Фибрилляция предсердий

пациентам может  быть применен медленный метод восстановления синусового ритма (метод «жди–и–смотри») с помощью перорального приема амиодарона. Если через 1–2 месяца нет эффекта препарата, можно

провести электрическую  кардиоверсию.

Пероральные препараты для  купирования ФП

Препарат 1А класса -  Хинидина сульфат; схема - 200 мг через 2–3 ч по-

вторять 5–8 раз; время кардиоверсии - 2–6 ч; эффект - 45–60%.

Препарат 1С класса–  Пропафенон; схема - 450–600 мг однократно; время кардиоверсии 2–8 ч; эффект 50–85%.

Препарат 3 класса – Амиодарон; схема : Стационар: а) 1200–1800 мг/сут до

дозы 10 г и  далее 200–400 мг/сут; время кардиоверсии до 1–2 мес

 б) 30 мг/кг  однократно ; время кардиоверсии  6–24 ч. Эффект 40–90%.

Амбулаторно: 600–800 мг/сут до дозы 10 г и далее 200–400 мг/сут; время кардиоверсии до 1–2 мес; эффект 65–90%.

Парентеральное  купирование. Наиболее эффективны для восстановления синусового ритма препараты 1С и 3 класса. Вместе с тем препараты 1А и 1С класса могут вызвать выраженную тахикардию

(часто ширококомплексную), связанную с появлением медленного  трепетания с АВ проведением  1:1. Для предупреждения такой ситуации  рекомендуют предварительно ввести  антагонисты кальция (5–10 мг

верапамила), бета–блокаторы (пропранолол 0,1 мг/кг) или дигоксин

(0,75–1 мг). Пропафенон  снижает АВ проведение намного  слабее, чем

бета–блокаторы  и этого эффекта часто бывает недостаточно.

Некоторые специалисты  после введения основной дозы антиаритмического препарата для повышения эффективности кардиоверсии и профилактики ранних рецидивов ФП рекомендуют продолжать низкодозовую инфузию, например, прокаинамид 2 мг/мин или пропафенон 0,5 мг/мин до

2 ч.

Антиаритмический  эффект амиодарона в первые 2–6 ч не отличается

от плацебо, но через 24 ч частота восстановления синусового ритма сопоставима с  препаратами 1С класса. Более эффективно внутривенное введение препарата с  последующей инфузией. Амиодарон  может снизить АД, но не влияет на сократимость миокарда и внутрижелудочковую проводимость. При наличии структурного поражения сердца и факторов, снижающих вероятность купирования аритмии, возможно введение высоких доз амиодарона – 125 мг/ч в течение 24 ч.

Отечественный препарат нибентан обладает высокой антиаритмической активностью при ФП, однако может вызывать значительное удлинение интервала QTc и двунаправлено–веретенообразную желудочковую

тахикардию.

Для восстановления синусового ритма широко применяется  электрическая кардиоверсия, эффективность которой значительно выше (70–

90%), чем медикаментов.

Парентеральные  препараты для  купирования ФП

Препарат 1А класса -  Прокаинамид; Схема ведения 1000 мг, скорость 20–30

мг/мин; время  кардиоверсии 5 мин–5 ч; эффект 20–65%.

Препарат 1С класса -  Этацизин; Схема ведения 25 мг за 5–10 мин.

Пропафенон; Схема  ведения 1,5–2 мг/кг за 10–20 мин; время  кардиоверсии 30 мин–2 ч; эффект 40–90%.

Амиодарон; Схема  ведения 5 мг/кг за 60 мин и далее  инфузия 50 мг/ч; время кардиоверсии 6–24 ч; эффект 40–90%.

Вернакалант 3 мг/кг за 10 мин, через 15 мин 2 мг/кг за 10 мин; время кардиоверсии 5-30 мин; эффект 50%. 

Электрическая кардиоверсия

Чаще всего  используют трансторакальную кардиоверсию, эффективность которой повышается с увеличением разряда, но возрастает риск повреждения миокарда. Существует неверное представление, что ФП

можно эффективно купировать разрядом низкой величины. Предсердия

располагаются относительно глубоко в грудной  клетке, поэтому низкий

разряд бывает часто недостаточен. При стойкой  ФП эффективность монофазных разрядов в 100, 200 и 360 дж составила 14%, 39% и 95% соответственно, поэтому рекомендуют начинать с разряда 200 Дж, а в случае отсутствия эффекта с интервалом не менее 3 мин (для уменьшения повреждения миокарда) дают разряды в 300 и 360 Дж. Если разряд в 360 Дж был неэффективен, то нередко помогает изменение позиции электродов или сочетание со сдавлением грудной клетки. По–видимому, наиболее эффективно передне–заднее расположение электродов.

Бифазный дефибриллятор  позволяет снизить мощность разряда, повреждение кожи и мышц, и увеличить  эффективность кардиоверсии. Применяется более низкая стартовая мощность бифазного разряда – 100, 150, 200 и 360 Дж.

При длительной ФП (более 30 сут) целесообразно начинать электрическую кардиоверсию с больших  разрядов – 300–360 Дж монофазного и 200–360 Дж бифазного. Интервал между двумя последовательными разрядами не должен быть менее 1 минуты.

Гибридная кардиоверсия

При популярном гибридном методе восстановления синусового ритма

вначале назначают  антиаритмические препараты, а затем  при неэффективности последних  проводят ЭИТ. В этом случае увеличивается эффективность ЭИТ и снижается риск рецидива тахиаритмии.

Показан эффект хинидина, прокаинамида, пропафенона, амиодарона,

ибутилида и  дофетилида. В частности, ибутилид повышает вероятность

восстановления  синусового ритма на 30% и снижет мощность эффектив-

ного разряда.

В то же время  медикаментозное лечение может  повысить порог дефибрилляции (флекаинид), увеличить ЧСС (1А и 1С класс  без предвари-

тельной АВ блокады), вызвать желудочковую тахиаритмию  или тяжелую

брадикардию при  наличии дисфункции синусового узла.

Профилактика  рецидивов

Если причину  тахиаритмии не удается устранить, то без лечения ФП

рецидивирует  в течение года в 80% случаев. Факторами  риска рецидива

аритмии считают  следующие:

§ возраст >55 лет,

§ длительность аритмии >3 мес,

§ сердечная недостаточность,

§ ревматическое заболевание сердца,

§ увеличение левого предсердия.

Существуют недостаточно убедительные данные о профилактическом

антиаритмическом  эффекте ИАПФ, БРА, статинов и омега–3–полиненасыщенных  жирных кислот.

Противотромботическая терапия. В контролируемых исследованиях отмечено повышение частоты тромбоэмболий при рецидивирующей

ФП, сравнимое  с частотой тромбоэмболий при  постоянной форме. Рецидивирующая ФП нередко  не выявляется при обычных медицинских  осмотрах. В то же время по данным Фремингемского исследования у 54% пациентов с инсультом без анамнеза ФП выявлена рецидивирующая форма тахиаритмии.

В исследованиях  было показано что даже при профилактической антиаритмической терапии частота  инсультов не отличалась достоверно от группы пациентов с контролем ЧСС. Причем большинство

инсультов развилось  после прекращения приема варфарина  или при не-

достаточном антикоагуляционном эффекте.

Таким образом, и при рецидивирующей форме, особенно с факторами

высокого риска, показана антикоагулянтная терапия.

Медикаментозная профилактика рецидивов

Существует два  основных подхода при рецидивирующей ФП с использованием антиаритмических препаратов: постоянный профилактический прием антиаритмиков и периодическое  восстановление синусового ритма без профилактического лечения.

При первом эпизоде  ФП профилактическое лечение обычно не проводят, поскольку следующий  эпизод аритмии может развиться  через несколько месяцев и  даже лет. Антиаритмическая терапия  также не целесообразна в случае нечастой и хорошо переносимой пароксизмальной ФП.

Ставить целью  профилактического лечения полное устранение рецидивов аритмии нереалистично. Рецидивы аритмии возникают в  среднем в

50% случаев, несмотря  на лечение, соответствующее современным  рекомендациям. Более разумно стремиться к снижению частоты приступов,

их длительности и выраженности симптомов. Выбор  препарата определятся в основном наличием структурного поражения сердца и сопутствующей патологией.

Препараты для  профилактики ФП:

Хинидин 300–750 мг 2 раза в сутки

Пропафенон 150–300 мг 3 раза в сутки

Аллапинин 75-100 мг в сутки 

Этацизин 150–200 мг в сутки 

Амиодарон 600 мг 1 мес, 400 мг 1 мес, затем 200 мг/сут

Дронедарон 400 мг 2 раза в сутки

Соталол 80–160 мг 2 раза в сутки

По данным недавно  закончившегося исследования дронедарон – препарат структурно сходный с амиодароном без йода – в 2–2,5 раза удлинял продолжительность синусового ритма по сравнению с плацебо.

Если монотерапия  неэффективна, то возможно подобрать  комбинацию

антиаритмических  препаратов. Есть опыт сочетания бета–блокаторов,

амиодарона или  соталола с препаратами 1С класса. По данным исследований добавление верапамила к амиодарону или пропафенону

снижало риск рецидива ФП после успешной кардиоверсии с 35 до 20% в

течение ближайших 3 мес (De Simone A., et al., 2003). 

Отсутствие  структурного поражения  сердца позволяет проводить лечение в амбулаторных условиях.

Хорошим эффектом обладают препараты 1С класса (пропафенон,

флекаинид). Применяют  также и соталол, наиболее оптимальный  режим

назначения которого, по–видимому, составляет 120 мг 2 раза в сут.

Вместе с тем, лечение амиодароном требует  контроля трансаминаз и функции  щитовидной железы (каждые 6 мес), а также  рентгенографии грудной клетки (ежегодно). Недостатком препарата является очень медленное выведение из организма (до нескольких месяцев). 

Структурное поражение сердца. Риск проаритмического действия

препаратов повышается при структурном поражении сердца. Особенно

часто осложнения развиваются в первые дни лечения, поэтому препарат

лучше назначить в условиях стационара. Лечение проводят в стационаре

до достижения насыщения (5 периодов полужизни препарата). Исключение составляет амиодарон с  насыщающей дозой около 10 г. Какова оптимальная длительность лечения  амиодароном в стационаре неясно, –

обычно наблюдают  в течение 4–5 дней.

В случае поражения  сердца выбор препарата определяется сопутствующей патологией. При ИБС  рекомендуют лечение соталолом, обладающим бета–блокирующим и антиангинальным  эффектом.

ФП развивается  в 40% случаев сердечной недостаточности, при которой особенно важно восстановление и поддержание синусового ритма,

поскольку ФП снижает  сердечный выброс на 10–20% независимо от частоты желудочкового ритма. Предпочтение отдают амиодарону, посколь-

ку по данным мета–анализа крупных рандомизированных исследований

у пациентов  с сердечной недостаточностью показано снижение летальности. Заслуживает  внимания и дофетилид, при лечении  которым синусовый ритм восстановился  у 59% пациентов и у 79% из них сохранялся в течение 1 года. Важно отметить, что этот препарат не влиял на летальность после инфаркта миокарда и не усиливал дисфункцию левого желудочка.

Препараты 1 класса, особенно хинидин, могут повысить летальность

при дисфункции левого желудочка согласно ретроспективному анализу

исследованию. Кроме того, большинство препаратов 1А и 1С

класса снижают  сократимость миокарда.

При гипертоническом  сердце возрастает риск ранней постдеполяризации, способной привести к возникновению  двунаправленно–веретенообразной  желудочковой тахикардии. Вследствие опасности лекарственных препаратов, удлиняющих интервал QT (1А, 3 класс), предпочтение отдают препаратам 1С класса, которые меньше влияют на интервал QT и не вызывают опасной желудочковой тахикардии. В случае