Особенности подготовки пациентов к лечению бесплодия с использованием программ ВРТ

Возрастающий интерес к развитию вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) во всём мире обусловлен приоритетностью проблемы бесплодия в репродуктивной медицине. Опыт ведущих клиник в области диагностики и лечения бесплодия позволил сформулировать основные направления стратегии и тактики при бесплодном браке. К ним относятся:

        Выявление факторов бесплодия в течение 2-3 мес после первого обращения супружеской пары к врачу.

        Определение последовательности мероприятий, направленных на восстановление репродуктивной функции

        Соблюдение строгой преемственности между реализацией отдельных этапов обследования и лечения

Осуществление этих этапов, включая использование ВРТ, в едином специализированном лечебно- диагностическом центре и возможно более раннее обращение супружеской пары за медицинской помощью по поводу бесплодия.

Существование  в составе  Брянского областного   Центра  планирования семьи и репродукции амбулаторно-поликлинического  отделения  и отделения вспомогательных репродуктивных технологий  позволяет в полной  мере реализовывать данную современную концепцию.  Очевидно, что успех программы ЭКО в большой мере зависит от качества подготовки супружеской пары, осуществляемой в АПО.

Перед проведением программы ЭКО очень важно создать максимально благоприятные условия для получения эмбриона и обеспечить его нормальное развитие в утробе матери.

 В зависимости от причин бесплодия подготовительный этап занимает от нескольких месяцев до года. Разумеется, шансы на успех существенно повышаются у тех, кто прошел все этапы комплексной подготовки к оплодотворению с использованием репродуктивных технологий. Обязательное обследование включает:

для женщины:

        общее и специальное гинекологическое обследование;  ультразвуковое исследование органов малого таза;

        определение группы крови и резус-фактора;

        клинический анализ крови, включая время свертываемости (действителен 1 месяц);

        анализ крови на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С (действителен 3 месяца);

        исследование на флору из уретры и цервикального канала и степень чистоты влагалища;

        заключение терапевта о состоянии здоровья и возможности вынашивания беременности;

        -исследование состояния матки и маточных труб (гистеросальпиногография или гистеросальпингоскопия и лапароскопия);

        биопсия эндометрия;

        бактериологическое исследование материала из уретры и цервикального канала;

        цитологическое исследование мазков шейки матки;

        анализы крови на ФСГ, ЛГ, Е_2, Прл, Т, Кортизол, П, Т_3, Т_4, ТТГ, СТГ;

        обследование на наличие антиспермальных и антифосфолипидных антител;

        инфекционное обследование (хламидиоз, уро- и микоплазмоз,  трихомониаз, гонорея, вирус простого герпеса, цитомегаловирусная  инфекция, токсоплазмоз, краснуха);

         заключение эндокринолога,

         для бюджетной программы ЭКО заключение нарколога, психиатра;

для мужчины:

        анализ крови на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С (действителен 3 месяца),

        спермограмма;

        определение группы крови и резус-фактора;

        консультация андролога;

        инфекционное обследование (хламидиоз, уро- и микоплазмоз, вирус простого герпеса, цитомегалия, гоноррея, трихомониаз).

Возможные обследования перед протоколом.

Гемостазиограмма и коагулограмма, включая волчаночный антикоагулянт (ВА).

Для успеха ЭКО важно нормализовать гормональный фон и иммунный статус обоих супругов, устранить источники инфекции, которые могут привести к «поломкам» на этапе соединения генетического материала будущих родителей в условиях лаборатории или отторжению эмбриона из полости матки. Это относится как к половым инфекциям, в том числе перенесенным в далеком прошлом, так и к хроническим воспалительным заболеваниям внутренних органов (хронический тонзиллит, ринит, гайморит), в том числе стоматологическим, так как вредные бактерии, живущие в гнилых зубах, отравляют весь организм и могут стать причиной отторжения эмбриона. Хронические воспаления органов малого таза также могут стать причиной и следствием осложненния беременности. Очень важен семейный анамнез: перед консультацией репродуктолога надо подробно расспросить своих родителей и родителей мужа о семейной истории, так как доктора заинтересует информация - в каком возрасте родители пациентов произвели их на свет, как протекала беременность и роды, были ли в семье родителей пациентов случаи появления на свет мертворожденных или выкидышей, особенно на поздних сроках, есть ли у ближайших родственников тяжелые соматические заболевания (сахарный диабет, онкология и другие), не страдают ли родители или ближайшие родственники супругов тяжелыми генетическими заболеваниями. Информация об умершем в раннем детстве от саркомы брате или тете, родившей ребенка с синдромом Дауна, очень важна.

Для супругов в возрасте старше 35 лет или же в парах, имеющих тяжелый наследственный недуг в семье необходима консультация генетика и дополнительные обследования как до зачатия методом ЭКО, так и после получения эмбриона.

На приеме у врача – репродуктолога желательно побывать вместе с супругом и иметь на руках все данные предыдущих обследований репродуктивной сферы, а при наличии хронического соматического заболевания заключения лечащего врача соответствующего  профиля.

Не редки случаи сочетанных форм бесплодия в паре, когда идеально подготовленная к ЭКО женщина, страдающая бесплодием, все-таки не может забеременеть из-за того, что качество генетического материала мужа оказывается неудовлетворительным. К сожалению, отсутствие проблем в интимной жизни совсем не гарантия, что мужчина может стать отцом. Нарушения подвижности сперматозоидов делает наступление желанной беременности невозможным без помощи репродуктолога. В особо тяжелых случаях, когда при изучении генетического материала мужчины  врач обнаруживает всего несколько здоровых сперматозоидов (тогда как при оплодотворении естественным путем в половые пути женщины их  попадает несколько миллионов ) паре рекомендуется ЭКО в сочетании с методикой ИКСИ, когда сперматозоид помещается непосредственно в яйцеклетку.

Для улучшения качества и подвижности сперматозоидов требуется время, особенно у мужчин в возрасте, поэтому подготовку к ЭКО желательно начинать одновременно с супругой.

При повреждении семявыносящих протоков, вызванном травмами или последствиями операций, сперматозоидов в мужском генетическом материале может и не быть. В этом случае  врач - уролог попытается получить сперматозоиды из яичка будущего отца методом пункции ( тестикулярной биопсии). При успешном исходе такой диагностической медицинской манипуляции (ТЕЗА, МЕЗА), когда сперматозоиды получены,  их  криоконсервируют  и используют во время оплодотворения при проведении ИКСИ.

Неотъемлемой частью подготовки к ЭКО является проверка гормонального фона будущих родителей. Гормональное исследование необходимо, поскольку в рамках программы ЭКО применяется большое количество РАЗЛИЧНЫХ гормональных препаратов, что может отрицательно сказаться на эндокринном статусе пациентки. Крайне важно выявить и скорректировать эндокринные нарушения еще до начала программы. Это позволит индивидуально подобрать протокол стимуляции овуляции, без осложнений провести его и получить максимальное число ооцитов при минимальном отрицательном воздействии на организм женщины. Кроме того, правильная оценка начального гормонального уровня пациентки увеличивают вероятность наступления беременности.

Предварительное исследование половых гормонов женщины проводится на 2-5 дни менструального цикла. 

В репродуктологии широко обсуждается понятие «овариальный резерв» и его значение в лечении бесплодия у женщин. Овариальный резерв определяет функциональное состояние репродуктивной системы, полноценность которой обеспечивает рост, созревание фолликулов, созревание ооцита в доминантном фолликуле, овуляцию и оплодотворение  полноценной яйцеклетки. Применительно к  методам стимуляции функции яичников полноценный овариальный резерв обеспечивает адекватный ответ яичника на введение индукторов овуляции. К методам оценки овариального резерва относятся:

        Клинические данные (возраст, перенесенные оперативные вмешательства на яичниках, характер и длительность менструального цикла, наличие гинекологических заболеваний ( воспалительных, эндометриоза,  кист и т.д.)

        Гормональные тесты (базальный уровень ФСГ, соотношение ФСГ \ ЛГ, базальные уровни эстрадиола, ингибина В, уровень антимюллерова гормона)

        Гормональные тесты с нагрузкой

        Ультразвуковые тесты (измерение объёма яичников, определение числа антральных фолликулов, допплерометрическое исследование кровотока в яичниках)

        Подсчёт числа фолликулов в биоптатах яичника.

Возраст женщины является бесспорным аргументом в оценке функционального состояния репродуктивной системы. Процесс «старения» яичников начинается  уже в 27 лет, после 37 лет резко убыстряется, а после 40-45 лет женщина теряет способность к зачатию. Перенесенные оперативные вмешательства на яичниках, химио и лучевая терапия усугубляют процесс.

Уровень ФСГ на 2-3 день цикла – достаточно точный признак, оценивающий овариальный резерв. Уровень 10- 12 МЕ \ л свидетельствует о снижении запаса, а повышение его более 15 МЕ \ л на 2-3 день цикла - о невозможности получения адекватного фолликулогенеза  и полноценной яйцеклетки. Таким же прогностически неблагоприятным признаком является уменьшение объёма яичников меньше 5 см3 и количества антральных фолликулов, а также   укорочение менструального цикла по сравнению с ранее имевшейся длительностью.

При проведении предварительного обследования также  принимается во внимание, что любая патология эндокринной  системы (сахарный диабет, гиперпролактинемия, гиперандрогения, нарушение функции щитовидной железы) крайне отрицательно влияют на результат программы.

Среди причин эндокринного бесплодия одно из ведущих мест занимает гиперпролактинемия, на фоне которой  характерно снижение реакции яичников на стимуляцию в курсе ЭКО.  Выделяют три основные разновидности ГП: физиологическую, фармакологическую, патологическую. После уточнения диагноза  для коррекции уровня пролактина назначают широко известные препараты «Парлодел», «Бромокриптин», «Норпролак», «Достинекс» в индивидуально подобранной дозировке. Непосредственно в программе  используем бромокриптин.

При женском бесплодии все чаще выявляется патология щитовидной железы. Все женщины с выявленными нарушениями функции и\ или увеличенным тиреоидным объёмом  направляются  до проведения программы на  консультацию эндокринолога, для  дообследования  и гормональной коррекции..

Наиболее частыми  эндокринными нарушениями у пациенток  программы ЭКО и ПЭ являются нарушения функции коры надпочечников, адекватная коррекция которых необходима до начала стимуляции овуляции. Применяется декстаметазон по общепринятой схеме, суточная доза колеблется от 0,125 до 0,5 мг, продолжительность подготовительного лечения составляет от 2х до 4х месяцев.

В процессе подготовки необходимо  тщательное исследование органов малого таза женщины методом ультразвука.  Такие  патологические изменения, как миомы, кисты яичников, эндометриоз и другие  могут мешать проведению программы ЭКО или же сделать ее благополучное завершение невозможным.

При обнаружении наружного генитального эндометриоза наиболее эффективным и патологически обоснованным является двухэтапное лечение. Первый этап – оперативное вмешательство,  осуществляемое лапароскопическим доступом, при котором необходимо произвести деструкцию всех гетеротопий, энуклеацию кист или при малых размерах (1,0-1,5 см) их коагуляцию,  в обязательном порядке разделение сопровождающих эндометриоз сращений. Второй этап- медикаментозная терапия, цель которой – устранение изменений, сопровождающих эндометриоз и отрицательно влияющих на фертильность. Участие пациентки в программе ЭКО возобновляют по окончании первой менструации, прошедшей после завершения лечения.

При обнаружении миомы  считаем необходимым производить удаление узлов при всех случаях их субмукозного расположения, а также при наличии единичных или множественных интерстициально или субсерозно расположенных миоматозных узлов размерами 3 см в диаметре и более. Это связано с непредсказуемым  изменением  скорости роста миоматозных узлов как на фоне проведения супер стимуляции, так и во время беременности; а с другой стороны, наличие миоматозных узлов снижает эффективность ЭКО и ПЭ.

Общеизвестно, что среди пациенток, участвующих в программе ЭКО и ПЭ, значительную часть составляют больные с неудачным исходом после проведённых им реконструктивно – пластических операций на маточных трубах, а также пациентки с сактосальпинксами. Учитывая, что реконструктивно- пластические операции при такого рода изменённых маточных трубах неэффективны, а сам сактосальпинкс  является фактором риска обострения инфекционного процесса и наступления внематочной беременности, а также учитывая эмбриотоксические свойства содержимого сактосальпинкса , необходимо производить тубэктомию.

Огромное значение в успешном результативном завершении программы ЭКО имеет состояние эндометрия. Хронический воспалительный процесс в эндометрии  - одна из важных причин нарушения репродуктивной функции: бесплодии, неудачных попыток ЭКО, невынашивания беременности. Длительная и часто бессимптомная персистенция  инфекционных агентов в эндометрии приводит к выраженным изменениям в тканевой структуре, препятствуя нормальной имплантации и плацентациии формируя патологический ответ на беременность, а также вызывая нарушение пролиферации и и нормальной циклической трансформации эндометрия. Диагностика основана на анализе клинических симптомов, данных анамнеза, эхографической картины. Диагностическую гистероскопию с биопсией эндометрия производим в среднюю и позднюю фазу пролиферации на 7 - 10 дни менструального цикла. Верифицирует  диагноз морфологическая картина:

        воспалительные инфильтраты, состоящие преимущественно из лимфоидных элементов и      расположенные чаще вокруг желёз и кровеносных сосудов;

        наличие плазматических клеток;

        очаговый фиброз стромы;

        склеротические изменения стенок спиральных артерий эндометрия, развивающиеся при наиболее длительноми упорном течении заболевания и выраженной клинической симптоматике.

Алгоритм лечения хронического эндометрита должен учитывать все звенья патогенеза заболевания. На первом этапе необходимо элиминировать повреждающий агент или, в случае вирусной инвазии, снизить его активность. С этой целью назначают этиотропные препаратыс учётом чувствительности к ним выявленной микрофлоры. Одновременно на основании данных иммунного и интерферонового статуса осуществляют коррекцию иммунных нарушений («Иммуномакс»  по 200 ед внутримышечно через день общим курсом 15-20 инъекций, полиоксидоний 6 мг внутримышечно и тд).

Второй этап лечения хронического эндометрита направлен на восстановление морфофункционального  потенциала ткани и устранение последствий вторичных поражений: коррекцию метаболических нарушений и последствий ацидоза, восстановление гемодинамики и активности рецепторного аппарата эндометрия. Данный этап крайне важен, должен быть продуманным и достаточно продолжительным. Для метаболической терапии могут быть назначены различные метаболические препараты: актовегин, витамин Е, аскорбиновая кислота, метионин, глутаминовая кислота, системная энзимотерапия. Традиционно в комплексную терапию включают физические факторы. На завершающем этапе подготовки,  на наш взгляд, оправдано проведение лечебного плазмафереза, так как пациентки с длительными воспалительными процессами гениталий, как правило, имеют аутоиммунные нарушения. Все эти состояния протекают на фоне  нарушения агрегатного состояния крови, циркуляции иммунных комплексов, вазоактивных веществ, токсических субстратов. Терапевтический эффект плазмафереза обуславливается именно этими эффектами, поэтому он является патогенетически  обоснованным методом лечения данной группы больных.

В предварительном обследовании потенциальных пациентов программы ЭКО и ПЭ должно уделяться большое внимание диагностике инфекций, относящихся к так называемой группе TORCH – комплекса ( трихомонады, краснуха, хламидии и другие). Должна осуществляться не только их диагностика, но и лечение. В программу Эко и ПЭ могут быть включены лишь пациенты, прошедшие соответствующую коррекцию. 

Существенным моментом   является то обстоятельство, что в бюджетную программу ЭКО и ПЭ по очевидным причинам не принимаются пациентки с индексом массы тела ниже 18 и выше 30 кг\м2.

Особое внимание при подготовке в программу уделяем пациенткам с невынашиванием   беременности в прошлом. Помимо стандартного обследования, назначаются тесты иммунологического исследования: определение иммуноглобулинов, оценка интерферонового статуса, исследование аутоантител к фосфолипидам, волчаночного коагулянта, аутоантител к гормонам, имеющим важнейшее значение для нормального течения беременности: прогестерону, хорионическому гонадотропину, тиреоидным гормонам, гормону роста, по показаниям - оценка системы HLA (главного комплекса гистосовместимости ) супругов. Интерпретацию данных обследования осуществляем вместе с иммунологом, по показаниям перед программой назначается ЛИТ – терапия, иммуномодуляторы, лечебный плазмаферез.

К сожалению, дать гарантии, что первая же попытка ЭКО увенчается успехом, невозможно, но грамотно проведенный подготовительный этап  – половина успеха.

Врач акушер-гинеколог  Груздова Ольга Анатольевна