Методы исследования при заболеваниях жкт

Общие подходы

Для диагностики заболеваний желудочно-кишечного тракта у детей большое значение имеет хорошо собранный анамнез о характере принимаемой пищи, режиме питания, зависимости болевого синдрома от времени принятия пищи и т.д. Ценную информацию можно получить при внимательном осмотре языка, живота, пальпации и перкуссии области расположения желудка, кишечника, печени, селезёнки, брыжеечных лимфатических узлов. Однако для уточнения диагноза, как правило, используются инструментальные методы исследования, анализы желудочного и дуоденального содержимого. 

Зондирование желудка

Зондирование желудка у детей проводится как с диагностической целью (исследование желудочного содержимого натощак и после пробного завтрака, фракционное зондирование для установления базальной и стимулированной секреции), так и с лечебной (промывание желудка, искусственное кормление через зонд). Противопоказаниями для зондирования являются язвенная болезнь желудка в фазе обострения, сужение пищевода, состояние после желудочного кровотечения, выраженная сердечно-сосудистая недостаточность, тяжёлое общее состояние больного. Для зондирования применяются толстый и тонкий зонды. Толстый желудочный зонд диаметром 10-12 мм при внутреннем просвете 8 мм и длиной 70-75 см применяется только у старших детей и подростков для промывания желудка или одномоментного получения желудочного сока натощак и после пробного завтрака, что в последнее время используется редко. Для диагностических и лечебных зондирований у детей чаще применяют тонкие зонды № 10-15 диаметром 3-5 мм и длиной 1-1,5 м. Они оканчиваются слепо, а сбоку имеют два отверстия. Детям грудного возраста для зондирования желудка применяют мягкий резиновый катетер № 18-20. Кроме того, существуют двухканальные зонды, например зонд К.М. Быкова и И.Т. Курцина. Один канал такого зонда служит для введения пробного завтрака и удаления желудочного сока, через второй вводят воздух в баллон для пневматической регистрации моторной деятельности желудка. Для введения зонда в желудок больного усаживают на стул и спереди прикрывают клеёнкой. Чистый простерилизованный зонд вводят за корень языка, после чего больной делает глубокий вдох носом и начинает заглатывать зонд. При каждом глотательном движении зонд слегка подталкивают, осторожно продвигая вглубь по пищеводу. Когда зонд погружается до первой отметки (на 40 см от резцов), закруглённый конец его достигает полости желудка. У детей раннего возраста расстояние от резцов желудка равно 20-25 см, у дошкольников 30-35, у школьников 40-50 см. Нельзя глубоко проталкивать зонд, так можно травмировать пищевод и желудок и причинить неприятные ощущения больному. Неаккуратное введение зонда может вызвать желудочное кровотечение и даже перфорацию желудка. В таких случаях зондирование немедленно прекращают и принимают меры по остановке кровотечения (вводят 10% раствор хлорида кальция внутривенно, 1% раствор викасола внутримышечно, кладут пузырь со льдом на живот, производят дробное переливание крови). При перфорации стенки желудка необходима срочная операция. 

Оценка секреторной и кислотообразующей функций желудка.

Секреторная и кислотообразующая функции желудка оцениваются по количеству и характеру секрета. Важно получить данные о работе желудочных желёз в состоянии относительного покоя и под влиянием стимулирующих средств. С этой целью проводится фракционное исследование содержимого желудка, полученного при зондировании в течение 2-2,5 ч. Во избежание влияния внешних раздражителей за сутки до начала исследования ребёнку назначают постельный режим, голодный и полуголодный стол при относительной изоляции и исключении лекарств. Во время зондирования получают следующие фракции: первую порцию - содержимое желудка натощак (ночная и утренняя секреция желудочных желёз); вторая и три последующие порции через каждые 15 мин. В течение часа, они характеризуют базальную секрецию. Затем через зонд вводят физиологический пробный завтрак и через 10 мин извлекают 10 мл желудочного содержимого для ориентировочного определения кислотности. Ещё через 15 мин. Из желудка шприцем отсасывают остаток пробного завтрака и весь выделившийся секрет. По величине этой порции можно судить об эвакуаторной функции желудка. Если остаток пробного завтрака превышает 100 мл, это говорит о замедленной эвакуации, если остаток менее 50 мл - об ускоренной. Последовательный или стимулированный секрет, выделившийся на введённый раздражитель, извлекают через каждые 15 мин. В течение 1-1,5 ч. В качестве пробного завтрака используют мясной бульон по Зимницкому (готовят из 1 кг тощего мяса и 2 л воды) или 7% капустный отвар по Лепорскому (21 г сухой капусты заливают 500 мл воды и кипятят до 300 мл, после чего охлаждают до 32-330). Количество пробного завтрака, вводимого через зонд, для детей школьного возраста составляет 150-200 мл. Из физиологических раздражителей желудочной секреции парентерально могут вводиться фармакологические препараты: гистамин, гисталог, пентагастрин. У здоровых детей базальная секреция обычно меньше последовательной. Количество желудочного содержимого натощак у детей школьного возраста составляет 0-30 мл, базальная секреция по сумме четырёх порций - 30-100 мл, остаток пробного завтрака 50-100 мл, последовательная секреция по сумме четырёх порций - 40-110 мл. Концентрация свободной соляной кислоты в порции, полученной натощак, составляет 0-15, в базальном секрете - 10 - 28, в последовательном - 40-70 титр. ед. О состоянии кислотообразующей функции желудка более полно можно судить, рассчитав дебит-час соляной кислоты, который определяется по формуле D = 0,365 (V1E1 + V2E2 + ...), где D - кислотная продукция, мэкв или мг; V - объём данной порции желудочного сока, мл; E - концентрация соляной кислоты, титр. ед. Вычисление дебит-часа свободной соляной кислоты упрощается при использовании номограммы. Дебит-час свободной кислоты у здоровых детей в базальном секрете, по сведениям Р.И. Королёвой, колеблется в пределах 20-100 мг, в последовательном секрете - 40-180 мг. Нарушение кислотообразующей функции желудка может быть связано как с функциональными расстройствами, так и с органическими изменениями слизистой оболочки желудка, при которых в патологический процесс вовлекаются обкладочные клетки и поверхностный эпителий (хронический гастрит и др.). Вычислив показатель переваривания белка, производят перерасчёт его на содержание фермента в желудочном соке в миллиграммах стандартного пепсина . Так как для исследования берётся 1 мл разведённого в 100 раз желудочного сока, полученный результат умножают на 100 и для выражения его в миллиграмм-процентах - ещё раз на 100 (или сразу на 10000). По данным Б.Г. Апостолова, в норме у здоровых детей в возрасте от 4 до 15 лет концентрация пепсина натощак составляет 5-10 мг%, в базальном секрете - 3,5-2,5, в стимулированном секрете - 5-45 мг%. Беззондовое исследование желудочной секреции. Производится с помощью радиотелеметрии, ионообменных смол и путём определения уровня уропепсиногена в моче. Определение содержания уропепсиногена в моче по Туголукову. Для исследования собирают мочу в течение суток, сохраняя её в холодильнике. В градуированную центрифужную пробирку наливают 1 мл мочи из суточной пробы, в другую пробирку - 1 мл мочи. Ход дальнейшего исследования такой же, как и при определении пепсина в желудочном соке, однако полученный результат для 1 мл мочи умножают на количество суточной мочи и уропепсиноген выражают в миллиграммах в 24 ч. По сведениям Р.И. Королевой, у здоровых детей школьного возраста содержание уропесиногена колеблется в пределах 24-82 мг или 42,8 ( 3,55 мг). 

 Рентгеноскопия желудка.

Подготовка ребёнка начинается за день два до рентгенологического исследования. Из рациона следует исключить блюда, способствующие газообразованию. Вечером ребёнку дают лёгкий белковый ужин. Очистительную клизму делать необязательно. Рентгеноскопию желудка производят утром, после обзорной рентгеноскопии грудной клетки и брюшной полости. При рентгеноскопии желудка с заглатываемой ребёнком бариевой смесью (150 сульфата бария на 200 мл воды) обращают внимание на рельеф слизистой оболочки желудка, его форму, контрактуру, перистальтику, дефекты наполнения, гиперсекрецию, наличие ниши, пилороспазм и т.д.  

Гастрофиброскопия.

Это осмотр слизистой желудка с помощью гибкого гастроскопа с волоконной оптикой (гастрофиброскоп), производится с целью диагностики гастритов, язвенной болезни, новообразований, обнаружения и извлечения инородных тел и др. Специальной подготовки больного не требуется. Плановые гастроскопии выполняют утром натощак. До начала манипуляции больному рекомендуется ввести растворы промедола и атропина. Местно проводят анестизию слизистой оболочки полости рта и глотки 1% раствором дикаина. Дети обычно хорошо переносят это исследование. Гастрофиброскопия в сравнении с рентгенологическим методом позволяет более точно определить характер патологического процесса. Аспирационная биопсия слизистой оболочки желудка. Позволяет получить данные о морфологической картине слизистой оболочки желудка при диагностике хронического гастрита, новообразований и др. Осуществляется она с помощью специального зонда, на дистальном конце которого крепится биопсийная капсула. Сбоку капсулы имеется небольшое отверстие. При создании отрицательного давления в зонде путём отсасывания воздуха шприцем Жане или специальным аппаратом для аспирационной биопсии А.П. Окишева и И.А. Шлыкова к отверстию капсулы присасывается слизистая оболочка. Достаточное присасывание происходит при величине вакуума 300 мм рт. ст. В слепом конце аспирационной капсулы располагается круглый биопсийный нож, укреплённый на проволочной тяге. После аспирации слизистой резким движением поршня на себя кусочек аспирированной слизистой отсекают и берут для гистологического исследования, что даёт возможность уточнить характер атрофического гастрита и проследить эффективность терапевтических средств. Манипуляции проводятся в специализированных гастроэнтерологических отделениях.  

Определение рН желудочного сока.

Кислотообразующую функцию желудка можно оценить методом определения рН с помощью специального зонда, в оливу которого вмонтированы сурмяно-каломелевые электроды. Такой зонд позволяет определить рН раздельно в корпусе желудка и его антрально-пилорическом отделе. Дифференцированное исследование рН в разных отделах желудка имеет большое значение, ибо функция этих отделов различна. В корпусе желудка располагаются главные клетки, вырабатывающие протеолитические ферменты, в том числе пепсин; обкладочные клетки, продуцирующие соляную кислоту, и добавочные клетки, секретирующие гастромукопротеид (внутренний фактор Кастла) и другие мукопротеиды. Антральный отдел желудка выстлан пилорическими железами. Эти железы вырабатывают слизистый щелочной секрет, во многом снижающий кислотность желудочного содержимого и защищающий слизистую от самопереваривания. Преимущества электрометрического метода определения кислотности содержимого желудка состоят в том, что с помощью его можно быстро в физиологических условиях зарегистрировать локальные изменения рН, более точно отражающие кислотообразующие функции желудка в разных его частях.  

Дуоденальное зондирование

Дуоденальное зондирование у детей проводится при необходимости получить секрет двенадцатиперстной кишки и желчи для цитологического, бактериологического и химического исследований, для отсасывания желчи при застойных явлениях в желчном пузыре, а также для непосредственного введения в двенадцатиперстную кишку (минуя желудок) медикаментозных препаратов. Противопоказаниями к дуоденальному зондированию являются: 1) язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки; 2) острый ангиохолецистит; 3) варикозное расширение вен пищевода, что может иметь место при тромботической спленомегалии и портальной гипертензии; 4) склонность ребёнка к приступам удушья в связи с бронхоспазмами или сердечной недостаточностью; 5) чрезмерная возбудимость. Зондирование производится дуоденальным зондом, представляющим собой резиновую трубку диаметром 3-5 мм и длиной 1,5 м. Для этой цели употребляют зонды с оливой и без неё. Металлическая олива размером 20 мм(4-7 мм прочно прикреплена на конце резинового зонда, вводимого в желудок. Она имеет ряд отверстий. На поверхности зонда есть три метки: первая на расстоянии 40-50 см от конца, вводимого в желудок, вторая - на 70 см и третья - на 80-90 см. Первая метка располагается примерно на расстоянии от резцов до входной части в желудок, вторая - от резцов до привратника, третья - от резцов до фатерова соска. Однако эти метки используют в основном при зондировании детей старше 10 лет и подростков. Величина проникновения зонда в каждом случае зависит от возраста и роста ребёнка. Чем моложе ребенок и меньше его рост, тем короче погружаемый в желудок и кишечник конец зонда. Успешно проводить дуоденальное зондирование удаётся с 3-5 летнего возраста. Однако при необходимости можно зондировать ребёнка любого возраста. При зондировании новорожденного катетер вводят приблизительно на 25 см, ребёнку 6 месяцев - на 30 см, одного года - на 35 см, 2-6 лет - на 40-45 см, 6-14 лет - 45-50 см. Перед введением дуоденальный зонд должен быть хорошо промыт, простерилизован кипячением и охлаждён в кипячёной воде. За 2-3 дня до дуоденального зондирования из рациона ребёнка необходимо исключить блюда, вызывающие повышенное брожение и метеоризм: чёрный хлеб, цельное молоко, капусту, картофель, бобовые. Если целью зондирования является только получение желчи на цитологическое, бактериологическое и биохимическое исследования, для предупреждения возможных спазмов, затрудняющих продвижение зонда, накануне зондирования ребёнку назначают спазмолитики: папаверин, тифен, но-шпу или 0,5 мл 0,1% раствора атропина. При необходимости получить представление о кинетике желчевыделения этого делать нельзя, ибо расслабление гладкой мускулатуры с помощью медикаментозных препаратов затруднит диагностику типа дискинезии. Зондирование лучше проводить в отдельной комнате. Важно, чтобы врач и его помощник - медицинская сестра - могли установить с ребёнком контакт, успокоить его. Если одновременно зондирование проводится у нескольких детей, начать его следует у спокойного, послушного ребёнка, поведение которого может затем служить примером для других, снимая страх перед процедурой. Больного усаживают на кушетку и объясняют ему, что он должен глотать оливу как косточку из вишни вместе со скапливающейся во рту слюной. В это время дыхание должно быть глубоким. Затем ребёнка просят открыть рот, на корень языка ему кладут оливу и предлагают сделать несколько глотательных движений с закрытым ртом. Затем потихоньку подталкивают зонд, а больной продолжает производить глотательные движения с кратковременными остановками. Продвижению зонда способствует тяжесть оливы и перистальтика пищевода. Глубокое дыхание усиливает перистальтику. Когда зонд погружается в желудок до первой отметки, дальнейшее продвижение его временно останавливают и больного укладывают на кушетку на первый бок таким образом, чтобы нижняя часть туловища и таз находились несколько выше грудной клетки. Д ля этого под область таза подкладывают подушку или валик. Такое положение способствует прохождению оливы через привратник. Раскрытию привратника содействует прикладывание к области правого подреберья грелки. Не следует спешить с проталкиванием зонда, иначе он свернётся в желудке и прохождение его через привратник будет затруднено. После короткой паузы больной возобновляет глотательные движения, и это способствует прохождению оливы в двенадцатиперстную кишку, о чём свидетельствует погружение зонда за вторую отметку. Это происходит примерно через 30-60 мин после начала зондирования. Более быстрому прохождению оливы через привратник может способствовать отсасывание через привратник может способствовать отсасывание через зонд с помощью шприца кислого желудочного сока, лёгкий массаж верхней половины живота, подкожное введение 0,5 - 1,0 мл раствора атропина. Периодически отсасываемое через зонд содержимое проверяют лакмусовой бумажкой. Если оно получено из желудка, бумажка краснеет, если из кишечника - принимает голубоватую окраску. Кроме того, сок из двенадцатиперстной кишки более прозрачный и имеет светло-жёлтую (золотистую) окраску. Иногда если долго не удаётся получить сок из двенадцатиперстной кишки, для уточнения положения зонда делают контрольную рентгеноскопию. Если произошло свёртывание зонда в желудке, производят вытягивание его на 8-10 см, направляя под экраном конец к привратнику. Убедившись, что зонд проник в двенадцатиперстную кишку, наружный конец опускают в пробирку и собирают желчь. В настоящее время классический трёхфазный метод с получением трёх порций А, В, С применяют редко, так как в практику широко внедрён более прогрессивный метод фракционного дуоденального зондирования, отличающийся большей информативностью. Максимальную информацию о состоянии желчевыводящей системы можно получить только при строгом соблюдении правил введения зонда и сбора материала, точном учёте времени выделения желчи и её количестве, исследовании свежего материала. Микроскопию полученных фракций лучше производить сразу же в комнате, где осуществляется дуоденальное зондирование. В содержимом двенадцатиперстной кишки, а также в желчи из пузыря и желчных ходов могут быть лямблии, которые сохраняются некоторое время в свежем тёплом материале и быстро гибнут при его охлаждении. Для дуоденального зондирования целесообразно использовать двухканальный зонд, в котором к основному зонду присоединяют второй, оканчивающийся на 8-10 см выше первого. Через дополнительный зонд откачивается желудочное содержимое. Фракционное дуоденальное зондирование. Позволяет более чётко установить отклонения в функциональном состоянии желчевыделительной системы. Фракционное извлечение желчи производится в следующем порядке. I фаза (холедоховая) начинается от попадания зонда в двенадцатиперстную кишку и продолжается в течении 14-16 мин. При этом в пробирку поступает светло-жёлтая жидкость, представляющая собой содержимое общего желчного протока. II фаза - закрытие сфинктера печёночно-поджелудочной ампулы (Одди) и прекращение выделения желчи после введения раствора сернокислой магнезии или другого раздражителя. Продолжительность этой фазы - 3-5 мин. Если выделение желчи задерживается более чем на 10 мин, через зонд вводят 10 мл 0,5% раствора новокаина. Появление желчи сразу же после введения новокаина чаще говорит о том, что длительная задержка была обусловлена спазмом сфинктера Одди. III фаза - выделение желчи А - от момента открытия сфинктера Одди после введения желчегонного раздражителя до момента сокращения желчного пузыря. Продолжительность фазы 3-5 мин. IV фаза - выделение желчи В (пузырной), учитывается от момента поступления через зонд насыщенно коричневой пузырной желчи, которое обычно продолжается в течение 20-25 мин, причём собирать порцию В необходимо каждые 5 мин в отдельные пробирки. V фаза - выделение желчи С (печёночной), учитывается с момента, когда прекращается выделение тёмно-коричневой пузырной желчи и начинает вновь выделяться из желчных протоков бледно-жёлтая желчь. По количеству выделившейся желчи в каждую из названных фаз и по продолжительности этих фаз во многом можно судить о моторной функции желчевыделительной системы. Обильное количество выделяемой пузырной желчи чаще свидетельствует о гипотоническом типе дискинезии (атонический холестаз). Замедленное поступление пузырной желчи наблюдается при гипертоническом типе дискинезии (спастический холестаз). При этом, как отмечает М.Я. Студеникин, в одних случаях порция В бывает необильной, в других - очень обильной, а желчь - довольно концентрированной. Фракционное зондирование позволяет выявить дискинезию сфинктера Одди. Полученную при дуоденальном зондировании желчь исследуют микроскопически на содержание в ней лейкоцитов, эпителиальных клеток, эритроцитов. При этом могут быть обнаружены лямблии, двуустки, анкилостомы. В нормальной желчи клеточные элементы почти отсутствуют. Наличие в желчи значительного количества кристаллов холестерина и билирубината кальция говорит о предрасположенности к образованию желчных камней. При патологическом процессе в желчных путях с помощью бактериологического исследования желчи можно обнаружить кишечные палочки, кокки и другие бактерии. В конце зондирования при необходимости вводят антибиотики или нитрофураны. 

Электрогастрография.

Метод электрогастрографии (ЭГГ), разработанный М.А. Собакиным, заключается в записи биотоков желудка с передней поверхности брюшной стенки. ЭКГ записывают через 30 мин. После стандартного завтрака (1 стакан сладкого чая и 150 г белого хлеба). Дифферентный электрод под рентгенологическим контролем устанавливается в проекции антрального желудка. У детей запись биопотенциалов желудка производят как по классическому методу Собакина, так и без рентгенологического контроля, когда дифферентный электрод устанавливают на 2-3 см ниже мечевидного отростка по срединной линии. Используют аппарат ЭГС-4М). Электрогастрографическое исследование проводят для оценки моторной функции желудка до и после лечения и для дифференциальной диагностики различных заболеваний желудка. Рядом авторов проводилась электрогастрография у детей с различными заболеваниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта. При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в период обострения преобладает гиперкинетический тип кривой, характеризующийся также неравномерными колебаниями, беспорядочностью расположения зубцов, чередованием низких и высоких амплитуд. В период обострения амплитуда приблизительно в два раза выше чем у здоровых людей, а ритм колебаний ниже нормы. По мере стихания процесса ЭГГ постепенно приближается к нормальному виду, причём наиболее демонстративным это бывает в фазе стойкой ремиссии. По данным Н.И. Шинкаренко с соавт. (1978), в третьей стадии язвенной болезни нормализация ЭГГ происходит в основном за счёт более равномерных сокращений. Это согласуется и с данными А.А. Солнцева с соавт. (1978). У больных гастритами чаще обнаруживается гипокинетический тип ЭГГ. При гастритах с секреторной недостаточностью имеется тенденция к уменьшению амплитуды и частоты колебаний ЭГГ; у больных с гиперсекрецией наблюдается склонность к нарастанию амплитуды колебаний, что свидетельствует об усилении двигательной функции желудка. Аналогичные данные при гастритах с разными формами кислотообразующей функции желудка получены А.А. Солнцевым с соавт.(1978). Электрогастрографию как дополнительный, но первичный метод обследования и в качестве предварительного дифференциального диагноза полезно использовать при врождённом пилоростенозе и пилороспазме. Для пилоростеноза характерны резко выраженный гиперкинетический тип ЭГГ, чередование высоковольтажных и низковольтажных зубцов с более редкой, чем у здоровых детей, частотой. Электрографический метод позволяет обнаружить нарушение перистальтической деятельности в том случае, если рентгенологическое обследование его ещё не регистрирует. Для пилороспазма же характерен нормо- или гипокинетический тип кривой ЭГГ с отдельными пикообразными колебаниями. Таким образом, метод электрогастрографии у детей может использоваться для предварительного дифференциального диагноза. При некоторых заболеваниях желудка и для контроля за эффективностью проводимого лечения.