Гиперпластические процессы эндометрия

      Выбор лечения порой сугубо индивидуален, зависит от результатов комплексного обследования, возраста больной, степени  выраженности пролиферативных процессов, наличия сопутствующих генитальных и экстрагенитальных заболеваний, индивидуальной переносимости препарата.

      Если  у молодых женщин при всех формах гиперплазий, включая атипическую, ведущим методом лечения является консервативный, преследующий цель восстановления менструальной и генеративной функций, то в пременопаузальном и постменопаузальном периодах расширяются показания к хирургическому  лечению, особенно при предраковых состояниях эндометрия. Патогенетический подход х лечению больных с ГПЭ предусматривает применение гормональных средств, направленных на устранение или компенсацию эндокринно-обменных нарушений.  

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИМИ ПРОЦЕССАМИ ЭНДОМЕТРИЯ

      При выборе метода лечения больной с  гиперпластическим процессом эндометрия следует учитывать результаты полученных методов обследования и руководствоваться периодом жизни женщины.

      Учитывая  частый центральный генез маточных кровотечений, показана терапия, направленная на нормализацию деятельности центральной  нервной системы: настойка или отвар валерианы, малые транквилизаторы, воротник по Щербаку, циркулярный душ, хвойные ванны, массаж воротниковой зоны. При астенических состояниях параллельно с общеукрепляющей терапией целесообразно назначение жемчужных, морских или хлоридно- натриевых ванн. Длительность сёдативной терации от 2 до 4 недель.

      Больным, у которых в анамнезе отмечены воспалительные процессы придатков  матки, необходимо провести курс противовоспалительной  терапии: аутогемотерапия с глюконатом кальция,  микроклизмы с ромашкой, витамины группы В внутримышечно или подкожно, электрофорез с йодистым калием,  цинком, ультразвук.

      Гормональная  терапия назначается после клинического обследования, исключающего рак эндометрия, субмукозную миому матки, полип  эндометрия, аденоматоз, опухоли и опухолевидные образования придатков.

  При обнаружении в соскобе полипа, состоящего из соединительно-тканной основы с проходящими в ней сосудами и функционирующего эндометрия, гормональная терапия не показана. 

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ  С АДЕНОМАТОЗОМ ЭНДОМЕТРИЯ

      Наиболее  целесообразно назначить женщинам детородного возраста лечение гестагенами  пролонгированного действия.

      Курс  лечения 8-12 месяцев. При возникновении  менструальной реакции следует  прекратить лечение на время кровотечения и возобновить в том же режиме через 3-4 дня после прекращения кровянистых выделений.

      Отсутствие  аденоматоза при контрольном  гистологическом исследовании позволяет  продолжить гормональную терапию, снизив дозу препарата.  Если в течение  года при контрольном обследовании больной гиперпластические процессы в эндометрии не обнаруживаются, гормональное лечение может быть прекращено, однако, больная должна находиться на диспансерном наблюдении (два раза в год показано цитологическое исследование аспирата из матки, содержимого влагалища, контроль за характером менструальной функции). Длительность диспансерного наблюдения до 5 лет. Рецидив аденоматоза в детородном и климатерическом периодах после проведенного лечения, а также отсутствие эффекта от лечения на протяжении его курса является показанием для оперативного лечения.

      Хирургическое лечение (пангистерэктомия) производится больным  с аденоматозом (атипической  гиперплазией) в следующих случаях:

      1. Неэффективность гормонотерапии  н рецидив аденоматоза при  контрольных исследованиях;

      2. Женщинам с нейро-обменно-эндокринными  нарушениями в возрасте старше 45 лет;

      3. При невозможности наблюдения  больной.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ЖЕЛЕЗИСТО-КИСТОЗНОИ  ГИПЕРПЛАЗИЕЙ

      В репродуктивном периоде у этих больных  после предвари-тельного диагностического выскабливания слизистой матки гор-мональное лечение направлено на сохранение менструальной функции и коррекцию ановуляции путем циклической секреторной трансформации эндометрия. Существует несколько схем лечения больных с железисто-кистозной гиперплазией. Назначение эстрогенного компонента целесообразно больным, у которых по тестам функциональной диагностики выявлена гипоэстрогения, приводящая эндометрий при длительном воздействии, как и гитаерэстрогения, к железисто-кистозной гиперплазии. 

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫЕ С ЭНДОМЕТРИАЛЬНЫМИ (НЕАДЕНОМАТОЗНЫМИ) ПОЛИПАМИ

      Многие  больные этой группы имеют сопутствующие  гинеко-огические заболевания - миому  матки и хронические воспали-тельные  изменения в придатках. Следует  подчеркнуть, что эти.  больные  заслуживают особого внимания ввиду трудности их из-лечения. Железы полипа не только проникают в базальный слой эндометрия, до и миометрий. Подавить деятельность этих желез возможно лишь при длительном и систематическом гормональном лечении после тщательного оперативного удаления полипов при выскабливании с обязательной ревизией трубных углов.

      Больным этой группы показано в любом возрасте применение гормональных препаратов в  течение 9-12 мес. Больным до 45-47 лет  рекомендуются эстроген-гестагены  по схеме с 5дня по 25 день менструального цикла, при рецидивах и больным старше 45-47 лет - инъекции оксипрогестерон капраната по 4 мл (500 мг) 12,5% раствора 2 раза в неделю в течение 9 мес.

      Контроль  за эффективностью лечения больных  с полипами эндометрия следует осуществлять с помощью лечебно-диагно-стических выскабливаний каждые 3 месяца, так как в этих случаях контрольное выскабливание расценивается и как метод до-полнительного устранения патологически измененных участков эндометрия. Особенно этот контроль показан больным продолжающимися длительными мажущими кровяными выделениями. 

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С АТИПИЧЕСКОЙ  ФОРМОЙ

ГИПЕРПЛАЗИИ ЭНДОМЕТРИЯ

      Прежде  всего, показанием к операции (экстирпация  матки с придатками) у 'больных  этой группы является наличие атипической  гиперплазии в менопаузе, а также невозможность динамического врачебного наблюдения за больной в процессе консервативной терапии. Гормонотерапия при атипической таперплазии показана молодым женщинам, а также пожилым, имеющим значительные сопутствующие экстрагенитальные заболевания. 
 

Последовательность  лечения атипической  гиперплазии 

в репродуктивном периоде:

1 этап. Оксипрогестерон капронат (по 4 мл (500 мг) 12,5% раствора 3 раза в неделю в течение 3 мес., затем по 500 млг 2 раза .в неделю на протяжении 3 мес.

11 этап. Эстрогенгестагены с 5 по 25 день цикла в течение нескольких  мес.

III этап. Стимуляция овуляции клостилбегитом (кломифеном) по 50-100 мг с 5 по 10 день цикла в течение 6 мес.

Во время  лечения рекомендуется производить 2-3 раза контрольные диагностические выскабливания в комплексе с другими  

Последовательность  лечения больных  с атипической 

гиперплазией  в пременопаузальном и постменопаузальном периодах:

1 этап. Оксипрогестерон капронат ио 500 мт 12,5% раствора 3 раза в неделю в течение 3 мес., затем по 500 мг 2 раза в неделю а течение нескольких  мес.

11 этап. Андрогены: Метилтестостерон по 15-20 мг в день в течение 3 мес. Тестенат по 1 мл 10% раствора 2 раза в месяц в течение 3 мес. Суета ион (омнандрен) 'но 1 мл внутримышечно 1 раз в месяц в течение 3 нес.

Основной  причиной недостаточной эффективности  гормонального лечения являются органические изменения в миометрии  и яичниках.

Обследование  в стационаре

      Если  при амбулаторном  исследовании рак не обнаружен, больная должна быть госпитализирована в гинекологический стационар для обследования, включающего раздельное диагностическое выскабливание, а также гистерографию и лапароскопию (по показаниям). Чрезвычайно важным условием для правильного выполнения диагностического выскабливания является осмотр полости матки гистероскопом до и после выскабливания.

      Выскабливание эндометрия без гистероскопии нередко  приводит к оставлению патологического  очага в матке, и, следовательно, к ошибочной диагностике. При  этом может быть нераспознан своевременно  рак эндометрия и упущены сроки для своевременного оперативного лечения. Неполное удаление эндометрия при выскабливании может привести к грубой ошибке - ь к не всегда оправданному оперативному вмешательству.  
 

СИСТЕМА ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ

      Больные гиперпластическими процессами эндометрия, которым после обследования в гинекологическом стационаре назначается консервативное лечение, должны находиться под диспансерным наблюдением, включающим регулярные осмотры (каждые 2-2,5 месяца), контроль за выполнением предложенной схемы лечения, ее коррекция при необходимости; проведение в назначенные сроки контрольных исследований эндометрия; аспирационного, цитологического и радиоизотопного исследования матки, а при показаниях - раздельного диагностического выскабливания под контролем гистероскопии. Последнее необходимо производить во всех случаях, если при предыдущем диагностическом выскабливании был обнаружен аденоматозный полип или атипическая гиперплазия эндометрия и предпринята попытка их консервативного лечения. Этим больным срок контрольного диагностического исследования назначается в зависимости от степени выраженности аденоматозных изменении (в среднем через 3-6 месяцев), контрольное диагностическое выскабливание назначается также больным железистой гиперплазией или полипозом эндометри.

      Диагностическое выскабливание может подтвердить  и уточнить нарастание гиперпластических  изменений в эндометрии.

      Для четкой организации диспансерного  наблюдения необходима согласованность  и преемственность в работе женских  консультаций, гинекологических стационаров, цитологических и радиоизотопных лабораторий. Координирующим звеном (центром) при этом должен быть специализированный кабинет патологии эндометрий, создаваемый на  базе онкологического диспансера, либо одной из крупных поликлиник города, имеющих цитологическую или радиоизотопную лабораторию.

      Женщины, у которых в соскобе эндометрия были обнаружены полипоз или железистая гиперплазия эндометрия снимаются  с диспансерного учета:

      а) в возрасте до 45 лет - через 1,5-2 года регулярного менструального цикла;

      б) старше 45 лет, через 1,5-2 года менопаузы.

      Непременным условием для снятия с учета является положительные результаты исследований, контролирующих эффективность лечения.

      Непременным условием диспансерного наблюдения за больными является регистрация характера менструального цикла (или кровянистых выделений у женщин климактерического периода) и гормональной терапии (название препарата, дни введения или приема во внутрь, общая доза препарата). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

ИСПОЛЬЗОВАННАЯ  ЛИТЕРАТУРА. 
 
 

1.Э.К. Айламазян.  «Акушерство», С-Птб, 1998г, «Специальная  литература» 

2. Акушерство  и гинекология.  Руководство для  врачей и студентов. Под ред.  акад. РАМН Савельевой Г.М., Сичинава  Л.Г. М:Медицина, 1997г. 

3. О.И.Линева, С.И.Двойникова, Т.А.Гаврилова  «Сестринское дело в акушерстве и гинекологии»,  М, 2000.