Мочекаменная болезнь

     МОЧЕКАМЕННАЯ  БОЛЕЗНЬ 

     Мочекаменная  болезнь (уролитиаз) – заболевание, при котором происходит образование камней в органах мочевыделительной системы(почках, мочеточниках и мочевом пузыре), в большинстве случаев в почках и мочевом пузыре.

     В настоящее время отмечается значительная распространенность этого заболевания. Больные с уролитиазом составляют практически половину всех больных, обращающихся за урологической помощью. Лечение этого заболевания требует широких знаний о современных методах его диагностики, рациональном лечении мочекаменной болезни и современных принципах удаления камней.

     Основной  причиной возникновения и развития мочекаменной болезни считается  нарушение обмена веществ, которое  приводит к образованию нерастворимых  солей, формирующих камни. Количество камней и место их расположения может быть самым разным. У молодых людей наиболее часто бывают камни в мочеточниках и почках, камни мочевого пузыря чаще диагностируются у лиц пожилого возраста и у детей.

     К основным предрасполагающим факторам развития болезни относят:

• анатомические пороки развития мочевыводящих путей
• наследственные нефритоподобные или нефрозоподобные синдромы
• хронические заболевания органов мочеполовой системы (пиелонефрит, цистит, воспаление простаты и т.д.)
• хронические заболевания пищеварительной системы (гастрит, колит и т.д.)
• определенный состав пищи и воды и т.д.

 
 

Классификация мочекаменной болезни

1. По локализации в органах мочевой системы  

a. в  почках (нефролитиаз)  

b. в  мочеточниках (уретеролитиаз)  

c. в  мочевом пузыре (цистолитиаз) 

2. По виду камней  

a. ураты   

b. фосфаты   

c. оксалаты   

d. цистиновые  камни и др.

3. По течению болезни  

a. первичное  формирование камней  

b. рецидивное (повторное) формирование камней 

4. Особые формы мочекаменной болезни  

a. коралловидные  камни почек  

b. камни единственной почки  

c. мочекаменная  болезнь у беременных 

      В зависимости от причин формирования и состава камни разделяются на три типа камнеобразования:

• кальциевый - до 70% больных
• метаболический (мочекислый) - до 12%
• инфицированный - до 15%
• больные с цистиновыми камнями - до 2 - 3%

     Определение минерального состава камней является необходимым для предотвращения повторного камнеобразования. Пациентам  с рецидивным камнеобразованием, после  выяснения причин образования камней назначается комплекс мероприятий (метафилактика) для предотвращения повторного камнеобразования.  
 

     Клиническая картина мочекаменной болезни зависит от формы, размеров, количества и локализации конкрементов. Основными и наиболее частыми проявлениями мочекаменной болезни являются:  

     Боли – локализуются преимущественно в поясничной области или в животе, могут быть острыми или тупыми, периодическими или постоянными. Камни мочеточников вызывают острые приступы болей (почечную колику) с иррадиацией в подвздошную или паховую область, на внутреннюю поверхность бедра, в половые органы. Камни в мочевом пузыре являются причиной болей над лоном.

     При камне в почке боль нередко  возникает при физических нагрузках, у пациентов могут обостриться  другие заболевания мочеполового тракта. Если камень находится в мочевом пузыре, то больного беспокоят частые болезненные мочеиспускания, а также болевые ощущения, появляющиеся при движении. При расположении камня в мочеточники пациент испытывает частые позывы к мочеиспусканию, боль, переходящую от поясницы на внутреннюю поверхность бедра, пах и низ живота. В случае, если камень перекрыл просвет мочеточника и в почке скопилась моча, начинаются почечные колики. Больной испытывает острую боль в пояснице, переходящую на живот. Колики продолжаются до тех пор, пока камень не изменит своего положения или не выйдет из мочеточника.

     Гематурия (кровь в моче) – отмечается у большей части больных с мочекаменной болезнью, усиливается при движении. Мочекаменная болезнь редко протекает без осложнений. Наиболее часто встречается обострение хронического пиелонефрита (повышение температуры тела до 38-40? С, ознобы, слабость, потливость и пр.). При нарушении оттока мочи из почки возникает расширение ее чашечно-лоханочной систеы (гидронефроз), что резко нарушает функцию почки и может способствовать обострению пиелонефрита. Наиболее грозным осложнением является почечная недостаточность. Вследствие анатомических и функциональных изменений в почках под воздействием длительного нахождения в них конкрементов возникает нефрогенная артериальная гипертензия (повышение артериального давления).

     Для диагностики мочекаменной болезни, определения анатомических и функциональных изменений в органах мочевой системе необходимо полное обследование больного с целью определения локализации, количества камней и их размеров, а также выявления осложнений и сопутствующих заболеваний с учетом особенностей, характерных для данного пациента, что в последующем способствует выбору правильной тактики лечения.

     Основными методами диагностики являются:

1. комплексное исследование крови и мочи
2. лучевые методы диагностики (УЗИ, рентгенологические методы, компьютерная томография)
3. исследование функции почек

     Скрининговым методом диагностики является ультразвуковое исследование, с помощью которого возможно определение наличия камней в почках, их размеры и количество, нарушения оттока мочи (гидронефроз). Диагностика камней мочеточника этим методом исследования затруднена, за исключением нижней его трети. УЗИ эффективно также при диагностике камней мочевого пузыря.

     Основным  методом исследования больных с мочекаменной болезнью являются рентгенологические методы: обзорная рентгенография, внутривенная рентгенография, ретроградная уретеропиелография, цистография.

     Современными  методами диагностики МКБ являются компьютерная томография, позволяющая  не только выявлять конкременты любого размера в органах мочевой  системы, но и нарушения функции  почек.  
На протяжении последних десятилетий методы лечения больных, страдающих мочекаменной болезнью, значительно изменились с тенденцией к значительному снижению травматичности для больного. Если ранее методом выбора являлась высокотравматичная открытая операция, то в наши дни основным методом лечения являются малоинвазивные контактная или дистанционная литотрипсии. Методики лечения больных с мочекаменной болезнью зависят от локализации и размеров конкрементов.

     Лечение мочекаменной болезни проводится под постоянным контролем врача. В зависимости от размера камня выбирается медикаментозный или хирургический метод лечения. В настоящее время существует множество неоперативных методов, которые позволяют добиться хороших результатов без хирургического вмешательства.

     Лечение мочекаменной болезни назначается только после подтверждения диагноза с учетом размеров, химического состава камня, места его расположения. На выбор метода лечения оказывает влияние отсутствие или наличие осложнений.

     На  сегодняшний день существует множество  методов лечения этого заболевания. Одним из самых распространенных и менее травматичных является экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия. Метод основан на дроблении камней без разреза кожи. Другой способ дробления камней - эндоскопическая контактная литотрипсия, при котором в мочеточник через мочевой пузырь вводится специальный инструмент, которым и осуществляется дробление камня. Этот метод имеет достаточно высокую эффективность и малую инвазивность.

     В некоторых случаях, если болезнь  протекает без осложнений и размер камня небольшой, назначается медикаментозное лечение. Лекарственные препараты, используемые для этой цели, способствуют расщеплению камней. Прием обезболивающих и спазмолитических средств показан во время почечной колики.

     Основным  методом лечения больных с  небольшими камнями в почках (до 1,5-2,0 см) является дистанционная ударно-волновая литотрипсия. Под ультразвуковым и/или ретгенологическим наведением производится дробление камней под внутривенной анестезией. Вмештельство может выполняться в амбулаторном режиме.

     Недостатками  дистанционной литотрипсии являются ограниченные возможности метода при дроблении камней более 2,0 см. В некоторых случаях (камни высокой плотности и/или относительно большого размера) необходимо повторные сеансы литотрипсии. После дробления осколки самостоятельно отходят по мочеточнику в мочевой пузырь и далее наружу.  
При наличии камней высокой плотности и/или крупных камней (2,0 см и более) показана перкутанная контактная литотрипсия камней почек (нефролитотрипсия).

     Суть  метода состоит в том, что под  рентгеновским или ультразвуковым контролем в почку через небольшой кожный разрез вводится нефроскоп и зонд литотриптора. Выполняется не только дробление конкремента, но и удаление его осколков. Операция проводится только в условиях стационара под общей или спинальной анестезией. Этим методом возможно одномоментное полное удаление крупных камней. Пациент выписывается из клиники на 3-4 сут. после вмешательства. Преимуществами этого метода является возможность удалять множественные камни из почки практически любого размера. Однако, в некоторых случаях для удаления больших и сложных камней (например, коралловидные камни) показана открытая операция – пиелолитотомия. Показаниями к открытой операции являются:

1. сложные камни;
2. неэффективность дистанционной и/или контактной литотрипсии;
3. ожирение II-III ст.
4. выраженное искревление позвоночного столба, ребер;
5. камни, расположенные в нефункционирующей почке.

     При наличии одиночных камней большого размера в лоханке почки, возможно их удаление лапароскопически (лапароскопическая  пиелолитотомия). Данная операция является альтернативой открытому вмешательству.

     При наличии мелких конкрементов (менее 5-6 мм) в мочеточнике при назначении консервативной терапии возможно их самостоятельное отхождение в 80 % случаев. Во многом это зависит от локализации камней в мочеточнике:  
 - верхняя треть мочеточника – 25 %

- средняя треть мочеточника – 45 %

- нижняя треть мочеточника – 70 %.

     Выбор метода лечения камней мочевого пузыря зависит от ряда факторов: размеры, количество, наличие инфравезикальной обструкции (наличие аденомы простаты).

     При наличии доброкачественной гиперплазии  предстательной железы (аденома простаты) камни мочевого пузыря подвергаются контактной литотрипсии одномоментно с трансуретральной резекцией гиперплазированных тканей железы. При наличии аденомы большого размера (более 60-80 мл) выполняется чреспузырная аденомэктомия с удалением конкрементов мочевого пузыря.

     При отсутствии аденомы камни до 2 см подвергаются трансуретральной контактной литотрипсии. При больших размерах – выполняется открытая операция – цистолитотомия.

     Необходимо  отметить, что удаление камней из органов  мочевой системы не является критерием  излеченности, так как в большом  количестве случаев (до 40-50 %) камни могут  рецидивировать. После любого оперативного вмешательства лечение мочекаменной болезни не заканчивается. Необходимо достаточно длительное консервативное лечение под наблюдением опытного специалиста с целью коррекции водно-солевого обмена и профилактики повторного образования камней.

     Во  время и после прохождения курса лечения мочекаменной болезни следует строго следовать рекомендациям врача, что позволит предотвратить повторное камнеобразование.