Операции на брюшной стенке и органах брюшной полости переднебоковая брюшная стенка

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И ОРГАНАХ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

ПЕРЕДНЕБОКОВАЯ БРЮШНАЯ СТЕНКА

Границы живота на передней брюшной стенке представляют собой: сверху — реберные дуги, снизу — подвздошные гребни и паховые складки. Полость живота имеет несколько большие размеры, чем его наружные границы, вверху — за счет купола диафрагмы, внизу — за счет правой и левой подвздошных ямок, которые относят к полости живота.

Деление живота на области производят двумя вертикальными и двумя горизонтальными линиями. Верхняя горизонтальная линия  (linea costarum) соединяет наиболее низкие точки X ребер, нижняя горизонтальная линия (linea spinarum) соединяет передние верхние подвздошные ости. Горизонтальные линии разделяют живот на надчревную, чревную и подчревную области. Вертикальные линии проходят сверху от середины ключицы до паховой связки (граница между наружной и средней ее третями). В результате образуются девять областей (рис. 139).

Передняя брюшная стенка содержит следующие слои: кожа, подкожная клетчатка и мышцы, формирующие переднюю брюшную стенку, собственная фасция, брюшина (рис. 140).

Кожа передней брюшной стенки тонкая, легко берется в складку.

Подкожная клетчатка передней брюшной стенки содержит поверхностную фасцию. Поверхностная фасция состоит из поверхностного и глубокого листков. Глубокий листок, особенно прочный ниже пупка, иногда называют фасцией Томсона. Глубокий листок прикрепляется к паховой связке и препятствует распространению гнойных процессов с брюшной стенки на бедро.

Мышечный слой представлен наружной косой мышцей живота (рис. 141), которая начинается от восьми нижних ребер, направляется вниз и вперед, переходя в широкий апоневроз. Нижняя часть апоневроза наружной косой мышцы между лобковым бугорком и передней верхней подвздошной остью носит название паховой связки (рис. 142). В нижнепередней части волокна апоневроза образуют латеральную и медиальную ножки, которые формируют наружное паховое кольцо.

Внутренняя косая мышца живота начинается от подвздошного гребня и верхней части паховой связки, направляется веерообразно к апоневрозу прямой мышцы живота.

Поперечная мышца живота начинается от подвздошного гребня, нижних ребер и пояснично-спинной фасции. У наружного края прямой мышцы живота она переходит в апоневроз.

238

 

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И ОРГАНАХ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Переход внутренней косой и попе- 
речной мышц в апоневроз происходит в 
виде полулунной линии (линия Спигели).

Это слабые участки передней брюшной 
стенки, в которых могут формироваться 
грыжи спигелиевой линии.

Прямая мышца живота проходит от 
мечевидного отростка и хрящей нижних 
ребер до медиальной части лобковой 
кости. Во влагалище прямой мышцы 
живота вплетаются волокна апоневрозов 
трех названных мышц живота. Следует 
отметить особенности строения заднего 
апоневроза прямой мышцы живота ниже 
3—5 см от пупка. Выше указанного 
уровня наружная косая мышца распола- 
гается впереди прямой мышцы живота, 
поперечная мышца располагается позади 
прямой мышцы живота, а внутренняя 
косая мышца разделяется на две части, 
одна из которых проходит впереди, а 
другая — позади прямой мышцы живо- 
та. Ниже указанного уровня наружная 
косая мышца, внутренняя косая мышца 
и поперечная мышца располагаются впе-

реди прямой мышцы живота (см. рис. 140). Позади прямой мышцы живота 
располагается только фасция поперечной мышцы, так называемая попереч- 
ная фасция. Место перехода всех мышц и апоневрозов на переднюю стенку 
влагалища прямой мышцы живота называется дугообразной линией. Это 
еще одно слабое место передней брюшной стенки. Над лобковым бугорком 
располагается пирамидальная мышца.

в 16 14

140. Поперечные разрезы передней стенки живота.

а — на уровне пупка: б — ниже дугообразной пинии; в— над лобковым симфизом. 1 — пупок; 2 — кожа; 3— подкожная жировая клетчатка; 4 — наружная косая мышца живота; 5 — внутренняя косая мышца живота; 6 — поперечная мышца живота; 7—прямая мышца живота; 8 — передний листок влагалища прямой мышцы живота; 9 — задний листок влагалища прямой мышцы живота; 10 — париетвльная брюшина; 11— окопопупочные вены; 12 — апоневроз наружной косой мышцы живота; 13 — поперечная фасция; 14 — нижние надчревные артерия и вена; 15 — пирамидальная мышца; 16 — медиальная пупочная саязка.

139. Деление живота на области.

1 — надчревье; II—чревье; III — подчревьв; 1 — правая подраберная область; 2 — надчревная область; 3 — левая подреберная область; 4 — правая боковая область; 5 — пупочная область; 6 — левая боковая область; 7 — правая паховая область; В — лобковая область; 9 — левая паховая область.

239

 

ОПЕРАЦИИ НА ЖИВОТЕ

141. Переднебоковая стенка живота.

1. — верхние надчревные ертерия и вена; 2 — задний листок влагалища прямой мышцы жиеота; 3 — межреберные артерии, вены и нереы; 4— поперечная мышца живота; 5 — подвздошно-подчревный нерв; 6 — подвздошно-паховый нере; 7, 12 — прямая мышца живота; 8 — пирамидальная мышца; 9 — нижние подчревные артерия и вена; 10 — внутренняя косая мышца живота; 11 — апоневроз внутренней косой мышцы живота; 13 — передний листок влагалища прямой мышцы живота

240

 

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И ОРГАНАХ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

142. Передняя стенка живота и таза.

Вид изнутри. 1 — срединная пупочная складка; 2 — прямая мышца живота; 3 — нижние подчревные артерия и вена, 4 — глубокое паховое кольцо; 5 — яичковые артерия и вена; 6 — наружная подвздошная артерия; 7—наружная подвздошная вена; 8— межъямочковая саязка; 9— семявыносящий проток; 10 — мочеточник;

11. — мочевой пузырь; 12 — семенной пузырек; 13 — предстательная железа; 14 — надпузырная ямка; 15 — медиальная паховая ямка; 16 — латеральная паховая ямка; 17—латеральная пупочная складка 18 — медиальная пупочная складка; 19 — париетальная брюшина.

Белая линия живота располагается по средней линии и образована сращением апоневрозов всех мышц передней брюшной стенки. Выше пупка ширина белой линии составляет до 1 см, ниже пупка — 1—2 мм, поэтому выше пупка срединная лапаротомия всегда проходит по белой линии живота, ниже — справа или слева от нее и часто сопровождается вскрытием передней стенки влагалища прямой мышцы живота.

Пупок — слабое место передней брюшной стенки. От пупка начинается мочевой проток (урахус), соединяющий у плода мочевой пузырь с пуповиной и спускающийся вниз, а также круглая связка печени, содержащая у плода пупочные артерии и вены и уходящая к воротам печени. После рождения пупочные сосуды облитерируются, остаются только стенки пупочной вены, отделенные от воротной вены толстым апоневрозом. Пупочную вену можно катетеризовать через пупок.

Строение внутренней поверхности передней брюшной стенки. Брюшина, прилежащая к передней брюшней стенке, образует пять складок (см. рис. 142). В срединной пупочной складке, проходящей от пупка до мочевого пузыря,

16 3<1ка; Л» 1⁷8

241

 

ОПЕРАЦИИ НА ЖИВОТЕ

143. Складки и ямки на задней поверхности передней брюшной стенки.

1 — прямая мышца живота; 2 — косые и поперечная мышцы живота, 3 — пристеночная брюшина передней брюшной стенки; 4 — медиальная пупочная складка; 5 — срединная пупочная складка; 6 — семявыносящий проток; 7 — наружные подвздошные артерия и вена; 8 — бедренная грыжа (грыжевой мешок); 9 — запирательная грыжа (грыжевой мешок); 10— запирательная артерия из нижней надчревной артерии; 11 — запирательная перепонка; 12 -—надпузырная ямка, 13 — мочевой пузырь; 14 — медиальная паховая ямка; 15 — запирательные артерия и нере; 16 — гребень лобковой кости 17 — пакунарная связка; 18 — нижние надчревные сосуды; 19 — подвздошно-поясничная мышца' 20 — паховая связка 21—латеральная паховая

ямка; 22 — латеральная пупочная складка.

располагается облитерированный мочевой проток. В двух медиальных пупочных складках находятся облитерированные пупочные артерии. В двух латеральных пупочных складках находятся нижние надчревные артерии. Между срединной и медиальной пупочными складками с каждой стороны располагаются правая и левая надпузырные ямки. Между медиальной и латеральной пупочными складками находятся медиальные паховые ямки, по своему положению соответствующие с каждой стороны поверхностным паховым кольцам.

Снаружи от латеральной паховой складки расположены латеральные паховые ямки, по своему положению соответствующие глубоким внутренним паховым кольцам (см. рис. 142).

Два паховых кольца являются наружным и внутренним отверстиями пахового канала.

Кровоснабжение передней брюшной стенки осуществляется межребер- ными артериями, в нижних частях — сосудами, отходящими от бедренной артерии.

242

 

243

БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ

Полость живота выстлана изнутри внутрибрюшной фасцией, покрывающей костные и мышечные образования живота. Полость живота подразделяют на брюшинную полость, ограниченную листком париетальной брюшины, и забрюшинное пространство, расположенное позади брюшинной полости между париетальной брюшиной и внутрибрюшной фасцией

Брюшина представляет собой замкнутый серозный мешок и состоит из двух листков: париетального (пристеночного) и висцерального. Первый выстилает брюшную стенку, второй образует серозный покров внутренностей на большем или меньшем протяжении.

По отношению к брюшине органы живота могут быть расположены интра-, мезо- и экстраперитонеально. Интра- и мезоперитонеально расположенные органы относят к органам брюшной полости, а органы, лежащие полностью экстраперитонеально,— к органам забрюшинного пространства.

Мышцы снабжаются кровью из верхней надчревной артерии (ветвь внутренней грудной артерии) и нижней надчревной артерии (ветвь наружной подвздошной артерии). Обе артерии располагаются по задней поверхности прямой мышцы живота. Повреждение артерии может сопровождаться формированием предбрюшинной гематомы. Нижняя надчревная артерия начинается на границе внутренней и средней третей паховой связки, входит в футляр прямой мышцы живота на 5—6 см выше лобковой кости (рис. 143). В некоторых случаях от нее начинается запирательная артерия, которая спускается вниз, охватывая изнутри бедренный канал (так называемая корона смерти, так как при ранении ее во время рассечения ущемляющего кольца возникает сильное кровотечение). Наиболее часто запирательная артерия отходит от внутренней подвздошной артерии и находится вне бедренного канала.

Во время оперативных вмешательств нижняя надчревная артерия может быть случайно повреждена. Ранение может произойти при поперечном разрезе по Черни или по Пфанненштилю Повреждение нижней надчревной артерии возможно в результате неправильного рассечения (кнутри) ущемляющего кольца при паховой грыже. При рассечении ущемляющего кольца при бедренной грыже кнутри возможно повреждение запирательной артерии, отходящей в 10% случаев от нижней надчревной артерии (см. рис. 143).

Нижняя надчревная артерия может использоваться для введения лекарственных препаратов в артерии нижней конечности.

Иннервация передней брюшной стенки осуществляется ветвями 7—12-й пар межреберных нервов, подвздошно-подчревным и подвздошно- паховым нервами.

Указанные нервы обеспечивают иннервацию мышц передней брюшной стенки, особенно прямой мышцы живота. Два последних нерва могут быть взяты в шов при грыжесечении и аппендэктомии, что впоследствии приводит к развитию тяжелого неврита.

Трансректальные разрезы, в том числе разрез по Ленандеру, приводят к денервации прямой мышцы живота. Рациональным в связи с этим является короткий трансректальный разрез, сопровождающийся пересечением только одного межреберного нерва (верхняя трансректальная лапаротомия для гастростомии). Длинные параректальные разрезы высокотравматичны и в связи с этим порочны. Без особой необходимости их применять не следует.

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И ОРГАНАХ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ