Эхографическое исследование молочных желез

Кубанский государственный  медицинский университет

Кафедра ультразвуковой диагностики 
 
 
 
 

РЕФЕРАТ

на тему: «Эхографическое исследование молочных желез» 
 
 
 
 
 
 

Выполнила: Матюхина Н.Д.

Проверил:______________ 
 
 

Краснодар 2011

Введение

В последнее  десятилетие наряду с рентгеновской  маммографией в практическом здровоохранении успешно применяется эхографическое исследование молочной железы. Неодинаковый уровень технического оснащения аппаратов начала 80-х и конца 90-х годов обусловливает возможность решения различного объема диагностических задач. Мы не будем обсуждать опыт применения низкочастотных датчиков для исследования молочных желез, тем более, что в ряде стран введено ограничение на применение этих датчиков при исследовании молочных желез [1]. Речь пойдет только о периоде разработки датчиков с частотой 5 МГц, когда появляется термин "ультразвуковая маммография". В связи с этим остановимся на аспекте проведения ультразвукового исследования молочных желез.

Ультразвуковые  датчики

Согласно  данным экспериментальных работ  проведенных группой физиков-акустиков, частота датчиков ниже 5 МГц не позволяет  четко дифференцировать здоровые и  патологически измененные ткани  молочных желез [1-3]. Размеры молочных желез у женщин различного возраста и физиологического статуса весьма варьируют. Можно лишь условно говорить о некой усредненной национальной норме размеров молочных желез. Так, например, на основании исследований японских авторов средняя толщина  железы ( расстояние от поверхности датчика до уровня грудных мышц) на фоне небольшой компрессии датчиком составляет 17,5±4,4 мм [4]. Средние размеры молочных желез европейских женщин составляют 200-300 см³ [5]. Поэтому не случайно, что в Японии, с появлением высокочастотных ультразвуковых датчиков, метод эхографии стал использоваться при скрининговых осмотрах женщин [6, 7]. В связи с вариабельностью размеров молочных желез у многонационального населения в странах Европы, Америки и России метод ультразвуковой маммографии не получил такой высокой диагностической оценки. В то же время, положительный опыт применения ультразвуковой маммографии при скрининговых осмотрах женского населения накоплен и в этих странах [8].

Для полноценной эхографии молочных желез необходим набор ультразвуковых датчиков. Минимальным требованием к прибору для исследования молочных желез является наличие короткофокусного линейного датчика 5,0 МГц. Однако эта разрешающая способность недостаточна для детализации выявленных изменений - для этих целей используют датчики с более высокой резонансной частотой. Ультразвуковые аппараты последнего поколения оснащены специализированными малогабаритными высокочастотными датчиками 7,5-15 МГц с динамической фокусировкой. В этих датчиках сочетается высокая разрешающая способность и лучшая контрастность при уменьшении зернистости получаемого изображения. Крупная зернистость может маскировать мелкие структуры органов и тканей. В то же время, из-за небольшой глубины сканирования датчики с частотой 10 МГц и выше используются только в дополнение к датчикам 5-7,5 МГц [9, 10].

Помимо  правильного подбора частоты  необходимо уделять внимание конфигурации рабочей поверхности ультразвукового  датчика. Для обеспечения тесного  контакта между кожей и поверхностью датчика предпочтительнее использование  линейных и конвексных датчиков (со сглаженной кривизной его рабочей поверхности). Для оценки состояния молочных желез используются специализированные ультразвуковые датчики с водной насадкой. Сочетание в этих датчиках возможности УЗИ с водной насадкой приобретает особое значение при анализе состояния передних отделов молочных желез (кожных покровов и подлежащих мягкотканых структур).

Методика  осмотра. В-режим

Эхография молочных желез делает необходимым соблюдение единой методики исследования. При этом осматриваются все отделы молочных желез, начиная от границы с мягкими тканями передней грудной стенки и заканчивая околососковой областью (рис. 1).

Ультразвуковой  датчик перемещается радиарно, захватывая соседние сегменты верхних и нижних квадрантов молочных желез.

При осмотре  околососковой области контактный гель должен заполнять пространство между выпуклой частью соска и поверхностью датчика. Только таким образом удается избежать попадания воздуха между датчиком и кожей молочной железы. Если визуализация позадисосковой области затруднена в связи с появлением боковых акустических теней позади соска, осмотр этой области осуществляется из так называемых косых проекций. При этом УЗ-сечения проходят не через сосок, а под наклоном в околоареолярной зоне. Ультразвуковая маммография предполагает осмотр обеих молочных желез. Основная задача ультразвуковой маммографии - выявление злокачественных заболеваний молочных желез. В связи в этим необходимо помнить, что нередко первым клиническим проявлением рака молочных желез могут быть метастазы в регионарные лимфатические узлы. Поэтому, очевидно, ультразвуковая маммография включает обязательную ультразвуковую оценку состояния регионарных зон лимфооттока (рис. 2).

Для удобства эхографической оценки выделяют следующие зоны осмотра регионарных лимфатических узлов молочных желез:

• надключичную зону от верхнего края ключицы до медиального края двубрюшной мышцы;
• подключичную зону - от нижнего края ключицы по ходу сосудистого пучка до подмышечной области;
• подмышечную зону - от латеральной границы малой грудной мышцы до латерального края подмышечной впадины.

Нередко проводится ультразвуковая оценка загрудинных лимфатических узлов. При этом осмотр осуществляется через межреберные промежутки в месте прикрепления ребер к грудине. Однако эхографический обзор загрудинного пространства затруднен, поэтому точность УЗИ этого региона зависит от размеров искомых лимфатических узлов, степени их "прикрытости" грудиной, а также расстояния между ребрами. Отсутствие видимых при УЗИ загрудинных лимфатических узлов не всегда отражает истинное положение вещей.

В конце  ультразвуковой маммографии заполняется  протокол описания. Эхографическое заключение базируется на основании данных, полученных во время динамического исследования в режиме реального времени и статических эхограмм. В связи с этим протокол заключения заполняется непосредственно после проведенного УЗИ. Описание статических эхограмм, а также консультация "чужих" эхограмм не правомочно.

Протокол  УЗИ при маммографии

Протокол  УЗИ при маммографии включает несколько обязательных пунктов:

• оценку тканей, формирующих молочных железы;
• степень четкости дифференциации тканей, формирующих молочные железы;
• состояние паренхимы и млечных протоков;
• наличие образований или участков (зон) с нарушенной эхоархитектоникой;
• эхографическое описание выявленнах изменений в соответствии с отнесением их к диффузным или очаговым формам поражения молочных желез.

В завершение протокола УЗИ проводится краткая  характеристика выявленных изменений  молочных желез с отнесением их к  одному из приводимых ниже заключений:

1. Патологических изменений не выявлено. Найденные эхографические изменения отражают доброкачественную возрастную перестройку.
2. Диффузные доброкачественные дисгормональные изменения молочных желез.
3. Диффузные изменения молочных желез неопределенного характера.
4. Эхографичекая картина типичной кисты (рис. 3).
5. Объмное образование молочной железы с признаками отграниченного типа роста (фиброаденома ?). Для исключения злокачественной природы выявленных изменений показана морфологическая верификация.
6. Объмное образование молочной железы с признаками инфильтративного типа роста. Полученные данные характерны для злокачественного поражения. Показана морфологическая верификация (cito!) (рис. 4а, б).
7. Выявленные изменения носят неопределенный характер (рис. 5).

 

  

 

  

Неопределенный  характер выявленных при УЗИ изменений  молочных желез требует проведения дополнительных методов исследования (пункция, рентгеновская маммография).

Оценка  кровоснабжения молочных желез

УЗ-аппаратура последнего поколения оснащена возможностью проведения комплексного ультразвукового исследования, состоящего из серошкальной и сосудистой эхографии молочных желез, а также трехмерной пространственной реконструкции. Проводить исследование кровоснабжения молочных желез можно при использовании черно-белых и цветокодированных методик. Среди них выделяют:

• постоянноволновую допплерографию;
• импульсную (спектральную) допплерографию;
• цветовое допплеровское картирование (ЦДК);
• энергетический допплер (ЭД).

В стадии экспериментальных исследований находится  малораспространенная методика цветокодированной оценки кровотока - метод максимальной энтропии - МЕМ. Учитывая уникальность этой ультразвуковой аппаратуры, мы не останавливаемся на нюансах ее проведения [11].

При анализе  кровотока необходимо помнить, что  кровоснабжение молочных желез зависит  от:

• возраста пациентки;
• гормонального статуса;
• индивидуальных особенностей строения кровеносной системы желез;
• периферического артериального давления;
• от выраженности склероза паренхиматозных артерий и артериол и др.

Постоянноволновая допплерография предполагает использование допплеровских частот 5-7,5-10 МГц. Причем, чем выше частота допплеровского излучения, тем больше количество выявленных сосудов. Для данного вида исследования используют штифтовые датчики-зонды. Проводится сопоставление сосудистой анатомии симметричных участков правой и левой молочных желез.

Оценке  главным образом подвергаются латеральные  и медиальные ветви питающих грудных  артерий. Одним из главных недостатков  данного метода является "слепой" поиск сосудов, так как датчик не позволяет одновременно воспроизводить серошкальное изображение. Для преодоления этой проблемы часто постоянноволновая допплерография молочных желез сочетается с серошкальным УЗИ. Еще одним недостатком постоянноволнового Допплера является длительность проведения исследования. Результаты постоянноволновой допплерографии послужили основой для других методик оценки органного кровотока молочных желез.

Применение импульсного Допплера позволило производить количественную оценку показателей кровотока. Для получения наилучших данных о скоростях протекания крови по сосудам в каждом случае необходимо корректировать направление допплеровского угла. При малых размерах сосудов не всегда возможно подобрать оптимальные условия для оценки кровотока. В связи с невозможностью стандартизации условий получения данных о скорости протекания крови по различным сосудам, а также из-за конструктивных отличий УЗ-аппаратуры наиболее объективными являются так называемые угол-независимые (A/B, IR, IP, IA) показатели кровотока.