Кожный лейшманиоз

     ЛЕЙШМАНИОЗ.

     Синонимы: аллепский фурункул, восточная язва, делийский фурункул, багдадский фурункул, иерихонская язва, язва чиклеро, ута, эспундия (слизистая форма), лесная фрамбезия, лихорадка, думдум (висцеральная форма), кала-азар, черная лихорадка, лейшманиоз кожный Старого Света, пендинская язва, ашхабадка, годовик, пустынно-сельский лейшманиоз, болезнь Боровского.

       Кожный лейшманиоз — заболевание эндемичное для регионов, где в течение 50 дней сохраняется температура воздуха не ниже 20° С, но единичные случаи встречаются как эксквизитные в любом регионе страны. Пустынно-сельский лейшманиоз и др. встречается в Средней Азии (Туркмении, Узбекистане), Афганистане, на территории нашей страны отмечались случаи в Закавказье.

     Эпидемиология. Болезнь вызывается возбудителем из рода простейших, имеющим несколько разновидностей. Общее название возбудителя Leischmania tropica, так как впервые он был обнаружен Лейшманом (1872), а в 1898 г. описан нашим соотечественником П.Ф. Боровским. Возбудитель лейшманиоза — Leischmania tropica — относится к простейшим (Protozoa). Для его обнаружения бугорок или краевой инфильтрат лейшманиомы с целью анемизации сдавливают двумя пальцами и скальпелем делают небольшой и неглубокий надрез кожи. С краев надреза соскабливают скальпелем кусочки ткани и тканевую жидкость Из полученного материала готовят мазок, окрашиваемый по Романовскому-Гимзе. Возбудитель (тельца Боровского) представляет собой овоидное, яйцевидное образование длиной 2—5 мкм, шириной от 1,5 до 4 мкм, в протоплазме которого обнаруживают два ядра — крупное овальное и добавочное палочковидное (блефаробласт). В мазках протоплазма лейшманий окрашивается в светло-голубой цвет, крупное ядро — в красный или красно-фиолетовый, добавочное — в темно-фиолетовый. Паразит находится в большом количестве в макрофагах и свободными группами в токе крови, а также в очагах поражений кожи. Установлено наличие двух клинических разновидностей болезни: остронекротизирующейся (сельский, или зоонозный, тип) и поздноизъязвляющейся (городской антрононозный тип). Возбудителем первой разновидности является Leischmania tropica major, второй — Leischmania tropica minor. Оба возбудителя отличаются по биологическим особенностям и эпидемиологии процесса. Так, L. Tropica major, обусловливающая остронекротизирующий (сельский) тип заболевания, обитает и паразитирует на грызунах песчаных полей (суслики, песчанки, ежи, крысы), а также собаках. Переносчиками являются москиты из рода Phlebotomus. L. tropica minor паразитирует только на человеке, но переносчиками являются те же москиты из рода Phlebotomus. Для сельского типа характерна сезонность, связанная с наличием москитов в теплое время года. Заболеваемость начинает отмечаться весной, возрастает летом и снижается к зиме. Городской тип характеризуется отсутствием сезонности и длительным течением. Он может обнаружиться в любое время года. Выяснилось (П.В.Кожевников, Н.Ф.Родякин), что часто у животных и человека возможно носительство инфекции без выраженных клинических проявлений, что затрудняет эпидемиологические и профилактические аспекты оздоровительных мероприятий.

     Клиническая картина. Для сельского (зоонозного) типа характерны относительно короткий инкубационный период (от 1—2 до 3—5 нед.) и не очень длительное (3 — 6 мес.) течение. Обычно на открытых участках кожи появляются конические бугорки с широким основанием, красно-синюшного цвета с буроватым или желтоватым оттенком, тестоватой консистенции. В дальнейшем бугорки увеличиваются в размерах и через 1—3 мес. вскрываются с образованием округлой или неправильной формы язвы с неровным дном и обильным серозно-гнойным экссудатом, ссыхающимся в слоистые плотные корки. Края язвы как бы изъедены. В окружности формируется тестоватый инфильтрат розовато-синюшного цвета, за которым прощупываются тяжи воспаленных лимфатических сосудов и так называемые четки вторичных лейшманиом. У детей отмечается более острое течение с фурункулоподобным, флюктуирующим пустулезным образованием очага, быстро абсцедирующим и некротизирующимся. Нередко у взрослых и детей процесс осложняется гнойной инфекцией с развитием флегмоны, рожистого воспаления. Воспалительный процесс заканчивается через 3—8 мес. с образованием рубца и стойкого иммунитета к данному типу возбудителя.

     Городской (антропонозный) тип встречается в городах и крупных населенных пунктах. Для него характерно удлинение инкубационного периода (в среднем 5—8 мес, а иногда 1—2 года) и медленное течение процесса, отсюда и название — годовик. Заболевание передается от больного человека или носителя через переносчика москита. На открытых участках кожи появляются небольшие бугорки розоватого или красновато-бурого цвета с желтоватым 01тенком. Элементы округлых очертаний, тестоватой консистенции. Инфильтрат нерезко выражен, распадается поздно. Язвы поверхностные с неровными валикообразными краями и гранулирующим дном, покрытым серовато-желтым серозно-гнойным отделяемым. В окружности язв обычно образуется бордюр воспалительного инфильтрата. Так же как и при зоонозной форме, могут образовываться по периферии узелковые лимфангоиты («четки»). Они иногда изъязвляются, превращаясь в мелкие, вторичные (дочерние) лейшманиомы. К антропонозной форме относится редкая клиническая форма лейшманиоза кожи — люпоидная, или туберкулоидный кожный лейшманиоз (мета- лейшманиоз). Эту форму трудно отличить от обыкновенной волчанки ввиду появления бугорков на рубцах, образовавшихся после регресса лейшманиом или по периферии. Бугорки плоские, едва возвышающиеся над уровнем кожи, буроватого цвета, мягкой консистенции, дающие при диаскопии отчетливый коричневатый цвет (симптом яблочного желе). Количество бугорков может постепенно увеличиваться, длительно сохраняться, с трудом поддаваясь лечению. Туберкулоидный лейшманиоз чаще всего локализутеся на коже лица и наблюдается в детском и юношеском возрасте. Развитие этой формы лейшманиоза связывают с неполноценностью иммунитета вследствие наличия очага хронической инфекции, переохлаждения, травмы или возможной естественной суперинфекции.

     К атипической форме антропонозного типа относятся кожно-слизистый и диффузный кожный лейшманиоз. Характерным для данных разновидностей является медленное формирование процесса. Изъязвления развиваются поздно или отсутствуют. Заживление происходит в течение 1—3 лет или даже более длительно. Первичные элементы кожно-слизистого лейшманиоза аналогичны обычному типу в виде бугорка с последующим изъязвлением. Метастатическое распространение процесса на слизистую оболочку рта, носа и глотки происходит на ранней стадии болезни, но иногда может возникнуть спустя несколько лет. Эрозирование и изъязвление бугорков сопровождается разрушением мягких тканей, хрящей полости рта и носоглотки. Одновременно развивается отек слизистой оболочки носа, красной каймы губ. Часто присоединяется вторичная инфекция.

     Диффузный кожный лейшманиоз проявляется распространенными  элементами множественных бугорков на лице и на открытых участках конечностей. Сливаясь, высыпания напоминают очаги поражения при лепре. Характерно отсутствие изъязвлений и поражений слизистых оболочек. Болезнь спонтанно не проходит и отличается склонностью к рецидивам после лечения.

     Диагноз. Диагностика основывается на своеобразных эффлоресценциях узловатого или бугоркового типа с наличием четкообразных узелковых лимфангитов по периферии первичных очагов. Постановке диагноза помогают анамнестические данные о пребывании больных в эндемичных местах. Дифференциальная диагностика осуществляется с туберкулезной волчанкой, сифилидами вторичного и третичного периода, хронической язвенной пиодермией, злокачественными новообразованиями, саркоидозом. Основным обоснованием диагноза является пребывание больного в эндемичной зоне и обнаружение в соскобе с краев язв возбудителя — L. Tropica (тельца Боровского), локализующегося в большом количестве, преимущественно в макрофагах. Для диагностики применяется кожный тест с лейшманином (тест Монтенегро).

     Лечение. Существуют три основных метода лечения лейшманиоза кожи: хирургический, физиотерапевтический и химиотерапевтический. Каждый из методов имеет свои показания в соответствии со стадией болезни, учетом распространенности и локализации. При одиночном отчетливо ограниченном очаге показано хирургическое или физиотерапевтическое удаление (криотерапия, лазеротерапия, электрокоагуляция, диатермокоагуляция). При множественных язвенных элементах назначается комплексное лечение с применением химиотерапии, физиотерапии и наружных противовоспалительных антибактериальных средств. Назначаются наиболее часто per os метронидазол, рифампицин, низорал (кетоконазол), тетрациклины, (метациклин, доксициклин). Метронидозол применяется по 0,2 г 4 раза в день взрослым и по 0,1 г 2—3 раза в день детям с учетом возраста продолжительностью 7—10 дней. После недельного перерыва препарат принимают еще 2 нед. (поддерживающая доза) по 0,2 г 2—3 раза в день взрослые и 0,05—0,1 г 1—2 раза в день дети. Рифампицин назначают внутрь по 0,3 г 2—3 раза в сутки за 30—40 мин. до еды взрослым, а детям по 7,5—10 мг/кг в 2 приема. Курс лечения варьирует от 7—10 до 15—20 дней. Применяемый в прежние времена мономицин из-за нефро- и ототоксичности заменяется доксициклином (вибрамицин) или метациклина гидрохлоридом (рондомицин), которые назначают внутрь. Их применяют но 0,1 или 0,3 соответственно 2 раза в день после еды, курс — 10—15 дней. Кетоконазол используют по 5—10 мг/кг в сутки в 1 или 2 приема в течение 60 дней. Препаратами выбора считаются мепокрин и производные пятивалентной сурьмы. Лечение лейшманиом на ранней стадии весьма эффективно путем местного введения 5% раствора мепокрина в количестве 2—3 мл через 3—5 дней. На курс 3—5 инъекций. Пятивалентная сурьма в форме спитоглюконата натрия или мегломина антимониата вводится внутрикожно 1 раз в сутки в количестве 2—3 мл с интервалом 1—2 дня. Курс 3—5 инъекций. Отсутствие эффекта при лечении препаратами сурьмы является показанием к назначению ароматических диаминов (пентамидин, гамоляр), делагила или амфотерицина В. Особенно эффективен препарат глюкантим, под влиянием которого при приеме внутрь по 10—15 мг/кг в сутки в течение 4 нед. происходит полный регресс высыпаний. Противолейшманиозное действие оказывают также аминохинол и фуразолидон. Аминохинол принимают внутрь по 0,15—0,2 г 3 раза в сутки через 20—30 мин. после еды, продолжительность лечения 10—15 дней. Фуразолидон назначают по 0,15—0,2 г 4 раза в день 15—18 дней. Местно используют мази: 5—10% протарголовую, 5—10% стрептоцидовую, 1—2% акрихиновую, 1% мазь с этакридина лактатом, 5—10% сульфаниламидную, 3% метациклиновую, 5% тетрациклиновую. С успехом применен коллагеномономициновый комплекс (Р.А. Капкаев, А.Ш.Ваисов, 1976). Препарат выпускается в виде губки в стерильных полиэтиленовых пакетах. После излечения любой формы лейщманиоза остается стойкий иммунитет. При сельском (зоонозном) типе невосприимчивость к супер- и реинфекции развивается через 2 мес. А при антропонозном (городском) — через 5—6 мес. Имеется положительный опыт искусственной активной иммунизации. Это тем более важно, так как естественного иммунитета к болезни Боровского не существует; перенесенное заболевание обычно оставляет иммунитет, и повторные заражения встречаются редко (до 10—12% при антропонозном типе заболевания).

     Профилактика. Проведение комплекса дератизационных работ в местах природной очаговости. Большое значение имеет своевременное выявление и лечение больных, применение индивидуальных средств защиты от москитов. В осенне-зимний период проводят профилактические прививки путем внутрикожного введения 0,1—0,2 мл жидкой среды, содержащей живую культуру возбудителя лейшманиоза сельского типа (L. Tropica major), что вызывает быстрое развитие лейшманиомы, обеспечивающее иммунитет к обоим типам лейшманиоза. Образовавшаяся прививочная лейшманиома протекает без изъязвления с быстрым исчезновением, оставляя едва заметный атрофический рубчик.

     Для уничтожения грызунов производят затравку их нор в зоне шириной до 15 км от населенного пункта. Зона затравки диктуется дальностью полета москитов. Места выплода москитов (в частности, скопления мусора) обрабатывают хлорной известью, Жилые и подсобные помещения — распылением препаратов инсектицидов (тиофос, гексахлоран). Показана дезинфекция жилых домов и подсобных помещений. Учитывая, что москиты нападают на людей большей частью ночью, в эндемичных местах лейшманиоза, над кроватями устраивают пологи из сетки или марли, которые смазывают лизолом или скипидаром, отпугивающими москитов. Днем кожу (в основном открытых частей тела) смазывают кремом «Геолог» или «Тайга», гвоздичным маслом; можно пользоваться также сильнопахнущим одеколоном, или диметилфталатом, который предохраняет от укусов москитов в течение нескольких часов.  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

     Литература.

1. О.Л. Иванов, В.А. Молочков, Ю.С. Бутов С.С. Кряжева. Кожные и венерические болезни; - М.: Шико, 2006 г.
2. Соколовский Е.В. Кожные и венерические болезни: учебное пособие для студентов медицинских ВУЗов. – Спб.: Фоллиант, 2008 г.
3. Ю.К. Скрипкин. Кожные и венерические болезни: учебник для врачей и студентов медицинских ВУЗов. – М.: «Триада-фарм», 2005 г.
4. Каламкарян. А.А. Клиническая дерматология: редкие и атипичные дерматозы. – Ер.: Айастан, 1989 г.