Легионеллы

4. Легионеллёз. 

- Клинические проявления. 

     Все возможные проявления болезни неизвестны. Изучены легкие формы респираторного легионеллёза, но нельзя исключить  также возможность развития бессиптомных форм инфекции, которые объясняют  наличие повышенных титров антител у здорового населения. Вспышка болезни  в Понтиаке ( Мичиган) характеризовалась острым началом и коротким течением гриппоподобного синдрома умеренной тяжести, сопровождающегося лихорадкой, миалгией и головными болями. Легионеллёз с подобной симптоматикой был отнесен к «Понтиакской лихорадке» и до тех пор, пока не была описана вспышка инфекции, вызванная L. Feeleii, считалось, что он вызывается исключительно L. Pneumophila.

     Наиболее  характерным проявлением легионеллёза являются пневмония, настолько серьёзная, что требует госпитализации больного. Никаких клинических различий между инфекциями, вызванными легионеллами разных видов, а также между легионеллёзом и другими формами пневмоний не выявляют. В типичных случаях болезни «легионеров» отмечают недомогание и слабую головную боль, предшествующие быстрому подъёму температуры, которая в течение 24-48 ч. Повышается до 40С почти у 50% больных; возможен сильный озноб. Сначала появляется умеренно выраженный сухой кашель; затем он усиливается, становится продуктивным и сопровождается выделением слизистой или слизистой- гнойной мокроты. Примерно у 20% больных начинается кровохарканье. К дополнительным симптомам наблюдаемым несколько реже, относятся одышка, плевральные и мышечные боли. У 25% больных в процесс вовлекается желудочно- кишечный тракт, появляются тошнота и рвота, диарея, боли в области живота. У небольшого числа больных эти симптомы преобладают. В ряде случаев начало легионеллёза более медленное и клиническое проявление менее характерны. Эти заболевания могут неправильно диагностироваться до тех пор, пока эпидемиологическая обстановка или тщательная клиническая оценка симптоматики не побудят врачей заподозрить диагноз легионеллёза. Данные физикального обследования неспецифичны для легионеллёза и во многом определяется имеющимися у больного сопутствующими заболеваниями. Распространенными симптомами являются лихорадка, тахипноэ и тахикардия; возможны внезапные приливы крови к лицу, пониженное потоотделение и постепенное развитие состояние прострации. Обследование органов грудной клетки выявляет влажные хрипы, но признаки уплотнения легочной паренхимы отсутствуют. На рентгенограммах органов грудной клетки выявляют значительно большее вовлечение в процесс легких, чем это можно предположить по результатам физикального обследования.

     На  протяжении первых 4-6 дней состояние  больных прогрессивно ухудшается. Может  потребоваться еще 4-5 дней активной, антибиокотерапии, прежде чем появятся признаки выраженного клинического улучшения. Средняя продолжительность лихорадки , по данным одного представительного исследования, составила 13 дней. Рассасывание инфильтратов в легких значительно отстает во времени от улучшения других клинических показателей, нередко наблюдается небольшое рубцевание. У многих больных в течение недель после окончания острой стадии заболевания сохраняются слабость и легкая утомляемость.

     Основное  осложнение легионеллеза- дыхательная  недостаточность. От 20 до 30% больных, нуждающихся в госпитализации, имеют симптомы выраженной гипервентиляции и гипоксемии. Почти у половины из этих больных прогрессирование болезни приводит к необходимости применения интубации и принудительной вентиляции легких. Среди больных с дыхательной недостаточностью отмечается высокая смертность. В ряде случаев развиваются такие осложнения, как резкое понижение артериального давления и шок с вторичной острой почечной недостаточностью. 

- Лабораторные исследования. 

     Для большинства больных характерен умеренный гранулоцитоз или нейтропения, но у части из них ( около 20%) количество лейкоцитов повышено ( примерно 20х 10 /л), СОЭ повышена, отмечается умеренная протеинурия. Возможно развитие обратимой почечной недостаточности и незначительных нарушений функции печени, однако их не всегда можно отнести за счет инфекции.

     На  ранних этапах заболевания примерно у 65% больных рентгенограмма органов  грудной полости выявляет односторонние  инфильтраты легочной паренхимы. В  большинстве случаев к моменту наивысшего развития болезни в результате прогрессирования пневмонии процесс распространяется на оба легких. Преобладают неспецифические плохо отграниченные округлые очаги затемнения легочной ткани или диффузно- пятнистые долевые тени. Примерно в 30% наблюдений отмечаются незначительные плевральные выпоты.

     Рутинные  бактериологические исследования, включая  посевы крови и мокроты, дают отрицательные  результаты на наличие возбудителя. В пробах секрета, полученного из нижних отделов дыхательных путей с помощью транстрахеальной аспирации или других адекватных методов, выявляют большое количество гранулоцитов и альвеолярных макрофагов, но при окраске по Грамму микроорганизмов в них не обнаруживают, а посевы на обычные питательные среды роста не дают. 

- Диагностика. 

     Диагноз легионеллеза наиболее точно устанавливается  на основании обнаружения легионелл  в респираторных секретах больных  при их культуральном исследовании или с использованием иммунофлюоресцентных красителей. Так как в норме  не наблюдают колонизации органов дыхания легионеллами, их обнаружение в мокроте служит подтверждением роли этих микроорганизмов в развитии инфекции. Культуральные методы исследования секрета органов дыхания с целью выявления легионелл несколько более чувствительны, чем иммунофлюоресцентная окраска. Наибольшее количество положительных результатов было получено, когда подлежащие исследованию пробы секрета дыхательных путей были защищены от загрязнения микрофлорой ротовой полости. К таким материалам относятся транстрахеальные аспираты, чрескожные аспираты тонкой иглой, жидкость бронхоальвеолярного лаважа. Чувствительность культуральных исследований этих материалов достигает 90%, так как выделению возбудителя не мешает загрязняющая микрофлора.

     При исследовании самопроизвольно выделяющейся мокроты чувствительность культурального исследования снижается за счет двух факторов. Во- первых, загрязняющие материал микроорганизмы могут подавлять рост легионелл на неселективных средах. Более того, селективные питательные среды содержат в своем составе антибиотики, к которым чувствительны различные виды легионелл. Например, L. Micdadei не дает интенсивного роста на этих средах вследствие своей чувствительности к цефамандолу, а поэтому посевы материала от больных с инфекцией, вызванной этим видом легионелл, могут дать ложноотрицательные результаты.

     Иммунофлюоресцентная  окраска менее чувствительна, чем  метод посева. Основные трудности  в постановке диагноза методом иммунофлюоресцентной окраски создают различия в антигеном  составе разных видов легионелл, так как в распоряжении исследователей имеются конъюгаты антител всего к нескольким видам возбудителя: L. Pneumophila, L. Micdadei, L. Bozemanii, L. Dumoffii, L. Gormanii и L. Longbeacheae. Так как известно, что подавляющее большинство случаев легинеллеза вызвано L. Pneumophila, при отрицательных результатах прямого иммунофлюоресцентного теста ( DFA) следует иметь в виду возможность того, что у данного конкретного больного инфекция может быть вызвана известным, но неопределимым этим методом видом легионелл. Было показано, что при болезни легионеров антигены возбудителя выделяются с мочой. Этот антиген(ы) могут определяться в моче в течение первых 3 дней болезни. Это обстоятельство указывает на потенциальную возможность использования этого теста в целях экспресс- диагностики. Как и все другие серологические методы, используемые при диагностике легионеллеза, указанный тест характеризуется теми же недостатками, а именно: требует большого числа реагентов, с помощью которых можно было бы выявить все 22 вида и 35 серотипов возбудителя, относящихся к роду легионелл. Из-за многочисленности антигенов, которые должны быть использованы в серологических реакциях, и неопределенности ответной иммунной реакции на легионеллы, серологические исследования при этой инфекции имеют скорее эпидемиологическую, а не клиническую ценность. 

- Лечение и профилактика. 

     Хотя  исследования, проводимые in vitro, показывают эффективность целого ряда антибиотиков для лечения болезни «легионеров», клинический опыт показал, что наименьший показатель смертности достигается при применении эритромицина в дозе от 0.5 до 1.0 г через каждые 6 ч для взрослых и в дозе 15 мг/кг через каждые 6 ч для детей. Тетрациклин менее эффективен. Рифампицин в лабораторных исследованиях дал достаточно обещающие результаты, но его склонность индуцировать развитие устойчивости ограничивает его потенциальную пользу. Несомненно, что этот препарат следует назначать в сочетании с каким- либо другим лекарственным средством. Так, со все возрастающей частотой у больных с тяжелыми формами болезни, требующих интенсивного лечения, применяется комбинация рифампицина и эритромицина. Однако не было документально подтверждено, что подобное сочетание более эффективно, чем монотерапия эритромицином.

     Хотя  частота смертельных исходов среди больных, получавших лечение эритромицином, невелика, ответная реакция на применение этого препарата часто не очень выражена. Если лечение продолжается в течение по крайней мере 14 дней, рецидивы наблюдаются редко. В случае возникновения рецидивов курс лечения эритромицином следует повторить. Так как тяжесть течения пневмонии при болезни легионеров не всегда требует госпитализации больного или возникает подозрение на микоплазменную или пневмококковую инфекции, эритромицин следует считать препаратом выбора для лечения пневмонии в амбулаторных условиях.

     Помимо  противомикробной терапии, при болезни  легионеров следует использовать и  другие формы лечебного воздействия. Выраженная лихорадка, повышенное потоотделение  и тахипноэ вызывают массивную потерю жидкости организмом, что может потребовать внутривенного введения жидкостей. В случае гипоксии рекомендуется применение кислорода.

     Профилактика легионеллеза зависит от идентификации резервуаров инфекции в окружающей среде и обеззараживания их. Однако эти микроорганизмы настолько широко распространены, что рутинное обнаружение их в окружающей среде при отсутствии заболеваний имеет ограниченную ценность.В лечебных утверждениях более плодотворным с точки зрения определения резервуаров инфекции является активное выявление инфекций, вызванных легионеллами, как лабораторными работниками, так и работниками эпидемиологической службы. При этом необходимо предпринять попытки анализа ситуации: являются ли нозокомиальные заболевания по времени и месту их развития таковыми, что пробы материала, взятые для микробиологического исследования окружающей среды, отобраны рационально. Эпидемиологической оценке с точки зрения их относительного участия в возможном развитии внутрибольничного легионеллеза должны быть подвергнуты все возможные источники, например, оборудование для лечения заболеваний органов дыхания, питьевая вода и др.

     Санитарная  охрана водоисточников и обеззараживание  воды, используемой для душевых установок  и кондиционеров, дезинфекция душевых  помещений и установок. Больных помещают в отдельные палаты. Проводят текущую дезинфекцию мокроты и других выделений больного. Мероприятия по профилактике распространения легионеллеза через системы водоснабжения включают периодическую тепловую промывку всех систем как холодного, так и горячего водоснабжения и устройство таких систем из медных труб. Применение труб для водопровода из полимерных материалов, особенно различных видов полиэтилена, наоборот, внутренней стенке колоний L. Pneumophila, из-за чего использование таких труб в трубопроводах на объектах с повышенным риском распространения легионеллеза- в больницах, общежитиях, устройтсве фонтанов, автомоек и др. противопоказано. 

- Прогноз. 

     Показатель  общей смертности от легиоеллеза  неизвестен. Среди больных пневмонией, нуждающихся в госпитализации, он составляет около 15%. Наличие у больного осложняющих сопутствующих заболеваний может повысить этот показатель в 2 или 3 раза. У лиц, выздоровевших от легочных форм легионеллеза, обычно не отмечают никаких остаточных проявления болезни. В то же время- неизвестно, приобретают ли они иммунитет к инфекции, вызываемой тем же самым или родственным микроорганизмом. 

5. Почему иммунная система бессильна перед легионеллой? 

     Возбудительница «болезни легионеров» для размножения  внутри организма выбирает, казалось бы, самое неподходящее место- фагоциты или «пожирающие клетки», задача которых как раз поедать бактерии.  Легионелла разрушает внутриклеточные « дорожки», по которым движутся пищеварительные пузырьки фагоцитов, и добраться до нее они оказывается не в состоянии.

     В определенном смысле все живые организмы ( в том числе и организм человека)- ужасные собственники, старающиеся любой ценой « защититься» от чужого биологического материала с помощью иммунной системы. Зачатки такого подхода появились еще у самых простейших организмов- тогда бактерии целенаправленно синтезировали ферменты для защиты от вирусов. На следующем этапе эволюции подобные механизмы обладали более широким спектром действия, уничтожая уже без разбору и вирусы, и бактерии.

     Постепенно иммунитет совершенствовался: появились отдельные специализированные клетки, сложные сигнальные каскады, разнообразные способы уничтожения потенциальных «врагов» и даже эффект памяти. В организме человека есть уже вполне сформированная и готовая к действию иммунная система. Но даже химическая и фармацевтическая промышленность не смогла окончательно искоренить микроскопическую угрозу: за прошедшие миллионы лет эволюция бактерия тоже не стояла на месте, и они научились укрываться от защитных реакций организма- хозяина самым разнообразным образом.