Автор работы: Пользователь скрыл имя, 25 Февраля 2012 в 16:36, реферат
Почему же акушерские кровотечения и сегодня остаются такими опасными, несмотря на все достижения современной медицины, разработку реанимационных методик и достаточно большого арсенала средств для восполнения кровопотери?
Во-первых, кровотечение всегда является вторичным осложнением уже возникшей акушерской проблемы. Кроме того, оно очень быстро переходит в разряд массивных, то есть за относительно короткий промежуток времени женщина теряет большой объем крови.
Сроки и методы родоразрешения при предлежании плаценты:
Кровотечение | срок беременности | тактика врача |
обильное при полном предлежании плаценты | независимо от срока беременности | кесарево сечение, восполнение кровопотери |
небольшое при полном предлежании плаценты | менее 36 недель | Наблюдение, токолитики, кортикостероиды. Магнезия, но-шпа, ганглерон, дибазол, папаверин, бета-адреномиметики - нельзя, так как они, обладают периферическим вазодилатирующим действием, усилят кровотечение. Борьба с анемией, при гемоглобине 80 г/л и ниже - гемотрансфузия. Профилактика дистресс-синдрома плода (при кесаревом сечении ребенок умрет не от анемии которой не должно быть, а от болезни гиалиновых мембран). Применяют глюкокортикостероиды - преднизолон, дексаметазон (2-3 мг в сутки, поддерживающая доза 1 мг/сут). |
Кровотечение при неполном предлежании плаценты | независимо от срока | вскрытие плодного пузыря. Если кровотечение остановилось - роды через естественные родовые пути; если кровотечение продолжается то, выполняют кесарево сечение. |
Осложнения при предлежании плаценты:
1. Геморрагический шок;
2. Массивное кровотечение во время беременности, при родоразрешении и в послеродовом периоде;
3. Плацентарная недостаточность;
4. Приращение плаценты, особенно в области рубца на матке, что может привести к кровопотере и экстирпации матки.
Прогноз: материнская смертность при предлежании плаценты близка к нулю. Перинатальная смертность не превышает 10%. Основная причина гибели детей - недоношенность. При предлежании плаценты высок риск врожденных пороков.
Преждевременная отслойка плаценты (ПОНРП)
Диагностика на основе клинической картины, которая включает: кровотечение из половых путей, боль в животе, напряжение и болезненность. Легкую форму патологии удается диагностировать только при осмотре плаценты после ее рождения или при УЗИ, при котором выявляется нормальное расположение плаценты и ретроплацентарная гематома. УЗИ приобретает особую важность при консервативном лечении преждевременной отслойки плаценты.
Виды:
- полная
-неполная:
1) краевая
2) центральная
Причины и факторы риска преждевременной отслойки плаценты:
1. Большое количество родов в анамнезе
2. Перерастяжение стенки матки (многоводие, многоплодие)
3. Преэклампсия и артериальная гипертония
4. Возраст (с возрастом риск повышается)
5. Прямая травма живота (ДТП, физическое насилие)
6. Курение
7. Наркомания, особенно кокаинизм
8. Употребление алкоголя
9. Миома матки, особенно расположение узла в области плацентарной площадки
10. Быстрое излитие околоплодных вод при многоводии
11. Нервно - психические факторы (испуг, стресс).
Клиника
Кровотечение из половых путей наблюдается в 80% случаев и зависит от степени и вида отслойки.
Боль - частый симптом, возникает из-за растяжения серозной оболочки матки. Появляется внезапно, локализуется внизу живота и в пояснице, постоянна. Болезненность и напряжение матки чаще наблюдаются в более тяжелых случаях;
При образовании ретроплацентарной гематомы матка увеличивается. Это можно выявить при повторном измерении окружности живота и высоты стояния дна матки. Матка находится в гипертонусе, возможна тетания матки, которая не купируется спазмо -, токолитиками.
Часто наблюдаются признаки внутриутробной гипоксии плода;
Диагностика
При внешнем акушерском осмотре : гипертонус матки, ее увеличение, возможно деформация с локальным выпиранием, болезненность
При внутреннем акушерском исследовании:напряженность плодного пузыря, при излитии околоплдодных вод возможно их окрашивание кровью.
УЗИ: эхонегативный очаг между маткой и плацентой.
При отсутствии внешнего внешнего кровотечения диагноз ставят на основании гипертонуса матки, локальной болезненности, ухудшения состояния.
Преждевременная отслойка плаценты может вызвать преждевременные роды.
Сроки и методы родоразрешения при преждевременной отслойке плаценты:
1. При легкой преждевременной отслойке плаценты, если состояние беременной стабильное, допускаются самостоятельные роды. В остальных случаях требуется экстренное родоразрешение.
2. Если преждевременная отслойка плаценты произошла в родах, состояние роженицы и плода удовлетворительные, ОЦК восполнен и роды протекают нормально, ускорять их течение не требуется..
3. Кесарево сечение выполняют при внутриутробной гипоксии плода и отсутствии условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути, при тяжелой отслойке с угрозой для жизни матери, при незрелости шейки матки.
Осложнения при преждевременной отслойке плаценты:
1. Гемморагический шок.
2. ДВС - синдром.
3. Матка Кувелера при обширном кровоизлиянии в стенку матки.
4. Ишемические некрозы внутренних органов, острая почечная недостаточность.
5. Вследствие гипоксии - врожденные аномалии у плода
. Прогноз во многом зависит от своевременной диагностики этих осложнений.
Во второй половине беременности к причинам акушерских кровотечений кроме вышеперечисленных причин, может относиться разрыв матки в результате наличия рубца на матке после консервативной миоэктомии, кесарева сечения, или в результате деструирующего пузырного заноса и хориоэпителиомы.
Клиника: наличие внутреннего или наружного кровотечения. Если разрыв матки происходит во вторую половину беременности, то очень часто эта ситуация заканчивается летально, так как никто не ждет этого состояния. Симптоматика: боли постоянные или схваткообразные, яркие кровянистые выделения, на фоне которых изменяется общее состояние с характерной клиникой геморрагического шока. Необходима неотложная помощь – лапаротомия, ампутация матки или ушивание разрыва матки при позволяющей сделать это локализации, восполнение кровопотери..
При разрыве матки – лапаротомия, с индивидуальным подходом выбора – ушивание или экстирпация.
Симптомы | Предлежание плаценты | ПОНРП | Разрыв матки |
Сущность | Предлежание плаценты – расположение ворсин хориона в нижнем сегменте матки. Полное предлежание – полное прикрывание внутреннего зева, неполное предлежание – неполное прикрывание внутреннего зева (при влагалищном исследовании можно достичь оболочек плодного яйца). |
|
|
Группа риска | Женщины с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом (воспалительные заболевания, выскабливания и т.д.). | Женщины с чистым гестозом (возник на соматически здоровом фоне) и сочетанным гестозом (на фоне гипертонической болезни, сахарного диабета и др.). В основе гестоза лежит сосудистая патология. Так как гестоз идет на фоне полиорганной недостаточности, то симптом кровотечения протекает более тяжело | Женщины с наличием отягощенного акушерско гинекологического анамнеза, с рубцами на матке – после оперативных вмешательств на матке, при перерастянутой матке, многоводие, многоплодие |
Симптом кровотечения | При полном предлежании плаценты всегда наружное, не сопровождается болевым синдромом, алой кровью, степень анемизации соответствует наружной кровопотере; это повторяющееся кровотечение, начинается во второй половине беременности. | Начинается всегда с внутреннего кровотечения, реже сочетается с наружным. В 25% случаев наружного кровотечения вообще нет. Кровотечение темной кровью, со сгустками. Развивается на фоне полиорганной недостаточности. Степень анемизации не соответствует величине наружной кровопотери. Состояние женщины не адекватно объему наружного кровотечения. Кровотечение развивается на фоне хронической стадии синдрома ДВС. При отслойке начинается острая форма ДВС синдрома. | Кровотечение сочетанное – наружное и внутреннее, алой кровью, сопровождающееся развитием геморрагического и травматического шока. |
Болевой синдром | Отсутствует | Всегда выражен, боли локализуются в области живота (плацента располагается по передней стенке), в поясничной области (если плацента по задней стенке). Болевой синдром больше выражен при отсутствии наружного кровотечения, и меньше при наружном кровотечении. Это объясняется тем, что ретроплацентарная гематома, не находящая выхода наружу дает больший болевой синдром. Болевой синдром больше выражен при распложении гематомы в дне или теле матки, и значительно меньше, если идет отслойка низкорасположенной плаценты, с более легким доступом крови из гематомы. | Может быть выражен незначительно, например, в родах, если начинается разрыв матки по рубцу, то есть при гистопатических состояниях миометрия. |
Тонус матки | Тонус матки не изменен | Всегда повышен, матка болезненна при пальпации, можно пропальпировать выбухание на передней стенке матки (плацента расположена по передней стенке). | Матка плотная, хорошо сократившаяся, в брюшной полости можно пропальпировать части плода. |
Состояние плода | Страдает вторично при ухудшении состояния матери, в соответствии с кровопотерей. | Страдает вплоть до гибели при отслойке более чем 1/3 плаценты. Может быть антенатальная гибель плода. | Плод погибает. |
Редко дают значительные кровотечения, чаще это незначительные кровотечения. Децидуальный полип – разрастание децидуальной ткани, и ее избыток спускается в цервикальный канал. Такой полип чаще всего отпадает сам, или его можно удалить осторожно откручивая. Кровоточащий полип должен быть удален, но без выскабливания полости матки, с проведением гемостатической терапии, и сохраняющей беременность терапии.
Рак шейки матки у беременной женщины встречается крайне редко, так как чаще всего эта патология развивается у женщин старше 40 лет, у женщин с большим количеством родов и абортов в анамнезе, у женщин, часто меняющих половых партнеров. Рак шейки матки как правило диагностируется при обязательном осмотре шейки матки в течение беременности 2 раза – при поступлении беременной на учет, при выдаче декретного отпуска. Рак шейки матки выглядит в виде экзофитных (вид цветной капусты) и эндофитных разрастаний (бочкообразная шейка матки). Чаще всего эта женщина имела фоновые заболевания шейки матки. При раке шейки матки в зависимости от срока беременности проводится оперативное родоразрешение с последующей экстирпацией матки – при больших сроках, удаление матки при небольших сроках беременности с согласия женщины. Никаких консервативных методов остановки кровотечения при раке шейки матки не используется!
Инфузионно-трансфузионная терапия при патологической кровопотере
Величина кровопотери (% от массы тела) | Общий объем переливания (% от кровопотери) | Кровезаменители и объем гемотрансфузии (% от кровопотери) |
0,6-0,8 | 80-100 | Кровезаменители: реополиглюкин, кристаллоидные растворы и их сочетания |
0,8-1,0 | 130-150 | Кровезаменители те же, гемотрансфузия 50-60 |
1,0-1,5 | 150-180 | Кровезаменители те же, допустим полиглюкин в сочетании с другими растворами, альбумин, гемотрансфузия 70-80 |
1,5-2,0 | 180-200 | Кровезаменители те же, дополнительно – плазма, альбумин, фибриноген, при снижении его концентрации в крови, гемотрансфузия 90-100 |
Свыше 2,0 | Более 250 | Кровезаменители те же, показано введение плазмы, альбумина, фибриногена, гемотрансфузия 110-120. Прямое переливание крови |