- длительное
лечение в-АБ снижает риск обострения
декомпенсации и продляет жизнь пациентов;
- длительное
применение в-АБ при ХСН приводит к росту
ФВ и насосной функции сердца.
Двухфазность
влияния в-АБ на миокард больных ХСН:
- в первые
2 недели лечения СВ может снижаться и
течение ХСН даже несколько ухудшается;
- затем в результате
уменьшения тахикардии и потребления
миокардом кислорода гибернированные
(спящие) кардиомиоциты восстанавливают
свою активность и СВ начинает расти.
Длительная
терапия в-АБ:
- тормозит
и вызывает регресс патологического ремоделирования;
- улучшает
функцию миокарда (снижение тахикардии,
торможение анаболизма);
- снижает электрическую
нестабильность;
- косвенно
уменьшает активность другим нейрогормональных
систем (РААС).
N.B.
У больных в сердце меньше в-адренорецепторов.
БАБ
снижают смертность на 29% (показатель больше,
чем у ИАПФ).
Лучше
всего для лечения ХСН подходят:
- метопролол-SR
- начинаем с 5-12,5 - до 100 мг/сут;
- карведилол
- 3,125 - до 50 мг/сут;
- бисопролол
- 1,25 - до 10 мг/сут.
Титровать
суточные дозы!
Требования
к терапии в-АБ:
- нельзя начинать,
если у больного нестабильное состояние
(если требуется введение диуретиков,
средств с инотропным действием);
- стартовый
период терапии БАБ должен занимать от
2 до 6 недель (15-30% пациентов отмечают в
этот период значимые побочные эффекты);
- начинать
с малых доз (1/8 лечебной дозы);
- пожизненно;
- лучше назначать
дополнительно к ИАПФ.
Препараты
№3 - диуретики
- самые неисследованные;
- показаны
лишь при клинических признаках и симптомах
задержки жидкости в организме (т.е. при
застойной СН);
- преимущественно
вместе с ИАПФ;
- критерий
достаточной дозы - уменьшение массы тела
на 0,5-1 кг/сут;
- петлевые:
повышают экскрецию натрия на 20-25%, повышают
выведение свободной воды;
- тиазидные:
повышают экскрецию натрия на 5-10%, не увеличивают
клиренс свободной воды.
Препараты
№4 - сердечные гликозиды
При
ХСН применяют только ДИГОКСИН.
Эффекты:
- кардиальные
(«+»: ино- и батмотропный, «-»: хроно- и дромотропный);
- экстракардиальные
(снижение активности РААС, уровня катехоламинов,
ПНФ);
- небольшие
дозы СГ в основном влияют на экстракардиальные
механизмы.
Нецелесообразно
назначать СГ при следующих состояниях:
- нарушение
диастолического наполнения ЛЖ (митральный
стеноз, рестриктивные поражения сердца,
гипертрофия ЛЖ без признаков дилатации);
- СН с высоким
выбросом (тиреотоксикоз, анемии);
- легочное
сердце.
Основные
эффекты (1996):
- общая смертность:
+ 1%;
- смертность
от СС заболеваний: +3%;
- смертность
от ХСН: -10%;
- желудочковые
аритмии: +12%;
- госпитализация
(ХСН): -28%.
Выводы:
- острожное
применение невысоких доз у больных с
минусовым ритмом, особенно при низкой
ФВ, оправдано с клинической точки зрения:
это не улучшает прогноз и не замедляет
прогрессирования, но улучшает качество
жизни;
- при мерцательной
аритмии может применяться в качестве
средства первой линии;
- при минусовом
ритме дигоксин - IV препарат после ИАПФ,
БАБ и мочегонных.
Препарат
№5 - спиронолактон
- снижает риск
общей смертности на 29%;
- в т.ч. по сердечным
причинам - 31%;
- средняя доза
- 27 мг/кг.
Дополнительные
препараты: эффективность и безопасность
требуют уточнения. Степень доказанности
В:
- антагонисты
АТII - используют при непереносимости
ИАПФ (лозартан, ирбесартан);
- кардиопротекторы
(милдронат, триметазидин и др.) - короткими
курсами для усиления сократительной
способности сердца:
- милдронат
ограничивает транспорт через мембраны
митохондрий длинноцепочечных жирных
кислот, в то время как короткоцепочечные
могут свободно проникать и окисляться;
- предуктал
(триметазидин) тормозит в митохондриях
в-окисление всех жирных кислот, это
не мешает накоплению активированных
жирных кислот в митохондриях.
Вспомогательные
средства: эффекты не известны. Степень
доказанности С:
- периферические
вазодилататоры (нитраты) - только при
сопутствующей стенокардии и отеке легких;
- блокаторы
кальциевых каналов (только амлодипин)
- «сверху» на ИАПФ при выраженной клапанной
регургитации, высокой артериальной и/или
легочной гипертензии;
- антиаритмики
(только III группы) - только при жизнеопасных
аритмиях;
- ГКС (преднизолон,
метилпреднизолон) - при упорной гипотонии
и в качестве «терапии отчаяния» при неэффективности
других препаратов;
- негликозидные
инотропные стимуляторы (допамин, добутамин)
- короткими курсами при обострении и ХСН
с упорной гипотонией;
- ацетилсалициловая
кислота (? - НПВП) - применяют больным после
перенесенного инфаркта миокарда;
- непрямые
антикоагулянты (только варфарин) - при
дилатации сердца, внутрисердечном тромбе,
мерцательной аритмии, после операций
на клапанах сердца.
ЛИТЕРАТУРА
- Радужный
Н.Л. Внутренние болезни Мн: ВШ, 2007, 365с
- Пирогов К.Т
Внутренние болезни, М: ЭКСМО, 2005
- Сиротко В.Л,
Все о внутренних болезнях: учебной пособие
для аспирантов, Мн: ВШ, 2008 г.