Классификация ожогов

В конце первой недели начинается гнойное расплавление ожогового  струпа. С этого момента на каждой перевязке осуществляется туалет ожоговых ран для ускорения их очищения. Производится щадящая бескровная некрэктомия: удаляются участки размягченного струпа, где он легко отходит от подлежащих тканей.

Для ускорения отторжения погибших тканей, в частности при  подготовке к операции, применяется  некролитическая терапия. Ее начинают с 6–8-го дня после ожога, когда наступает четкая демаркация (возможно использование метода на площади не более 7–10% поверхности тела, чтобы избежать выраженной интоксикации). Лечение заключается в использовании протеолитических ферментов и химических некролитических веществ, способствующих расплавлению струпа и ускорению очищения раны.

Из протеолитических ферментов  наиболее эффективным в ожоговой ране является препарат траваза, приготовленный из Bacillus subtilis на масляной основе. Траваза имеет низкую коллагенолитическую активность и не оказывает вредного воздействия на жизнеспособные ткани. Активность ее действия длится 8–12 ч.

Выраженным кератолитическим действием обладает 40% салициловая мазь (действующее начало — салициловая кислота). Через 48 ч после наложения мази на некротические ткани они расплавляются и бескровно отделяются. Кроме салициловой применяется и бензойная кислота, обладающая сходным эффектом, но меньшей токсичностью. Оба препарата оказывают и выраженное бактериостатическое действие.

После отторжения струпа дном раны является грануляционная ткань. В  этом периоде рекомендуется чередовать лечение антисептическими растворами и антибактериальными препаратами  с мазями на водорастворимой основе. Благоприятное действие на раневой процесс оказывает УФО, гипербарическая оксигенация. Постепенно раневая поверхность очищается от гнойного отделяемого, стихает отек и другие воспалительные явления, активно идет краевая эпителизация. Самостоятельное закрытие дефекта возможно лишь при небольших участках поражения, в большинстве случаев необходимо хирургическое лечение — кожная пластика.

Преимущества закрытого  способа:

• повязка защищает раны от вторичного инфицирования, травматизации, переохлаждения;
• уменьшается испарение воды из раны;
• используются медикаментозные средства, подавляющие рост бактерий и способствующие эпителизации раны;
• без повязки невозможно транспортировать больного.

Недостатки закрытого  способа:

• явления интоксикации при лизисе и отторжении некротических тканей;
• болезненность перевязок;
• трудоемкость и большой расход перевязочного материала.

Открытый способ. При открытом способе лечения основной задачей  является быстрое образование сухого струпа, являющегося биологической  повязкой (препятствует попаданию инфекции и способствует эпителизации дефекта).

Для этого используется высушивающее действие воздуха, УФО, возможно использование  некоторых коагулирующих белки  веществ.

Ожоговую поверхность  обрабатывают антисептиками с коагулирующими свойствами (5% раствор перманганата калия, спиртовой раствор бриллиантового зеленого и др.) и оставляют открытой. При этом важно, чтобы вокруг ран  был сухой теплый воздух (26–28 °С). Обработку повторяют 2- 3 раза в день. Таким образом на раневой поверхности формируется сухой струп.

В последние годы открытый метод применяется в условиях управляемой абактериальной среды — в палатах с ламинарным потоком стерильного подогретого до 30–34 С воздуха. В течение 24–48 ч формируется сухой струп, уменьшается интоксикация, ускоряется эпителизация.

Другой модификацией этого  способа является лечение в боксированных палатах с установленными в них источниками инфракрасного облучения и воздухоочистителем. Инфракрасные лучи проникают в глубокие ткани, умеренно прогревая их, что ускоряет формирование сухого струпа.

Существенному прогрессу  особенно при лечении открытым способом способствовало введение в клиническую  практику специальных кроватей на воздушной  подушке. У пациента, лежащего на такой  кровати, ткани не сдавливаются под  тяжестью тела, нет дополнительного  нарушения микроциркуляции и механической травматизации обожженных участков.

Открытый метод используется в основном при ожогах лица, шеи, промежности — в тех местах, где повязки затрудняют уход. При  этом обожженную поверхность смазывают  вазелином или мазью с антисептиком (синтомициновая, фурацилиновая) 3–4 раза в день, в течение суток 2–3 раза проводят туалет носовых ходов, слуховых проходов. Особое внимание уделяют уходу за глазами.

Преимущества открытого  способа:

• позволяет быстрее сформировать сухой струп, благодаря чему уменьшается интоксика-ция продуктами распада тканей;
• создаются условия для постоянного наблюдения за изменениями ожоговой раны и эф-фектом лечения;
• экономия перевязочного материала.

Недостатки открытого  способа:

• усложняется уход;
• необходимо специальное оснащение: камеры или каркасы для создания теплого сухого воздуха, бактериальные воздушные фильтры, палаты с управляемой антибактериальной средой и пр.

Оба метода лечения (закрытый и открытый) имеют определенные преимущества и недостатки, их не следует противопоставлять  друг другу. Необходимо в каждом случае выбирать лучший способ или использовать их сочетание.

Неотложная помощь при  ожогах глаз

Ожоги век. При ожоге век  наступает умеренное покраснение (гиперемия) и незначительный отек кожи век (I степень), образование пузырей (II степень), некроз кожи (III степень) и  подлежащих тканей (IV степень). Рубцовые и дистрофические изменения.

При ожоге I степени нужно  смазывать обожженную кожу век дезинфицирующей  мазью.

При ожогах II — IV степени  требуется госпитализация, инъекция противостолбнячной сыворотки; антибиотики  внутрь или парентерально; анальгетики (общие и местно). Обработка кожи вокруг обожженных участков век 70% спиртом, вскрытие пу-зырей стерильной инъекционной иглой, на ожоговую поверхность — порошок альбуцида, сверху — дезинфицирующую мазь. При необходимости — хирургическое лечение — пластика кожи.

Ожоги конъюнктивы. Наступает  гиперемия конъюнктивы с незначительным слезотечением, светобоязнью (I степень), сильная светобоязнь, слезотечение, хемоз, выраженная гиперемия конъюнктивы с участками ишемии, поверхностные пленки (II степень), некроз конъюнктивы (III степень) и подлежащей склеры (IV степень). Рубцовые изменения, помутнения роговицы, иридоциклиты, вторичная глаукома и др.

При ожогах I степени помощь заключается в обильном и длительном промывании конъюнктивального мешка  водой, физиологическим раствором, раствором фурациллина 1:5000, 2% раствором питьевой соды (для нейтрализации кислот) или 2% раствором борной кислоты (для нейтрализации щелочей). Инстилляции анестетиков (дикаин, инокаин и др.), дезинфицирующие капли и мазь в конъюнктивальный мешок.

При ожогах II — IV степени  предписывается то же + госпитализация, введение противостолбнячной сыворотки. Антибиотики внутрь или парентерально; анальгетики (общие и местно). Мидриатики. При выраженном хемозе — секторная меридиональная конъюнктивотомия.

Ожоги роговицы. Проявляется  светобоязнью, слезотечением, блефароспазмом, болезненностью в области глаза. Эрозия роговицы, легкий отек поверхностных  слоев (I степень), отек поверхностных  слоев стромы с умеренным нарушением прозрачности роговицы (II степень), интенсивное  помутнение всех слоев, роговица в виде «матового стекла» (III степень) или  «фарфоровая роговица» (IV степень). Рубцовые изменения, бельмо роговицы, развитие катаракты, вторичной глаукомы, атрофии глаза.

При ожоге I степени — обильное и длительное промывание конъюнктивального  мешка водой, физиологическим раствором, раствором фурациллина 1:5000, 2% раствором питьевой соды (для нейтрализации кислот) или 2% раствором борной кислоты (для нейтрализации щелочей). Инстилляции мидриатиков, дезинфицирующая мазь в конъюнктивальный мешок.

При ожоге II-IV степени —  то же + госпитализация, введение противостолбнячной сыворотки. Антибиотики внутрь или  парентерально; анальгетики внутрь. Мидриатики в каплях. В случае повышения офтальмотонуса — бета-блокаторы.

При тяжелых поражениях —  некрэктомия с послойной кератопластикой.

Ожог оболочек глаза анилиновым красителем (например, при попадании  в конъюнктивальный мешок грифеля  «химического» карандаша). Характерна обильно выделяющаяся слезная жидкость, окрашенная в фиолетовый цвет. Интенсивное  окрашивание конъюнктивы, роговицы, склеры метиленовым фиолетовым. Некроз слизистой оболочки и роговицы различной протяженности и глубины. Рубцовые изменения (симблефарон), бельмо роговицы. Для оказания помощи требуется:

1.Тщательное удаление  из конъюнктивального мешка частиц  грифеля (обильное промывание + пинцетом).

2.Конъюнктивальный мешок  промыть свежеприготовленным 5% раствором  танина, который нейтрализует основные  анилиновые краски (при его отсутствии  — крепким остуженным чаем).

3.Под конъюнктиву —  0,3 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты. 

4.Инстилляции антибактериальных  капель, дезинфицирующая мазь в  конъюнктивальную полость.

Поражение слезоточивыми  веществами. Светобоязнь, блефароспазм, обильное слезотечение; микродефекты эпителия роговицы (поверхностный точечный кератит). Помутнения роговицы различной  интенсивности. Требуется:

1.Вывод пострадавшего  из отравленной атмосферы. 

2.Обильное промывание  конъюнктивального мешка физиологическим  раствором, раствором фурациллина (1:5000).

3.Антисептическая мазь  за веки.

4.Пребывание в затемненном  помещении или противосолнечные  очки.

Электроофтальмия — поражение органа зрения ультрафио-летовыми лучами. Клинически поражение проявляется через 4–6 ч после воздействия излучения (вольтова дуга, кварцевая лампа и т.п.). Характерны сильное слезотечение, резкая светобоязнь, блефароспазм, гиперемия конъюнктивы, точечные эрозии роговицы. Для оказания помощи делают следующее:

1.Холодные примочки на  область глаза. 

2.Инстилляции анестетиков  (тримекаин, инокаин, дикаин).

3.Антибактериальные капли. 

4.Дезинфицирующие мази  в конъюнктивальный мешок. 

5.Помещение пострадавшего  в темную комнату, затемненные  очки.

 

 

 

 

 

 

Список использованной литературы

 

1. А.Г. Елисеев. Большая медицинская  энциклопедия: учебник. - М.: ЭКСМО, 2006. - 864с.

2. Ю.Ю. Елисеев. Справочник семейного  доктора: учебник. - М.: ЭКСМО, 2005. - 1040с.

3. В.Г. Зарянская. Сестринское дело в хирургии. Серия «Медицина для вас». Ростов н/Д: «Феникс», 2002. - 448 с.

4. М.И. Кузин. Хирургические болезни:  учебник. - М.: Медицина, 1986. - 704с.

5. Малая медицинская энциклопедия: В 6-ти т. АМН СССР. Гл. ред.  В.И. Покровский.- М. Советская  энциклопедия., 1991

6. А.Н. Митрошин, П.В. Иванов, А.В.  Нестеров. Академическая история  болезни хирургического больного: учебно-методическое пособие. - Пенза:  ИИЦ ПГУ, 2004. - 28с.

7. А.Н. Митрошин, А.В. Нестеров, П.В.  Иванов. Физикальные методы обследования хирургического больного: учебно-методическое пособие. - Пенза: ИИЦ ПГУ, 2004. - 162с.

8. Оперативная хирургия. / под общей редакцией проф. И. Литтманна. Будапешт. 1985. - 1175с.

9. С.В. Петров. Общая хирургия: учебное  пособие. 3-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2005. - 768с.