Гипертоническая болезнь

К препаратам первой очереди применения при Г. б. многие годы относили тиазидные Мочегонные средства. Максимум их антигипертензивного действия достигается на 3—4-й день после приема первой дозы. Чаще всего применяют гипотиазид (дихлотиазид) в начальной дозе 12,5—25 мг один раз в день. Если снижение АД не достигнуто, через 4 дня суточную дозу увеличивают до 25—50 мг (в два приема). В более высоких суточных дозах гипотиазид не обеспечивает дополнительного антигипертензивного действия и часто вызывает побочные реакции. Комбинация небольшой дозы тиазидного диуретика с β-адреноблокатором, если монотерапия последним недостаточна, может в ряде случаев обеспечить желаемый эффект. Циклометиазид назначают в начальной дозе 0,25 мг 1—2 раза в день, максимальная доза до 1 мг в день. В процессе лечения диуретиками их антигипертензивный эффект может сохраняться годами, а собственно мочегонное действие прекращается через одну — две недели вследствие приспособительного напряжения системы регуляции водно-солевого обмена. Длительное применение этих препаратов может привести к гипокалиемии , что требует назначения диеты, богатой калием, и препаратов калия (панангин, троммкардин по 1—2 таблетки 3 раза в день; 10% раствор калия хлорида по 1 столовой ложке 3 раза в день после еды). Избыточной экскреции калия препятствует диуретик триамтерен и содержащий его в комбинации с гипотиазидом препарат триампур, назначаемый по 1—2 таблетки в сутки. Тиазидные диуретики противопоказаны больным со сниженной толерантностью к углеводам или сахарным диабетом, а также при нарушениях обмена мочевой кислоты (подагра, мочекаменная болезнь). Применение верошпирона, способного задерживать в организме калий, имеет преимущество при наличии у больного Г. б. вторичного гиперальдостеронизма.

При неэффективности  монотерапии β-адреноблокатором (или его комбинации с диуретиком) назначают собственно антигипертензивные средства из группы преимущественно центрального действия (резерпин, клофелин, метилдофа). Их испытывают для монотерапии, а в случае ее недостаточности комбинируют с тиазидным диуретиком или вазодилататорами с разным механизмом действия (апрессин, коринфар, каптоприл и др.) либо используют готовые комбинированные препараты (например, адельфан). Лишь при неэффективности таких комбинаций применяют октадин (гуанетидина сульфат, исмелин), лечение которым затруднено в связи с побочными действиями. Резерпин по 0,25 мг или раунатин по 2 мг после проверки их переносимости больным (возможны вазомоторный ринит, диарея) назначают вначале по 1—2 таблетки 4 раза в день (но не более 8 таблеток в сутки, т.к. антигипертензивное действие от применения больших доз не возрастает); через 7—10 дней после достижения эффекта дозу постепенно снижают до поддерживающей необходимый уровень АД (обычно до 4—2 таблеток в сутки). При использовании метилдофа (допегит) его дозу от начальной (125—250 мг) до поддерживающей (250—1000 мг в сутки) увеличивают медленно под контролем изменений АД в ортостатической пробе. Антигипертензивный эффект препарата достигает максимума через 2—3 ч и сохраняется около 8 ч, но при длительном лечении достаточно принимать препарат 2 раза в сутки. Метилдофа нередко оказывает седативное действие, иногда избыточное (заторможенность); в ряде случаев отмечается идиосинкразия (покраснение лица, чувство жара). В ходе лечения необходимо ежемесячно определять число лейкоцитов в крови, т.к. метилдофа может вызывать лейкоцитопению и агранулоцитоз. Препарат противопоказан при заболеваниях печени и беременности.

Из лекарственных  средств центрального действия наиболее эффективен клофелин, но его использование  предпочтительно в виде коротких курсов (1—3 дня) или разовыми назначениями, когда необходимо добиться быстрого снижения АД. Действие клофелина проявляется  примерно через час после приема внутрь или через 10—15 мин после рассасывания таблетки под языком и сохраняется 6—8 ч. Суточные дозы клофелина могут варьировать в широких пределах (от 3 до 10 таблеток по 0,075 мг). Для постоянного лечения Г. б. применение клофелина нежелательно не только из-за присущих ему побочных действий (сонливость, заторможенность, снижение скорости психомоторной реакции), но и в связи с часто наблюдаемым снижением эффекта, требующим повышения дозы, а также из-за тяжелых гипертензивных кризов, возникающих при внезапной отмене препарата, которую не всегда можно предвидеть. В подобных случаях необходимо ввести внутримышечно 0,5—1 мл 0,01% раствора клофелина; при необходимости через 30—60 мин введение повторяют. Одновременно назначают анаприлин (пропранолол) внутрь по 40 мг 4 раза в сутки.

Широко применявшиеся  в 50—60-е гг. для лечения Г. б. ганглиоблокаторы используют только в практике неотложной терапии (для купирования гипертензивных кризов), т.к. длительное их применение сопряжено с многочисленными побочными действиями.

Каптоприл, или капотен (ингибитор превращения ангиотензина I в ангиотензин II), назначают при неэффективности других антигипертензивных средств или их комбинаций. Он особенно эффективен при высокорениновых формах Г. б. Предсказать эффективность длительного лечения каптоприлом помогает фармакологическая проба: больному предлагают принять натощак 25 мг каптоприла, после чего каждые 15 мин на протяжении 2 ч измеряют у него АД. Пробу считают положительной, если хотя бы при одном из измерений диастолическое АД оказалось ниже исходного на 20% или более. Лечение начинают с приема каптоприла по 25 г 3 раза в день, при необходимости суточную дозу увеличивают на 25 мг каждые 2—3 дня. Лечение каптоприлом в суточной дозе более 150 мг часто сопровождается побочными действиями, из которых наиболее серьезны снижение сопротивляемости к бактериальным заболеваниям (в подобных случаях препарат отменяют) и задержка в организме калия, требующая применения диуретиков, способствующих выведению калия.

Вазодилататоры  практически не применяют для  монотерапии из-за недостаточной выраженности либо продолжительности антигипертензивного эффекта. Исключение представляет α-адреноблокатор празозин, иногда применяемый изолированно, однако без комбинации с другими средствами устойчивый эффект достигается редко. В некоторых случаях (чаще при лабильной гипертензии) может быть достаточным прием 10—20 мг коринфара (фенигидина) 3—4 раза в сутки. Если больной не получает диуретики, под влиянием коринфара могут появиться отеки. Коринфар относится к средствам быстрого действия (снижение АД наступает через 20—60 мин после приема внутрь или через 10—15 мин после рассасывания таблетки под языком). Поэтому его можно использовать как средство неотложной терапии при гипертензивных реакциях, в т.ч. при кризах. Вызываемая коринфаром тахикардия легко устраняется пропранололом, с которым коринфар можно комбинировать для постоянной антигипертензивной терапии. Другие вазодилататоры применяются в основном в комбинации с антигипертензивными средствами центрального действия.

Вырабатывая комбинированную антигипертензивную терапию, следует использовать сочетание средств, влияющих на разные звенья патогенеза артериальной гипертензии (например, комбинации средства центрального действия или β-адреноблокатора с диуретиком и вазодилататором). Фармакологическая промышленность многих стран выпускает готовые комбинированные формы антигипертензивных средств, например резерпина и дигидралазина (адельфан), в т.ч. в сочетании их с гипотиазидом (адельфан-эзидрекс) и дополнительно с хлоридом калия (трирезид), резерпина, бринальдиксаидигидроэргокристина (кристепин).

Если комбинации антигипертензивных средств в максимально переносимых дозах не эффективны, артериальная гипертензия расценивается как рефракторная к обычной терапии. Для устранения рефрактерности больного следует госпитализировать в стационар, где могут быть применены с этой целью гемодиализ или плазмаферез либо инфузии простагландина Е₂ (динопростон). Курс лечения динопростоном состоит из 2—4 инфузии с перерывом между ними в 2—3 суток.

Санаторно-курортное  лечение возможно при неосложненном течении Г. б. Больные Г. б. обычно плохо адаптируются к изменениям климатических условий, в связи с чем целесообразнее лечить их в местных санаториях. Возможно лечение больных в ранних (IA—IIA) стадиях заболевания на курортах Крыма и Кавказа (за исключением горных) в нежаркое время года. Не подлежат санаторно-курортному лечению больные Г. б. со злокачественным течением, а также больные Г. б. Ill стадии, с частыми кризами или выраженными проявлениями коронарной, цереброваскулярной и почечной недостаточности.

Лечебная  физкультура применяется с целью воздействия на нейрогуморальные механизмы регуляции гемодинамики, процессы обмена, реактивность сосудистой системы больных, процессы гемокоагуляции, а также для уменьшения субъективных проявлений болезни. Она показана всем больным Г. б. и во всех ее стадиях. В I и II стадиях применяются утренняя гимнастика (зарядка), лечебная гимнастика, дозированная ходьба, терренкур (восхождение по гористой местности), плавание, туризм, гребля, подвижные игры (волейбол, бадминтон, городки), лыжные прогулки. Основной является лечебная гимнастика, которая проводится ежедневно в течение 20—30 мин. Рекомендуются общеразвивающие упражнения, чередующиеся с дыхательными; выполняются в спокойном темпе, без усилия и напряжения. Специальными упражнениями для больных Г. б. являются дыхательные, упражнения на расслабление различных мышечных групп, на тренировку вестибулярного аппарата и на координацию (рис.). В III стадии заболевания при развитии осложнений назначают лечебную гимнастику в положениях лежа и сидя, дозированную ходьбу. При наличии у больных головных болей, жалоб на головокружения рекомендуют массаж затылочной области головы и плечевого пояса по В.Н. Мошкову (по 10—15 мин через день).

Прогноз определяется наличием и выраженностью связанных с артериальной гипертензией поражений органов — цереброваскулярной и коронарной недостаточности, гипертрофии и дилатации сердца, развития артериолонефросклероза. При неадекватном лечении прогрессирующий характер течения Г. б. приводит к сердечной недостаточности и (или) почечной недостаточности, которые могут стать причиной смерти больных. Значительная артериальная гипертензия повышает риск развития геморрагического инсульта, а также инфаркта миокарда (у больных ишемической болезнью сердца), которые также могут иметь летальный исход или приводить к инвалидности. Систематическая адекватная антигипертензивная терапия существенно улучшает витальный прогноз и продляет трудоспособность больных Г. б., значительно уменьшая частоту геморрагических инсультов и замедляя развитие сердечной, почечной, а по некоторым данным и коронарной недостаточности.

Профилактика. Первичная профилактика Г. б. направлена на улучшение социальных условий жизни населения и формирование индивидуальных навыков здорового образа жизни. Рекомендации социального характера совпадают с таковыми при профилактике Атеросклероза.

Библиогр.: Исаков И.И. Артериальные гипертонии, Л.,1983; Колтовер А.Н. и др. Патологическая анатомия нарушений мозгового кровообращения, М., 1975; Кушаковский М.С. Гипертоническая болезнь и вторичные артериальные гипертензии, М., 1983; Штернберг Э.Я. Руководство по психиатрии, т. 2, с. 49, М., 1983; Шхвацабая И.К. и др. Гипертоническая болезнь, БМЭ, 3-е изд., т. 5, с. 459, М., 1