Кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез легких

При кавернозном  туберкулезе обычно определяется одна каверна. Она круглой или овальной формы, обычно не более 4 см в диаметре. Толщина стенки каверны 2-3 мм, внутренний ее контур четкий, наружный чаще неровный, размытый при сохранении перифокального воспаления. Рубцующиеся каверны неправильной формы с тяжами к корню легкого, к плевре. Изменения в окружающей каверну легочной ткани незначительные, если она сформировалась на месте туберкулемы и очагового туберкулеза. Тени фиброзных тяжей и очагов чаще располагаются вокруг каверн, развившихся на месте инфильтративного или диссеминированного туберкулеза легких. Рентгенологическая картина фиброзно-кавернозного туберкулеза легких отличается многообразием, зависящим от давности заболевания и распространения поражения. Характерным является наличие одной или нескольких кольцевидных теней каверн, фиброзного сморщивания пораженных отделов легкого, очагов бронхогенного обсеменения. Каверны могут быть величиной от 2-4 см в диаметре до размера доли легкого. Форма каверны неправильная, бобовидная, а при объединении нескольких полостей - полициклическая. Очертания внутреннего края тени стенки каверны резкие, наружный контур определяется неясно, часто не контурируется на фоне уплотненной окружающей легочной ткани. Каверны чаще имеют верхнедолевую локализацию, в нижних отделах легочных полей обнаруживаются полиморфные очаговые и фокусные тени, локальная или диффузная фиброзная тяжистость с участками повышенной прозрачности легочной ткани, обусловленной эмфиземой. Фиброзно-измененные корни легких деформированы и смещены в сторону поражения. При большом фиброзном сморщивании легкого смещается средостение, уменьшается величина легочного поля, суживаются межреберные промежутки. В противоположном легком, в среднем и нижнем отделах, определяются метастатические очаги бронхогенного обсеменения, которые в случае прогрессирования образуют фокусы, полости распада.

При двустороннем фиброзно-кавернозном  туберкулезе, сформировавшемся из гематогенно-диссеминированного туберкулеза, каверны и фиброзные  изменения обнаруживаются в верхних  отделах обоих легких, соответственно в нижних отделах повышается прозрачность легочных полей. Корни легких подтягиваются  вверх, в результате стволы легочных артерий принимают вертикальное положение.

 Туберкулинодиагностика. У больных кавернозным туберкулезом реакции на туберкулин умеренно выражены. У больных фиброзно-кавернозным туберкулезом чувствительность к туберкулину различна: от положительной (при ремиссии) до слабоположительной и даже отрицательной (при прогрессирующем течении, особенно осложненном казеозной пневмонией, амилоидозом).

Лабораторные исследования. У больных с впервые выявленным кавернозным и фиброзно-кавернозным  туберкулезом МБТ в мокроте обнаруживаются постоянно и в большом количестве. При кавернозном туберкулезе, сформировавшемся на фоне длительной химиотерапии, для  выявления возбудителя используют различные методы исследования, поскольку  микобактерии часто персистируют в виде L-форм. У больных фиброзно-кавернозным туберкулезом МБТ в мокроте обнаруживаются обычно в течение всего заболевания. Микобактерии в большинстве случаев устойчивы к противотуберкулезным препаратам, что является одной из причин неэффективности химиотерапии и прогрессирования заболевания.

Гемограмма у больных  кавернозным туберкулезом чаще без  отклонений от нормы, только у нелеченых  больных наблюдаются незначительное увеличение количества палочкоядерных нейтрофи-лов, снижение числа лимфоцитов и повышение СОЭ. У больных фиброзно-кавернозным туберкулезом в период вспышки увеличивается количество лейкоцитов до (19-20)-109/л и палочкоядерных нейтрофилов, снижается количество эозинофилов и лимфоцитов, значительно увеличивается СОЭ (до 30-50 мм/ч). Анемия возникает у больных при осложнении туберкулеза казеозной пневмонией, амилоидозом, массивным легочным кровотечением. В моче в период вспышки заболевания отмечаются небольшая протеинурия, единичные лейкоциты и эритроциты. Существенно изменяются показатели функции печени, почек желудка и кишечника. Для больных фиброзно-кавернозным туберкулезом характерны гипофункция системы гипофиз - кора надпочечников, угнетение органов системы иммунитета.

Бронхоскопическое исследование. Туберкулез бронха - нередкое осложнение фиброзно-кавернозного туберкулеза. Он возникает в результате распространения  МБТ из каверны по бронхам. Туберкулез бронхов обнаруживается при бронхоскопии у 10-20 % больных. Иногда туберкулез поражает трахею и гортань. Часто обнаруживается также неспецифический дренажный эндобронхит.

При кавернозном  туберкулезе воспалительных изменений  в бронхах при бронхоскопии, как  правило, не обнаруживается.

Исследование функции  дыхания и кровообращения. У больных  кавернозным туберкулезом функции  внешнего дыхания, сердечно-сосудистой системы не изменяются. Нарушения можно выявить только при определении в зоне расположения каверны регионарных вентиляции и кровообращения. Для больных фиброзно-кавернозным туберкулезом характерно ухудшение показателей внешнего дыхания и функции кровообращения с возникающими при этом снижением окислительных процессов, гипоксией и гипоксемией, нарушением многих видов обмена веществ. Развивающиеся легочное сердце и легочно-сердечная недостаточность могут быть причиной смерти больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких.

Диагностика. Диагноз  кавернозного и фиброзно-кавернозного туберкулеза легких не вызывает обычно больших затруднений, поскольку  у большинства больных в анамнезе имеются указания на туберкулез, подтвержденный наличием бактериовыделения и результатами противотуберкулезной терапии. У больных с впервые выявленным кавернозным или фиброзно-кавернозным туберкулезом при постановке диагноза необходимо учитывать длительное хроническое развитие заболевания, несоответствие жалоб и выявленных при объективном обследовании изменений большому деструктивно-склеротическому процессу в легких. Наличие очагов, фиброзной тяжистости вокруг каверны - важные рентгенологические признаки туберкулеза. У больных с впервые выявленным деструктивным туберкулезом в мокроте постоянно обнаруживаются МБТ, тогда как отсутствие бактериовыделения у больных с каверной в легком ставит под сомнение диагноз туберкулеза.

Лечение. Больным  с впервые выявленным кавернозным  и фиброзно-кавернозным туберкулезом легких назначают 3-4 противотуберкулезных препарата, в том числе изониазид, рифампицин и стрептомицин. Для введения лекарственных средств используют методы, обеспечивающие создание высокой концентрации препаратов в легких. Для этого их вводят внутривенно, внутрибронхиально, а при больших кавернах непосредственно в полость каверны. Проведение интенсивной химиотерапии приводит к прекращению бактериовыделения, рассасываются очаги бронхогенного метастазирования, а затем закрываются полости. Если через 4- 6 мес лечения каверна сохраняется и нет тенденции к ее уменьшению, производят хирургическое удаление пораженных отделов легкого или другое хирургическое вмешательство.

При невозможности  выполнить операцию продолжают химиотерапию 2 раза в год, начиная с 6-месячного  возраста, и проводят рентгенологическое обследование при появлении положительной  туберкулиновой реакции, заболевании  неясной этиологии