Этические проблемы современной психотеропии

Ни в  одной другой области медицины этические  проблемы не приобретают столь существенного  значения, как в психотерапии, —  и во время установления контакта с больным, и в процессе проведения лечения, и при достижении психотерапевтических результатов. Этические положения в психиатрии, впервые принятые еще в 1977 году ВПА (Гавайская декларация) являются общепризнанными и наиболее устоявшимися. Базовые установки постоянно, практически на каждом всемирном съезде психиатров, дополняются и почти без изменений входят в национальные кодексы профессиональной этики. В России такой кодекс принят пленумом правления РОП в 1994 году, его полностью поддержала и вторая национальная профессиональная ассоциация — НПА. Последние этические проблемы, введенные в кодекс следующие: отношения психиатров к эфтаназии, пыткам, смертной казни, селекции пола, трансплантации органов, генетическому консультированию, дискриминации на этнической и культуральной почве, средствам массовой информации, психофармакоиндустрии.

 Первый  вопрос, возникающий при встрече  психотерапевта с больным, касается  согласия последнего на проведение  психотерапии, в особенности когда  речь идет о его участии  в занятиях психотерапевтической  группы. Как замечают Хёк и  Кёниг (Hock K., Konig W., 1976), лечение методами  психотерапии не назначается  — о нем договариваются. Больной  редко признает определяющую  роль психических факторов в  развитии его заболевания. Это  относится к значительной части  больных — самолюбивых, скрытных, не склонных делиться с врачом, а тем более с группой пациентов  своими переживаниями, нередко  считающих это ненужным и уверяющих,  что в их жизни все обстоит  вполне благополучно. Ведущей при  этом является установка (в  известной мере защитная) на фармакотерапию  и другие биологические средства  лечения. Возможно, здесь играет  роль тот факт, что пациентам,  в заболевании которых усматривается  заметная роль психогенных факторов, нередко приписывают чувство  вины за свою болезнь, что  выражается, в частности, в особых  условиях их лечения в современных  клиниках (требования активного участия в самообслуживании, трудовой терапии и пр., при том что лечебная направленность этих условий не всегда достаточно убедительна для больного).  
Больной относительно редко готов признать психогенную природу своего заболевания; он принимает это скорее косвенно, самим фактом согласия пройти курс психотерапии. Однако и в случае, когда пациент не отрицает значения психотравмирующих влияний в развитии его болезни, признание им собственной роли в ее возникновении носит весьма ограниченный характер. Сопротивление больного психотерапевтическому контакту и отрицание психических конфликтов связаны с формированием в его сознании более престижной в социальном плане биологической концепции болезни. Сами психотравмы при этом выступают как одна из многих возможных и равноценных экзогений, нарушающих гомеостаз. Более того, в основе концепции болезни у многих пациентов лежит следующая мысль: «Я являюсь таким, каким меня сделали причинные и предрасполагающие моменты этиопатогенеза, я лишь пассивный продукт воздействующих на меня факторов, игрушка в руках объективных обстоятельств, которые на меня повлияли» (Seidel K., Szewczyk H., 1977). Поэтому хотя и не следует, как это делается в некоторых школах с экзистенциальной ориентацией, приписывать больному с психогенным расстройством чувство вины или обязательства перед обществом, вполне уместно требовать от него посильного участия в лечебном процессе: лучшего понимания причинных связей между его болезнью, с одной стороны, и жизненными ситуациями — с другой, осознания собственной роли в генезе болезни.  
Требование к больному активно участвовать в лечении, выработка у него прочной мотивации к партнерству в лечебном процессе (Кабанов М. М., 1978) приобретают важнейшее значение в разных областях медицины, особенно с учетом тех изменений, которые произошли и продолжают происходить в этой области социальной практики человека.  
Резкое увеличение числа больных с психосоматическими заболеваниями, с сочетанием в их механизмах биологических, психологических и социальных факторов, в значительной степени повлияло на взаимоотношения между больным и врачом. Хроническое, затяжное течение многих заболеваний и многолетнее, по сути дела беспрерывное их лечение (например, при гипертонической болезни, ишемической болезни сердца и др.) вызвало волну интереса к знахарству, вторгающемуся в различные области медицины и, в частности, в психотерапию. Главное, что побуждает больного обратиться к современному знахарю, — это желание исцелиться не в течение нескольких лет, а сегодня, завтра, на этой неделе. И в ряде случаев эффект действительно наступает, потому что почти все болезни сегодня, особенно хронические, «обрастают» вторичными невротическими нарушениями, устранение которых, основанное на мощном фундаменте веры в исцеление с помощью неизвестного метода, и приводит иногда к улучшению в состоянии пациента.  
Больные «медицинского лабиринта» посещают самых различных специалистов, и их «медицинская» эрудиция повышается с каждым шагом. Они знают группу «своих» лекарств, очень быстро овладевают несложной динамикой их использования. При посещении каждого нового врача пациент не узнает ничего нового ни о заболевании, ни о возможности излечения. Даже «поднимаясь по медицинской иерархии» — от участкового врача к профессору, этот опытный пациент уже почти все знает наперед. Другое дело — современный знахарь. Механизм его «целительных» действий больному неизвестен. Он не знает ни методов, ни приемов, которыми тот пользуется, а знает только, что «кому-то помогло». В этом его преимущество, и молва нередко склоняет чашу весов в его пользу, хотя очевидно, что в «терапии» современного знахаря в качестве основного фактора выступает эффект «вооруженного внушения».  
Вторжение знахарства в пограничные с психотерапией области привлекает в этико-деонтологическом плане внимание к ряду вопросов. В своем становлении в качестве науки психотерапия должна решить сегодня важнейшую задачу — определить границы собственных возможностей и действовать в их пределах (Achte K., 1978). Вместе с тем в реальных условиях своего развития она все еще способствует возникновению различного рода фантазий и нереалистических отношений, которые исчезают лишь по мере накопления знаний и опыта. Врачей, которые с удивительным легкомыслием направо и налево обещают больным легкое выздоровление, еще Проспер Мериме называл «торговцами надеждой». И это отнюдь не противоречит положению о том, что психотерапия в различных ее формах должна включаться в систему лечебно-реабилитационных воздействий при различных заболеваниях, в том числе органической природы. Она необходима также пациентам с прогрессирующими и даже смертельными заболеваниями. В этическом плане речь идет лишь о постановке психотерапевтом клинически ясных целей не только для себя, но и в отношении пациента.  
С учетом современного этапа развития психотерапии следует признать противоречащим медицинской этике использование таких методик, которые хотя и дают временный эффект, но являются псевдонаучными по своей природе или по своему обоснованию, поскольку в конечном счете это тормозит превращение психотерапии в подлинно научную дисциплину. Как не вспомнить слова Кречмера (Kretschmer Е., 1965) о том, что «современному врачу отвратительна роль волшебника». Поддержание уровня своей подготовки в соответствии с требованиями психотерапевтической науки следует рассматривать как важнейший этический аспект деятельности психотерапевта. Заостряет этот вопрос развитие в рамках современной психотерапии более сложных личностно-ориентированных ее форм, взаимоотношение последних с «симптоматическими» методами в подготовке, повышении квалификации психотерапевта и в его практике.  
Нет недостатка в ярких, образных, порой саркастических высказываниях относительно психологической сущности психогенных (невротических) расстройств, их роли в жизни пациента: «невротик из своей отравы приготавливает себе бальзам», «синдром отсиживания в гнезде» и т. д. Этические проблемы психотерапии остаются неразрешимыми в настоящее время, принять кодекс этики психотерапии не удается ни на одном съезде ВПА. Все еще остается без ответа вопрос, является ли психотерапия вообще наукой (то, что практикой — ни у кого не вызывает сомнений), поскольку она оперирует интерпретацией, а не научным объяснением. В психотерапии до сих пор нет ни одного (!) доказательного статистического исследования, нет плацебо и двойных контролируемых исследований, противники призна ния психотерапии как науки утверждают, что это только объем знаний, что психотерапия — это механистическая, а не гуманистическая дисциплина, ко торая стремится к познанию интимного, а не общедоступного. Огромные эти ческие проблемы встают в связи с методологией: учитывая ошеломляющее разнообразие способов лечения, как можно этически совместить цели, фор мы лечения с эффективностью? Ведь ни один из предлагаемых способов не рассматривался этическими профессиональными комитетами, как это принято в общей медицине и психиатрии. Специфическими дополнительны ми проблемами в психотерапии являются конфиденциальность и, особенно, сексуальные контакты между психотерапевтом и пациентом.

Необходимость осознания психологических механизмов болезни в процессе лечения является одним из важных требований личностно-ориентированной  психотерапии. Вместе с тем вопрос о полезности и целесообразности такого осознания пациентом во всех случаях решается авторами различным  образом. Вряд ли тут поможет ссылка на педагогический опыт А. С. Макаренко, на его правило «не ворошить старого», которое освещалось торжественным  ритуалом сожжения на костре старой одежды колонистов. Это правило относится  главным образом к социально  запущенным детям и подросткам, а  не к больным со сложными личностно-обусловленными психогенными расстройствами. Не решается этот вопрос также полемическим отрицанием целесообразности «духовного стриптиза» в процессе индивидуальной и особенно групповой психотерапии. Однако и  в том случае, когда необходимость  знания истории болезни, психогенеза  заболевания психотерапевтом не оспаривается, вопрос о целесообразности или нецелесообразности раскрытия содержания защитных психологических механизмов больному в процессе лечения продолжает дискутироваться в литературе. Представители гуманистической психотерапии, подчеркивая, что защитные психологические механизмы выступают в качестве тормоза на пути самоактуализации, развития личности, видят в них феномены скорее негативного характера, требующие устранения в ходе психотерапии. Однако распространенной является и точка зрения Стоквиса (Stokvis В., 1959): «Больной по-своему как-то приспособился жить со своим заболеванием, и врачу не следует стремиться к тому, чтобы он отказался от своей формы приспособления, пока он не сумеет дать пациенту лучшую!». Только опыт, отличное знание пациента, истории его жизни и болезни, в ряде случаев — интуиция могут позволить психотерапевту найти правильное решение применительно к конкретному больному.  
Следует также иметь в виду, что в психотерапии последних десятилетий отмечается тенденция сдвига от понимания к научению. В целом в психотерапии это соответствует требованию воздействовать на все основные сферы личности — познавательную, эмоциональную и поведенческую — в процессе их лечебной реконструкции.  
Широкое применение поведенческих методов заостряет вопрос об этическом аспекте их применения; они могут использоваться для психологического регулирования поведения человека и манипулирования им.  
Ряд этических вопросов связан с влиянием взаимоотношений врача и больного на диагностику, ход лечения, его завершение. Не отрицая роли объективных клинических проявлений, позволяющих дифференцировать группу пограничных состояний, нужно подчеркнуть влияние на диагностику отношения врача к больному. Отрицательное отношение (спонтанное или под влиянием родственников) может «обеспечить» диагноз психопатии, сочувствие же больному, эмоциональное принятие его ведет к постановке диагноза невроза.  
С улучшением психотерапевтической помощи населению возрастает проблема зависимости больного от психотерапевта. Психотерапия может приводить к этой зависимости в не меньшей степени, чем иные лекарственные средства. В условиях преимущественно оплачиваемой психотерапевтической помощи эта проблема обостряется. Тех, кто считает, что им нужна психотерапия, с тревогой пишет Шепард (Shepard H., 1979), легче всего эксплуатировать: это слабые, неуверенные, одинокие, нервные люди, чье отчаяние порой настолько велико, что они готовы сделать и оплатить что угодно, лишь бы немного улучшить свое состояние. И далее автор пишет, что психотерапия — это ограниченная профессия тех специалистов, кто прошел соответствующую подготовку и желает придерживаться надлежащего этического кодекса.  
В процессе лечения психотерапевт может оказаться в определенной неосознанной зависимости от пациента, поскольку общение с ним может повышать его самооценку, способствовать самоутверждению. Одна из профессиональных болезней психотерапевта — его желание выступать в роли пророка и волшебника; он не всегда учитывает границы своих возможностей. На практике это приводит к инфантилизации больного, затягиванию лечения, формированию, в свою очередь, зависимости больного от врача. Стремление к сохранению и повышению своего личного и профессионального престижа «за счет больных» приводит также к тому, что психотерапевт может «пережать» болезненные аспекты личности больного и не уделить должного внимания здоровым, «сильным» ее сторонам, которые могут явиться опорными точками на пути выздоровления пациента. Цель лечения не в предоставлении пациенту механических или психических «протезов», а в обеспечении его к моменту окончания психотерапии средствами для самостоятельной борьбы с трудностями, реализации своих жизненных целей.

Этика в наркологии в мировой практике специально не разрабатывается, так как в большинстве стран наркология является разделом психиатрии, а не отдельной специальностью как в России. Отсюда не следует, что в российской наркологии нет специфических этических проблем. Наиболее ярко и полемично о них пишет В. Д. Менделевич (2006): проблема реализации принципа «информированного согласия»; декларирование принципа только полного прекращения приема ПАВ и забвение «наркологического патронажа»; использование только «одномоментного отказа» и требование воздерживаться от ПАВ перед началом планового лечения; «оплаченная анонимность» при терапии химических зависимостей; использование научно необоснованных методик (стереохирургических операций, «поркотерапии») а также методик, основанных на формировании у пациента мифологического мышления и иррационального страха; проблема заместительной поддерживающей терапии. Последняя проблема является не только этической, но и правовой, так как заместительная (методоновая) терапия не разрешена действующим законодательством. Этические проблемы возникают в связи с попытками некоторых патерналистски настроенных уважаемых отечественных наркологов (Гофман А. Г., 2006) вновь ввести практику насильственного лечения от запоев, приравняв запойные состояния к психозам, а также практику принудительного лечения, возродив ЛТП.

В основе этико-правовых постулатов сексопатологии находятся законы и этические  положения в области психиатрии, но специфика сексопатологии требует разработки и собственных этических положений. Специалист, работающий в области оказания помощи при психических и сексуальных расстройствах, должен решать триединую этическую задачу: защищать пациента от эксплуатации, некомпетентности, от давления со стороны; уважать права пациента, его право на принятие самостоятельных решений, право на получение информации, важной для его благополучия; поощрять своим собственным поведением поддержание желательного общественного климата. Нерешенными этическими проблемами в настоящее время являются:

1. Допустимость  каких-либо сексуальных отношений  между практикую щими сексологами  и сексопатологами с их пациентами, причем не только во время  терапии, но и после ее окончания  (профессиональное табу). Суть основного  аргумента, наиболее часто высказываемого  в защиту професси онального  табу, что особый характер отношений,  столь необходимый для эффективного  оказания помощи несовместим  с интимными отношениями с  их эмоциональной окраской и  преследованием (осознанным или  неосознан ным) собственных интересов  со стороны специалиста. Тем  не менее, 5-10% врачей-мужчин и 1-2% врачей-женщин вступают в сексуальные  отношения с пациентами. Но, якобы  терапевтические (сексотерапевтические или психотерапевтические) отношения в 100% случаев между мужчинами-врачами и молодыми, сексапильными пациентками, нет данных, чтобы такая помощь оказывалась старым и непривлекательным женщинам, которые как раз бы и выиграли от такой «терапии».

2. Этичность специфической психотерапевтической практики в виде секс-терапии с использованием суррогатных партнеров или института проституции. Хотя такая практика существовала еще в Древней Греции, научно обосновавшие этот способ терапии в XX веке Мастерс и Джонсон, достаточно быстро отказались от помощи суррогатных партнеров (особенно после судебного преследования У. Мастерса).

3. Проблемы  физического контакта и осмотра  при диагностике, а иногда и  при лечении больных с сексуальными  проблемами. В данном случае проблемой  является совпадение или несовпадение  пола специалиста и пациента, при чем совпадение пола при  наличии гомосексуальной ориентации  у одного из двух участников  диагностического процесса еще  более осложняет ситуацию.

4. Этико-правовые  вопросы оказания специфической  помощи больным с парафилиями  с противоправным поведением, когда  они обращаются к спе циалистам  за помощью и рассказывают  о своих деяниях, подпадающих  под действие уголовного законодательства. Безусловно, здесь возникает еще  и правовое противоречие: имеет ли право психиатр-сексопатолог не доносить на своего пациента, можно ли приравнять его профессиональную деятель ность к действиям священнослужителя во время исповеди или к праву близ ких родственников не давать показания.

5. Этическая  возможность лечения таких больных  по постановлению суда помимо  их желания, препаратами или  методами, снижающими сексуальность  (например, химическая кастрация  антиандрогенами).

6. Этические  проблемы при оказании помощи  людям с инверсией половой  ориентации — гомосексуализме  и транссексуализме. На пример, что  делать при несформировавшимся  до конца эго-синтоническом гомосексуализме  — настойчиво предлагать переходить к гетеросексуальным отношениям или проводить психолого-психотерапевтическую работу, направленную на улучшение адаптации в социуме и семье?

7. Этические  проблемы, связанные с фактом  заражения СПИДом и сохранением врачебной тайны перед сексуальным партнером.

8. Сложность  этических вопросов при рекомендациях  в лечении использовать порнографию,  рекомендовать или не рекомендовать  мастурбаторную практику лицам, по возрастным (подростки) или социальным аспектам (одинокие люди, болеющие психическим или соматическим заболеванием), не имеющим возможность вести партнер скую половую жизнь.

9. Этико-правовая неразработанность вопросов сексуального просвещения. 10. Проблемы преодоления в сексолого-сексопатологической практике проявлений сексизма или крайностей эмансипации.

11. Этические  аспекты т.н. «ненасильственного» инцеста, который встречается в сотни раз чаще, чем регистрируется, и этические проблемы псевдоинцестных взаимоотношений в психоаналитической психотерапевтической практике, когда весьма часто неподготовленному пациенту сообщается, что причиной сексуальной дисфункции являются самые близкие люди.

12. Этичность  использования в терапевтической  практике не только принципов «сотрудничества» и «партнерства», но и «патернализма». Пациент нередко попадает в психологическую зависимость от специалиста, так как тот является представителем самой нравственной профессии, поэтому он представляется благородным, знающим абсолютную истину, хотя бы в вопросах сексуальной жизни. Но личностные установки и ценности специалистов оказываются не всегда ожидаемыми—например, одни будут совершенно не принимать гомосексуализм, а другие даже могут оказаться его апологетами.

13. Этические аспекты оказания помощи профессионалами, не имеющими психиатрической и психотерапевтической подготовки (с одной стороны, психологами, с другой — хирургами, эндокринологами, гинекологами).

14. Отсутствие  в современной сексологии и  сексопатологии четких критериев  «сексуальной нормы — сексуальной  патологии», «сексуального здоровья  — сексуальной болезни», путаница  в понятиях «нормы» и «норматива».  

Необходимо  остановиться еще на одном вопросе. Он касается достаточно значимой в  пограничной психиатрии проблемы гипердиагностики неврозов. Диагноз невроза в ряде случаев непосредственно следует  за обращением пациента к врачу, за самим фактом посещения кабинета психотерапевта. При жалобах на некоторое (вполне адекватное в силу сложившейся  семейной, бытовой или производственной обстановки) снижение психических функций  — памяти, внимания, в целом умственной работоспособности, на повышение раздражительности  врач стремится объяснить жалобы проявлениями болезни, чтобы не «обидеть»  пациента, посчитав его здоровым; кроме  того, часто врач неосознанно пытается избежать в этой ситуации невысказанного со стороны пациента упрека в симуляции. Гипердиагностике неврозов способствует вторжение в нашу жизнь, здравоохранение, культуру слова «стресс», ставшего синонимом напряжения, и прежде всего  — эмоционального напряжения. Обычно подчеркивают, что жизнь современного человека в целом сопровождается большим количеством стрессовых ситуаций, чем прежде; заявления эти вызывают определенные сомнения. Достаточно вспомнить те страницы книги «Как закалялась сталь» Н. Островского, где описывается строительство железной дороги для доставки дров замерзающему Киеву. Голод, холод, бандиты... Вот где люди должны были испытывать настоящий стресс. Между тем никому из них не приходило в голову квалифицировать свое нервно-психическое состояние как резкое отклонение от нормы. При обследовании их был бы выявлен огромный разрыв между установленными отклонениями и той оценкой своего состояния, которую строители дали бы себе сами. Когда мы говорим о нервно-психическом напряжении и об осознании его человеком, то должны учитывать, что эта оценка невозможна без привлечения нравственных, морально-этических критериев. Правильно ли поступает человек, если, встречаясь с трудностями, каждый раз стремится решать их с кем-то, обращаться к кому-то за помощью? Эта тенденция не является оптимальной. У нас нет своеобразного алфавита внутренних состояний, который позволил бы вести отсчет и найти тот порог, после которого становится адекватным обращение к психотерапевту. Определить этот порог нам помогают в большей степени, чем изучение функциональных сдвигов в организме пациента, нравственные критерии. Мы стремимся лучше понять личность нашего пациента, его отношение к себе и окружающим, мотивы поступков. А. Сент-Экзюпери принадлежат такие слова: «Человек измеряет свои препятствия сам; если препятствий нет, человек не знает, чего он стоит, не может понять, на что способен». Это следует учитывать для избежания гипердиагностики в быстро развивающейся области пограничных состояний.