренную артерию прижимают в паховой области и лобковой кости путем продавливания сжатым кулаком (это делают при повреждении бедренной артерии в средней и нижней трети).
- При артериальном кровотечении из раны, расположенной на голени или стопы, прижимают подколенную артерию в области подколенной ямки, для того большие пальцы кладут на переднюю поверхность коленного сустава, а остальными прижимают артерию и кости.

Выполнив пальцевое прижатие сосуда, надо быстро наложить, где это возможно, жгут или закрутку и стерильную повязку на рану.

Применение давящей повязки при венозном кровотечении

Способ прижатия артерии костями конечностей - максимальное прижатие суставом, выше места кровотечения.
Наложение жгута (закрутки) - основной способ временной остановки кровотечения. Жгут Эсмарха - это резиновая лента или трубка, с одной стороны цепочка с крючком, а с другой стороны цепочка с крупными звеньями (длина - 1,25). Накладывается жгут только на одну кость (плечо, бедро).

Порядок наложения жгута:
- стараемся обескровить конечность, путем поднятия ее вверх на 3 минуты. Одновременно применяется пальцевое прижатие артерии к кости, затем максимально сгибаем конечность в плечевом или тазобедренном и т.д. суставе с одномоментным наложением под сгибательную поверхность тугого валика;
- берем подкладку (марля, салфетка, полотенце, одежда) и обматываем конечность выше места повреждения (там, где одна кость);
- наматываем жгут следующим способом:
- жгут подводится под конечность, сильно растягивается, и не уменьшая натяжения делается первый тур вокруг конечности, так чтобы получился нахлест;
- делаем последующие туры с постепенным ослаблением натяжения жгута;
- фиксируем жгут цепочкой и крючком.
- опускаем конечность и укрываем чем-нибудь теплым;
- оставляем записку о времени наложения жгута;
- больной сдается врачу и обязательно предупреждается, что у больного жгут.

4.       Конструктивные особенности инструментов для остановки кровотечения

Кровоостанавливающие зажимы относятся к наиболее употребляемым и необходимым инструментам.

Назначение кровоостанавливающего зажима: временная остановка кровотечения.

Устройство кровоостанавливающего зажима: зажим любого вида состоит из двух бранш, соединенных винтом, который делит бранши на рабочую часть (губки) и прикольцевую часть. Ступенчатый замок-кремальера около колец фиксирует зажим в определенной рабочей позиции, обеспечивает сдавление сосуда без постоянного участия рук хирурга и позволяет регулировать силу этого сдавления.

Рис. 2.12. Кровоостанавливающие зажимы. 1 — зажим Кохера; 2 — зажим Бильрота; 3 — зажим «Москит».

1. Зажимы Бильрота — прямые и изогнутые, с насечками на губках, но без зубчиков.
2. Зажимы Кохера — прямые и изогнутые, с насечками и зубчиками на концах губок.
3. Зажимы «Москит» — прямые и изогнутые, с очень узкими и короткими губками (рис. 2.12).

Положение кровоостанавливающего зажима в руке: положение такое же, как при использовании ножниц и корнцанга.

Требования к хирургическим инструментам: