Красный плоский лишай

Воронежская Государственная медицинская академия им. Н. Н. Бурденко

Кафедра дерматовенерологии

Зав. Кафедрой: Новикова Любовь Анатольевна

Преподаватель: Солопова Ольга Владимировна 

Одоевская Нина Ивановна 

Клинический диагноз:

Основное заболевание: Красный плоский лишай

Сопутствующие заболевания: Язвенная болезнь желудка. Катаракта (искуственный хрусталик ). Гипертоническая болезнь 2 стадии. 
 
 
 
 
 
 

Куратор: Шестакова Юлия Александровна 

Студентка 4 курса 26 группы лечебного факультета 
 
 

Воронеж 2011 

Паспортная  часть.

Ф.И.О.: Одоевская  Нина Ивановна

Возраст: 75

Профессия: пенсионер

Домашний адрес:  г. Воронеж, ул. Овражная д. 9

Дата поступления: 29.11.11

Дата курации: 03.12.11

Клинический диагноз: Красный плоский лишай. Lichen ruber planus

Основное заболевание: Красный плоский лишай.

Сопутствующие заболевания: Язвенная болезнь желудка. Катаракта (искуственный хрусталик ). Гипертоническая  болезнь 2 стадии. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Жалобы  больного.

Сильный зуд  в местах пораженной кожи - на шее, в области груди и спины, на сгибательных поверхностях предплечий, на тыле стоп. Ощущение жжения и зуда носят постоянный характер, иногда беспокоят по ночам. Мазями и другими лекарственными средствами зуд не купируется и иногда приобретает нестерпимый характер.

Головная боль, возникающая периодически, без связи  с физической или умственной нагрузкой. Боль имеет сжимающий, стягивающий, разлитой характер, купируется цитрамоном или баралгином. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Анамнез болезни.

Считает себя больной  с конца августа 2010 года, когда  на фоне стрессовой ситуации, сопровождающейся бессонницей, а также длительно существующей Язвенной болезнью желудка, появилось ощущение жжения и зуда  на шее. Примерно через 2 дня эти явления распространились на область груди и в подмышечные впадины. Затем под молочными железами появились небольшие (до 0.5 см в диаметре) красные пятна, которые тоже вызывали ощущение зуда. Примерно через неделю после возникновения эти пятна стали шелушиться. Зуд распространился далее на межпальцевые промежутки на руках и затем - на область предплечий, локтевого сгиба, плеч. Затем процесс перешел на нижние конечности и распространялся по ним сверху вниз, причем на бедрах появилась сыпь, аналогичная той, что возникла под молочными железами. Эта сыпь впоследствии также начала шелушиться. С данными симптомами обратилась к дерматологу, который направил ее на госпитализацию в Городской клинический кожно-венерологический диспансер. Был поставлен диагноз- Красный плоский лишай. Были назначены следующие препараты: мазь Синоплан и витамины В6, В1. За время пребывания в стационаре отмечала улучшение состояния-  кожный зуд отсутствовал, красные пятна исчезли, а на их месте осталась пигментация.

В октябре 2011 года возникло обострение заболевания с  постепенным началом. На коже кистей появились красные узелки, затем  процесс распространился с появлением зуда на коже. Начало обострения связывает  с чрезмерным применением лекарственных  средств, по поводу катаракты. Больная  обратилась за помощью к дерматологу  и была госпитализирована.

Влияния внешних факторов ( времени года, питания, погоды ) на течение процесса больная не отмечает . 
 
 
 
 
 
 
 

История жизни.

Родилась в 1936 году в Саратовской области, Романовском  районе, с. Подгорное вторым ребенком, в полной семье, состоящей из 5 человек. Материальные условия в которых росла и развивалась были тяжелые. С 7 лет пошла в школу. С раннего детства росла и развивалась соответственно возрасту. По умственному и физическому развитию от своих сверстников не отставала. Окончила 9 классов. В 1952 году переехала с родителями в г. Воронеж. Поступила в торговое училище.

Профессиональный  анамнез. После его окончания  работала поваром в столовой. Работа всегда была связана с поднятием  тяжести, нахождением в жарком помещении  и стоячим положением. После устроилась поваром в «Электросигнал». В  настоящее время пенсионер с 1991 года.

Семейный анамнез. Замужем с 1956 года. В настоящее  время проживает в отдельной  квартире со всеми удобствами. Материальные условия нормальные. Питается 3 раза в день разнообразной пищей в  достаточном количестве. Живет с  мужем.

Акушерско-гинекологический анамнез: менструации с 19 лет, обильные,

регулярные, безболезненные. Начала  половую жизнь с 20 года, менопауза с 42 года. Было 6 беременностей, и 1 закончилась рождением ребенка.

Гинекологические  заболевания отрицает

Вредные привычки. Отрицает.

Перенесенные  заболевания. В детстве переболела корью , малярию, часто болела простудными  заболеваниями.

В 1986 году была произведена  Холецистэктомия.

В 2000 году Операция по имплантации искусственного хрусталика.

Гемотрансфузии  не проводились. Туберкулез, сифилис  и венерические заболевания отрицает.

Аллергический анамнез. Непереносимость лекарственных  средств, бытовых веществ и пищевых  продуктов не отмечает.

Наследственность. Не отягощена. Со слов больной, кожными заболеваниями никто из ближайших родственников не страдал. 
 

Настоящее состояние больного.

Общий осмотр больного:  
Состояние больного удовлетворительное, активное положение, ясное сознание. Телосложение правильное, конституция нормостеническая.

Кожные покровы  и слизистые оболочки. Температура  тела нормальная (36,6^оС). Цвет кожи бледно- розовый, эластичность снижена, влажность кожных покровов обычная. На ногтях присутствует симптом " полированных ногтей", что характерно для наличия зуда. Слизистая рта бледно-розовая.

Подкожная клетчатка. Подкожно жировая клетчатка умеренно выражена. Небольшое отложение жира имеется в области живота. В области поражения отмечен отек и утолщение подкожного жирового слоя.

Пальпируются  группы заднешейны , подмышечных, кубитальных  и паховых лимфатических узлов. Остальные группы не пальпируются.

Костно-мышечная система:.

Видимых деформаций черепа, грудной клетки, тазовых , длинных  трубчатых костей и позвоночника не отмечено. При пальпации кости  безболезненны, очагов размягчения  нет. Сила и тонус мышц снижены. Пассивные  движения в суставах - в полном объеме, объем активных движений ограничен.

Органы  дыхания:

Грудная клетка больной нормостеническая, обе половины симметричны.   
Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Тип дыхания – грудной. ЧДД= 16 в минуту. 
Ритм дыхания правильный.

При аускультации над поверхностями легких везикулярное дыхание. Патологических шумов , хрипов и шума трения плевры не выслушивается. Голосовое дрожание над симметричными  участками проводится одинаково.

При сравнительной  перкуссии над симметричными  участками передних, боковых и  задних поверхностей легких перкуторный  звук одинаковый: ясный, легочный.

Сердечно-сосудистая система:.

Границы относительной  тупости сердца:

-верхняя: III межреберье  слева

-левая: на 1 см  кнаружи от срединноключичной  линии

-правая: на 1.5 см  кнаружи от правого края грудины

При аускультации сердца тоны ритмичные, звучные.

АД : 145 / 90 мм рт ст (что соответствует обычному рабочему давлению больной ).

Пульс : 76 уд/мин, удовлетворительного наполнения и  напряжения, ритмичный . Дефицита пульса нет. Эластичность стенки сосуда сохранена .

Пищеварительная система:

Зубы сточены, желтовато-серого цвета. Язык розовый, влажный, обложен в центре желтоватым налетом. Миндалины не выходят за края небных дужек. Задняя стенка глотки не гиперемирована. Слизистая рта розово-красна , умеренно влажная, налета и высыпаний не обнаружено .

Живот при осмотре имеет форму "распластанного», не возвышается над краями реберных дуг. При пальпации мягкий, безболезненный. На коже живота имеется послеоперационный шрам длиной 13 см (после холецистэктомии).

При пальпации  нижний край печени гладкий, закругленный, безболезненный, не выходит за край реберной дуги.

Моче-половая  система:

Поясничная и  надлобковая области без видимых  припухлостей, покраснений, отечности. Пальпация безболезненна. Симптом  поколачивания отрицательный с  обоих сторон. Мочевой пузырь над  лобком не выпячивается; при пальпации  надлобковой области болезненных  ощущений у больной не возникает.

Наружные половые  органы развиты правильно, имеют  признаки возрастной инволюции (гипотрофия половых губ).

Вторичные половые  признаки также подвержены возрастной инволюции - волосяной покров в подмышечных  впадинах и в области лобка  редкий, ткань молочных желез замещена жировой тканью. Менструации отсутствуют .

Органы  чувств:

Нарушение зрения, запахи различает . Слышит нормально.

Нервно-психический  статус:

Сознание больного ясное. Настроение тревожное (больную беспокоит зуд). Сон нарушен- бессонница. Навязчивых идей, аффектов и особенностей поведения нет. Ориентация в пространстве и во времени не нарушена, общительная, речь правильная. Координация движений в конечностях в норме. В позе Ромберга больная устойчива, отмечается мелкий тремор пальцев рук. Зрачковые рефлексы синхронные, сохранены. В поведении особенностей не наблюдается. Память не снижена.

Эндокринная система. Щитовидная железа не увеличена, не пальпируется. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Специальный статус.

Процесс островосполительный, распространенный, локализованный на коже шеи, спины, плеч, предплечий, кистей, бедер, голеней и стоп.

Представлен- ярко-бордовыми  папулами с пупковидным вдавлением в центре. На поверхности элементов  сеточка Уикхема. Феномен Кебнера  положительный на коже бедер.

Дерматографизм  розовый. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Лабораторные  данные.

Биохимический анализ крови

Глюкоза – 4.6 ммоль/л

АсАТ - 29 мг/л

Общий билирубин  – 14,2

Общий анализ крови

Гемоглобин – 129 г\л

Эритроциты – 4,2 х 10¹²

Цветной показатель – 0,9

Лейкоциты – 4,8 х 10⁹

Палочкоядерные  нейтрофилы – 2

Сегментоядерные нейтрофилы – 66

Лимфоциты – 24

Моноциты - 6

СОЭ – 10 мм\ч.

Исследование  крови

МРС - отрицательный

Анализ  мочи

Прозрачная. Относительная  плотность - 1015

Реакция - кислая

Белка – нет

Анализ  кала

Реакция кала на скрытую кровь – отрицательна 

Предварительный диагноз и его  обоснование.

На основании  жалоб больной на сильный зуд  в местах пораженной кожи - на шее, в  области груди и спины, на сгибательных поверхностях предплечий, на тыле стоп. Ощущение жжения и зуда носят постоянный характер, иногда беспокоят по ночам; на основании данных анамнеза заболевания, где сказано о том, что больная  прошла 2 курса лекарственной терапии  в течение 1 года страдает красным  плоским лишаем, а также на основании  истории развития заболевания, где  сказано, что заболевание началось после стрессовой ситуации и длительно  существующей язвенной болезни желудка, - можно поставить предварительный  диагноз основного заболевания: красный плоский лишай.

Предварительный диагноз:

Основное заболевание: Красный плоский лишай 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Дифференциальный  диагноз.

Данное заболевание  необходимо дифференцировать с

• Элементами сходства данной патологии с псориазом являются :