Многоплодие

Многоплодие - развитие в организме женщины одновременно двух и более плодов (двойня, тройня и т. д.). Новорожденные при многоплодной беременности называются близнецами. Гемеллология объединяет все исследования о близнецах и представляет большой  интерес для акушеров, генетиков, педиатров, биохимиков, эндокринологов.

Частота многоплодия  у женщин ранее соответствовала  закономерности, установленной Хейлином: двойня - один раз на 80 -100 родов, тройня - на 802 - 1002, четверня - на 80 - 1003 и т. д. В последние годы наблюдается более высокая частота этого явления, что связывают с широким использованием гормональных средств женщинами фертильного возраста, при оплодотворении нескольких созревших яйцеклеток имеет место многоплодие по типу полиовулии, а при развитии нескольких эмбрионов из одной оплодотворенной яйцеклетки -полиэмбрионии. Близнецы, образовавшиеся в результате полиэмбрионии, называются однояйцевыми (монозиготными, идентичными), а вследствие полиовуляции - двуяйцевыми (дизиготными, неидентичными).

Однояйцевые близнецы могут формироваться при оплодотворении одной яйцеклетки с двумя ядрами или при дроблении единого эмбрионального зачатка на две части, из которых в последующем образуются два зародыша. Двуяйцевые близнецы могут происходить из двух яйцеклеток, созревающих в одном фолликуле, в разных фолликулах, но в одном яичнике, в разных яичниках. При тройнях, четвернях и большем многоплодии варианты происхождения плодов могут быть различными: все однояйцевые, все многояйцевые, один из одной яйцеклетки, а два - из другой и т. д. Чаще встречаются двуяйцевые (75 - 90%) и реже (10 - 25%) однояйцевые близнецы.

Монозиготные близнецы имеют идентичную информацию, что  обусловлено происхождением их из одной  яйцеклетки, оплодотворенной одним  сперматозоидом. В этом случае при раннем клеточном делении образовалось две клеточные массы с тождественной генетической композицией. Они всегда однополые. В противоположность этому явлению дизиготные близнецы происходят из разных яйцеклеток, оплодотворенных разными сперматозоидами, получают отдельный генетический материал от матери и отца, бывают разнополыми и однополыми.

Определение зиготности близнецов производится по данным осмотра  плаценты после их рождения. Для  более точной оценки данные макроскопического  осмотра плаценты должны быть подтверждены микроскопическим исследованием перегородки, разделяющей полости, в которых находились плоды. Патоморфологически плаценты могут быть следующих типов: бихориальная-биамниальная (раздельная и слившаяся), монохориальная (монохориальная-моноамниальная и монохо-риальная-биамниальная). Обнаружение монохориальной плаценты является доказательством монозиготности близнецов. Однако бывает трудно отличить монохориальную-биамниаль-ную плаценту от слившейся бихориальной-биамниальной. Кроме того, бихориальная-биамниальная плацента может быть не только у дизиготных близнецов, она образуется при раздельной имплантации монозиготных. При бихориальной-биамниальной плаценте в перегородке, разделяющей два плодных пузыря, между двумя оболочками обнаруживается ткань хориона как при раздельной, так и при общей decidua capsularis.

Когда две яйцеклетки имплантировались в матке на значительном расстоянии друг от друга, то каждый плод имеет собственные плаценту, амнион, гладкий хорион и капсульную отпадающую оболочку.

Если две яйцеклетки имплантировались рядом, их плаценты почти  соприкасаются, каждый плод имеет собственные  амнион и гладкий хорион, отпадающая капсульная оболочка в этом случае общая. Послед при двуяйцевых двойнях  характеризуется наличием двух амнио-тических полостей и перегородкой между ними, состоящей из четырех оболочек: двух амнионов и двух гладких хорионов.

Однояйцевая двойня имеет общие децидуальную оболочку, хорион и плаценту, но отдельные  амнионы. Послед при монохориальной-биамниальной плаценте характеризуется наличием двух амниотических полостей с перегородкой между ними, состоящей только из двух оболочек - двух амнионов. При монохориальной-моноамниальной двойне амниотическая полость общая, обе пуповины сообщаются с одной плацентой, В монохориальной-биамниальной плаценте перегородка состоит из двух слоев амниона без хориона.

В последующем определение  зиготности близнецов производится с помощью других методов (группа крови по АВО, Rh-фактор и другие факторы - Келл, Доффи, Kugg и т. д.). Ценным является метод дерматоглефических исследований. Важна при оценке зиготности фенотипическая характеристика (при­знаки сходства): цвет глаз, волос, форма и положение зубов, ушей, губ, носа и т. д. У однояйцевых близнецов эти признаки, как и группы и факторы крови, одинаковые, у двуяйцевых - степень сходства по признакам такая же, как у обычных братьев и сестер.

Диагностика многоплодной беременности нередко осложнена, особенно в ранние сроки. Отмечаются ситуации, когда многоплодие не было диагностировано  до родов. Несвоевременная диагностика многоплодия приводила к частым неблагоприятным исходам родов для матери и плодов. В современном акушерстве с применением УЗИ диагноз многоплодия может быть поставлен в 100% случаев и в самые ранние сроки беременности. Более того, с помощью УЗИ удается определить варианты многоплодия по количеству плацент, строению хориоамниотической перегородки и другим признакам.

Для распознавания  многоплодной беременности следует  руководствоваться комплексом клинических  признаков и специальных методов  исследования.

Увеличение размеров матки в большей степени, чем  следовало ожидать по гестационному  сроку, может указывать па наличие многоплодия. Однако этот симптом может также иметь место при многоводии, крупном плоде, пузырном заносе. Поэтому важно учитывать и другие признаки.

Ощущение множества  движений плода в различных отделах  живота также указывает на многоплодие.

При акушерском обследовании нередко удается определить множество мелких частей (ручки, ножки), более двух крупных частей (головки, ягодицы), прослушать сердцебиение плода в нескольких местах, с различной частотой. Отчетливая пальпация двух головок более достоверно подтверждает этот диагноз.

Данные о повышенном содержании альфа-протеина и плацентарного  лактогена характерны, хотя и не специфичны, для многоплодной беременности.

Только своевременная  достоверная диагностика позволяет  обеспечить правильное ведение таких  беременных и предотвратить многие осложнения для матери и плодов во время беременности и родов. 
 

Виды  многоплодия. Различают монозиготное и дизиготное многоплодие. Однояйцевые двойни всегда похожи, имеют одинаковые пол и группу крови. По количеству оболочек различают двойню моноамниотическую. Это самый неблагоприятный вариант, когда более всего вероятна гибель плодов или сращение их. Более благоприятно течение беременности, когда имеется два амниона и два хориона. Промежуточный вариант, когда имеется два амниона и один хорион.  

Диагностика многоплодия. На ранних сроках диагноз устанавливается при помощи ультразвукового исследования. Чем вероятнее наличие многоплодия, тем больше усилий необходимо применить для своевременной диагностики. На многоплодие указывают более быстрый рост матки, выслушивание стетоскопом или регистрация при кардиографии двух сердцебиений плода, выявление при наружном акушерском исследовании трех и более крупных частей и многих мелких частей плода. При наличии подозрений необходимо провести ультразвуковое исследование.

Течение и ведение беременности. Даже при одноплодной беременности у многих женщин возникают осложнения, тем более трудно адаптироваться при наличии двойни и особенно тройни. В случае же четверни вынашивание беременности более чем проблематично. Поэтому необходимо как можно раньше выявить такую аномалию. На самых ранних сроках беременности оставляют обычно не более двух наиболее перспективных эмбрионов, а остальные редуцируют (например, методом введения в полость зародыша концентрированного раствора калия). Эта методика требует наличия специальной эндоскопической техники и высококвалифицированных специалистов, обычно выполняется в лабораториях по ЭКО.

 При многоплодии  очень часто возникают невынашивание,  ранний и поздний гестоз, анемия, обострение хронических заболеваний. В связи с этим следует обратить особенное внимание на своевременную диагностику, профилактику и лечение вышеперечисленных осложнений.

Развитие  плодов. Вынашивание и выживание тройни менее вероятно, чем двойни. Даже при наличии двух плодов один из них может погибнуть или отставать в развитии. Плоды могут развиваться одинаково, но один может быть сильнее за счет другого. При гибели одного из плодов в тех случаях, когда женщина очень заинтересована в беременности и нет других осложнений, беременность продолжают сохранять. Иногда наблюдается рождение мумифицированного, бумажного или мацерированного плода после рождения здорового нормального ребенка — первого из двойни.

 Если беременность  протекает без осложнений, то  показана плановая госпитализация в 38 недель. В случае осложнений — госпитализация по показаниям.

Течение и ведение родов. Роды чаще бывают раньше времени, выше вероятность аномалий родовой деятельности, гипоксии плода, после рождения 1-го плода может произойти преждевременная отслойка плаценты. В связи с неправильным положением и предлежанием плодов возможны осложнения, характерные для этих видов патологии. В случае тазового предлежания 1-го плода и при поперечном положении обоих плодов показано плановое оперативное родоразрешение путем операции кесарево сечения. При ножном предлежании 1-го плода и головном 2-го возможно сцепление плодов головками или коллизия их, при которой приходится применять эмбриотомию. В остальных случаях, если нет дополнительных осложняющих факторов, возможно провести роды через естественные родовые пути.

 Следует особенно  следить за развитием родовой  деятельности, своевременно провести  профилактику и коррекцию аномалий  родовой деятельности, профилактику  гипоксии плода. После рождения  1-го плода родовая деятельность может ослабнуть. Не следует торопиться с влагалищным исследованием, особенно при поперечном положении 2-го плода. Необходимо уточнить положение и предлежание плода, даже при наличии поперечного положения 2-го плода после рождения 1-го есть вероятность того, что он установится правильно. Необходимо урегулировать родовую деятельность, дождаться прижатия головки и только после этого произвести влагалищное исследование, амниотомию и далее вести роды, как обычно.

 Учитывая перерастяжение матки, следует провести профилактику кровотечения и субинволюцию матки. В послеродовом периоде необходимо провести профилактику анемии и гипогалактии.

 Дородовый декретный  отпуск при двойне выдается  в 28 недель, а послеродовый составляет 110 дней. Женщина нуждается в большей поддержке и социальной помощи в случае рождения двойни, а тем более тройни.