Методика проведения малоинвазивных хирургических вмешательств под УЗИ и КТ-наведением

E. Moniz

   Ангиографическое исследование представляет собой рентгеновский метод исследования сосудов путем введения рентгеноконтрастного вещества в кровоток. Полученные изображения  позволяют в деталях изучить особенности сосудистой патологии. Впервые контрастирование сосудов мозга осуществил португальский врач E. Moniz в 1927 г., используя прямой доступ к сонной артерии. В 1953 г. шведский врач S. Seldinger предложил использовать метод чрезкожной пункции артерии с последующим введением катетера для ангиографии сосудов интересующего бассейна.

S.I.Seldinger

   Ангиография во многом способствовала большому прогрессу в сосудистой хирургии в течение последнего десятилетия. Это исследование применяется как в хронических, так и в неотложных случаях. Ни один из существующих диагностических методов не позволяет установить характер патологии с такой точностью, как это возможно с помощью артериографии. При этом диагностируются место обструкции или стенозирования сосуда, наличие коллатералей, состояние стенок сосудов, проходимость сосудистого трансплантата, степень стеноза выполненного сосудистого шва.

   Данный метод чаще всего применяется для выявления атеросклеротических изменений в сосудах, в диагностике заболеваний сердца, в том числе и врождённых пороков развития, оценки функции почек и выявления в них кист и опухолей, для выявления аневризм, опухолей, тромбов, артериовенозных шунтов в головном мозге, а также для диагностики заболеваний сетчатки глаза. Кроме того, ангиография применяется как метод предоперационного исследования перед хирургическими вмешательствами на открытом сердце и головном мозге.

Противопоказания:

• Крайне тяжёлое состояние больного;
• Острые инфекционные, воспалительные и психические заболевания;
• Выраженная сердечная недостаточность;
• Выраженная печёночная недостаточность;
• Выраженная почечная недостаточность;
• Повышенная чувствительность к препаратам йода;
• Беременность.

Возможные осложнения:

• Аллергические реакции на рентгеноконтрастное вещество;
• Кровотечение в месте введения катетера;
• Повреждение клапана сердца или коронарной артерии (при коронаровентрикулографии);
• Почечная недостаточность;
• Нарушение сердечного ритма.

   Методика ангиографического исследования заключается во введении в сосудистое русло рентгеноконтрастного вещества.  В качестве рентгеноконтрастных препаратов для ангиографии хорошо себя зарекомендовали йодсодержащие водорастворимые неионные вещества - омнипак, визипак (Nycomed) и ионные - гексабрикс, телебрикс (Guerbet). Сразу же при введении этого вещества производится серия рентгенологических снимков. В зависимости от вида ангиографии место ввода контрастного вещества может быть разным. Для визуализации патологии артерий – артериографии, контраст вводится через прокол в паховой складке или в подмышечной области (в зависимости от уровня сосудов). Для визуализации патологии вен – флебографии – прокол, в основном, делается в области стопы. Флебография чаще всего применяется для диагностики осложнений варикозной болезни и выявления тромбозов. Если прокол намечается в области паховой складки или в подмышечной области, то может потребоваться бритье в этой области. Вечером накануне проведения исследования назначают транквилизаторы. Утром отменяют завтрак. За 30 мин. до исследования производят премедикацию: антигистаминные препараты, транквилизаторы, анальгетики.

   Операционное поле обрабатывается антисептическим раствором и отграничивается стерильными простынями. После местной паравазальной анастезии 0,5% раствором новокаина делется разрез кожи длиной 0,3-0,4 см. В проделанный ход с небольшим наклоном вводят специальную тглу с штроким просветом. После того, как игла введена в сосуд, в ее просвет  вводится специальный проводник. Через иглу проводник вводится непосредственно до места иследования. Это процесс контролируется на рентгеновском мониторе. Как только проводник оказывается в нужном месте, игла, через которую он вводился, удаляется и на проводник продевается катетер, до места исследования, после чего проводник тоже удаляется. Непосредственно в катетер вводится контрастное вещество и весь процесс фиксируется на рентгене. Во время ведения контраста могут встречаться такие побочные эффекты, как головная боль, головокружение, сердцебиение, тошнота, приливы и боль в грудной клетке, но они, обычно, быстро проходят. Чтобы увидеть в разных ракурсах участок сосуда, пациента просят несколько раз поменять положение, иногда могут потребоваться дополнительные инъекции. После окончания процедуры ангиографии катер осторожно удаляется. Место прокола прижимается пальцем, после чего накладывается давящая повязка на сутки.

   Неотложная медицина – важная отрасль современной медицины, поскольку в этой области здравоохранения от быстрых, своевременных действий медицинского персонала зависит решение вопроса жизни и смерти человека. Ежегодно за медицинской помощью в связи с развитием неотложных состояний обращается каждый третий житель страны, каждый десятый госпитализируется по экстренным показаниям.

   Круг проблем, решаемых специалистами по неотложной медицине, включает в себя такие, сходные по клиническим проявлениям и различные по патогенезу и, соответственно, по тактике диагностики и лечения высоколетальные состояния, как инфаркт миокарда, тромбоэмболия легочной артерии, сердечная недостаточность, ишемия головного мозга, тяжелые токсические состояния, наступившие вследствие приема наркотических средств.

   При неотложных состояниях, вызванных сосудистыми нарушениями, одним из ведущих методов диагностики является ангиография. Так например, «золотым» стандартом в диагностике ТЭЛА является ангиография легочных сосудов, однако в условиях неотложной медицины ее проведение практически не доступно.

   В современном мире все службы сердечно-сосудистой хирургии должны иметь в своем распоряжении сериограф – аппарат для рентгенографии, обеспечивающий возможность ​получения серии рентгенограмм через заданные промежутки времени( 3—6 рентгеновских снимка в секунду). Современные сериографы имеют две трубки, позволяющие одновременно производить рентгенографию как в прямой, так и в боковой проекции, что абсолютно необходимо при исследовании артерий живота, выявлении обструкций брыжеечной артерии и пр. Боковая проекция при исследовании сонных и мозговых артерий также чрезвычайно важна. Для проведения зондов интраартериально в сериографе предусмотрены обычный и телевизионный экраны. Для рентгенографии нескольких областей (живот, таз, бедро, голень) рентгеновский стол автоматически перемещается. Число необходимых рентгенограмм при исследовании каждой области фиксируется заранее на пульте управления (аппарат может выполнить 4 снимка в секунду при исследовании живота, 2 — при исследовании таза, 2 — при исследовании бедра и пр.). Перемещение рентгеновского стола осуществляется автоматически по заранее установленной программе, т. е. в зависимости от числа заранее запрограммированных рентгенограмм для каждой области исследования. Если заранее было запрограммировано 6 рентгенограмм для исследования живота со скоростью 4 снимка в секунду, то после 1,5 с стол автоматически перемещается в необходимое положение для следующего исследования.

   Аппарат для автоматического введения контрастного вещества соединен с пультом управления. Необходимое количество контрастного вещества (20—50 мл) заранее вводится в специальный шприц емкостью 80 мл. Эта подготовка осуществляется за несколько минут до прибытия больного в рентгеновский кабинет. Аппарат согревает шприц и находящееся в нем контрастное вещество до температуры 37°С. Введение контрастного вещества больному производится автоматически, так же по команде с пульта управления.

   Одно из последних усовершенствований рентгеновского сериографа заключается во введении больному контрастного вещества в момент систолы. Больному для этого устанавливают электрокардиографические электроды. Электрокардиограф вместе со специально присоединенным к системе введения аппаратом позволяет осуществить введение контрастного раствора только в систоле. В тот же момент включается и рентгеновский аппарат, благодаря чему получаются снимки большей контрастности при том же количестве введенного контрастного вещества.

   После экспонирования всех «запрограммированных» кассет они вводятся в специальный аппарат, в котором автоматически осуществляются проявление и сушка пленок. Через 5 мин снимки готовы и 15—20 рентгенограмм выбрасываются из аппарата на специальный столик в том порядке, в котором были отсняты. В результате этого па негатоскопе можно, например, увидеть все 6 снимков, выполненных через каждую четверть секунды при исследовании живота. При этом можно увидеть, в какое время контрастирование основных сосудистых стволов и коллатералей было наилучшим, т.е. в какой момент их наполнение было оптимальным.

   Ценные сведения, особенно для сосудистой хирургии, когда речь идет о неотложных случаях, могут быть получены с помощью портативного аппарата, при выполнении снимка в одной экспозиции. Для устранения спазма сосуда рекомендуется во всех случаях, когда исследование будет производиться при единственной экспозиции, осуществить хорошую анестезию. Для исследования нижних конечностей можно применить предварительную спинномозговую анестезию, тогда как во всех остальных случаях необходим общий наркоз. Конечно, можно выполнить исследование и после местной анестезии, обнажив артерию и осуществив введение контрастного вещества, однако при местной анестезии, как, бы она хорошо ни была выполнена, боль все же способствует развитию артериального спазма.

   Во всех неотложных случаях в операционную следует внести портативный рентгеновский аппарат, начав операцию под общим наркозом или спинномозговой анестезии. При этом обнажают соответствующую артерию и производят артериографию. После восстановления сосуда обязательно следует выполнить артериографический контроль.

Современные виды ангиографии.

   На рубеже 80-90х гг. получила развитие, так называемая, дигитальная (цифровая) субтракционная ангиография (DSA). Первоначальное изображение, или маска, получается до введения контрастного вещества. Маска содержит все анатомические структуры, которые видны на обычных рентгенограммах, в частности, кости черепа. Последующие изображения получаются после введения контрастного вещества с помощью компьютерного вычитания маски из полученных изображений. Таким образом, конечное изображение содержит только сосуды, заполненные контрастным веществом. Эта техника очень ценна для эндоваскулярной нейрохирургии, особенно когда область интереса находится вблизи основания черепа, где костный массив может существенно затруднять визуализацию сосудов. При необходимости можно изменять глубину субтракции вплоть до получения нативного ангиографического изображения (сосуды на фоне рентгенограммы черепа) и, таким образом, уточнять взаимоотношение сосудов с костными образованиями. Некоторые модификации современных ангиографических установок имеют дополнительную С-дугу, что позволяет выполнять ангиографическое исследование или флюороскопию в двух проекциях одновременно.

   Дальнейшее развитие нейроинтервенционных технологий потребовало еще более точного изучения очага поражения, его взаимоотношений с окружающими структурами. Существенно облегчить эту задачу позволяет представление анатомических данных в трехмерном виде (3D). В отличие от стандартной DSA, 3D ангиограммы представляют собой виртуальное объе мное изображение сосудов, полученное на основе компьютерной обработки серии субтракционных ангиограмм, произведенных при вращении  рентгеновской трубки. 3D ангиография позволяет с погрешностью до долей миллиметра изучить анатомические параметры зоны интереса, оперативно выбрать оптимальную рабочую проекцию, сократить время процедуры. Особую ценность это исследование представляет  для диагностики и лечения аневризм сосудов головного мозга.