Фармакология. Противоаритмические средства

74. Притивоаритмические средства. Классификация и сравнительная характеристика по механизму действия и влиянию на функции ССС. Показания к назначению. Побочные эффекты.

 

Классификация:

I класс – блокаторы натриевых каналов (мембраностабилизирующие средства)

Ia – Хинидина сульфат, Новокаинамид, Аймалин, Дизопирамид;

Ib – Лидокаин, Дифенин;

Ic – Пропафенон, Этмозин;

II класс – β-адреноблокаторы: Пропранолол, Пиндолол, Окспренолол, Талинолол;

III класс – блокаторы калиевых каналов (препараты увеличивающие продолжительность ПД):      Амиодарон, Бретилия тозилат (Орнид);

IV класс – блокаторы кальциевых каналов: Верапамил, Дилтиазем.

 

I класс – блокаторы натриевых каналов (мембраностабилизирующие средства)

Ia: Механизм действия: Снижают вход натрия в клетку в 4 фазу ПД, в результате угнетается автоматизм эктопических очагов возбуждения. Снижают вход натрия в клетку в 0 фазу ПД, в результате понижается проводимость в AV-узле и желудочках. Замедляют выход калия из клетки в фазу реполяризации (2 и 3 ПД), в результате увеличивается ЭРП и продолжительность ПД. И тормозят механизм возврата возбуждения.

Хинидина сульфат: Полностью всасывается из ЖКТ. Максимальная концентрация в плазме ч/з 2-3 часа. Т_1/2=6-7 часов. Примерно 60% связываются с белками плазмы. Инактивируется в печени. Около 20% выводится почками в неизмененном виде. Показания: предсердные тахикардии, мерцательная аритмия, экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия. Побочные эффекты: брадикардия, сердечная недостаточность, фибрилляция желудочков, тошнота, рвота, аллергические реакции, повышение свертываемости крови.

Новокаинамид: Хорошо всасывается из кишечника. Максимальный эффект через 30 минут. На 20-50% связывается с белками плазмы. Т_1/2=6-8 часов. Выводится в основном почками. Показания: желудочковые тахикардии, мерцательные аритмии, экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия. Побочные эффекты: снижение АД, нарушение проводимости,  слабость, головная боль, тошнота, рвота, возбуждения, бессонница, при в/в введении – коллапс; аллергии, судороги.

Аймалин: ФК: Из ЖКТ всасывается плохо; Т1/2=15 часов. Максимальный эффект при в/в введении ч/з 10-30 мин. Длительность действия при в/в введении – 2-3 часа. Показания: мерцательные аритмии, пароксизмальные тахикардии, экстрасистолия. Побочные эффекты: снижение АД; слабость; тошнота; рвота; ощущение жара при в/в введении.

Ib: Механизм: Снижают вход натрия внутрь клетки в 4 фазу ПД, что ведет к угнетению автоматизма эктопических очагов возбуждения. Не влияют на 0 фазу ПД, поэтому не замедляют проводимость. Ускоряют выход калия из клетки во 2 и 3 фазы ПД, ускоряют реполяризацию, уменьшают ЭРП и продолжительность ПД, тормозят механизм возврата возбуждения.

Лидокаин: ФК: Вводят в/в капельно. Связывается с белками плазмы на 50-80%. Метаболизируется в основном в печени. Т1/2=2 часа. Показания: желудочковая тахикардия, экстрасистолия, аритмии при ИМ. Побочные эффекты: снижение AV-проводимости, снижение АД, сонливость, спутанность сознания.

Дифенин: ФК: Из ЖКТ всасывается медленно. Связывается с белками плазмы на 80-90%. Метаболизируется в печени, метаболиты в основном выводятся почками. Возможна кумуляция. Т1/2=24 часа. Показания: желудочковые экстрасистолии, тахикардия, мерцание предсердий, интоксикация СГ, аритмии на фоне ИБС. Побочные эффекты: при в/в введении гипотензии и аритмии, при энтеральном: атаксия, нистагм, спутанность сознания; гиперплазия десен.

Ic: Пропафенон: Хорошо всасывается из кишечника, подвергается интенсивному метаболизму при первом прохождении через печень. Выделяют группу пациентов с быстрым метаболизмом – 90% и с медленным метаболизмом – 10%. Соответственно Т1/2 для первой группы = 5,5 часов, для второй – 17,2 часа. Показания: желудочковые аритмии. Побочные эффекты: диспепсические расстройства; бронхоспазм, слабость, утомляемость, брадикардия.

Этмозин: хорошо всасывается из ЖКТ. Биодоступность около 40%. Около 95% связывается с белками плазмы. Т1/2=1,5-3,5 ч. Почти полностью метаболизируется печенью. Выводится почками. Показания: желудочковые и наджелудочковые аритмии. Побочные эффекты: головокружение; головная боль; утомляемость; диспноэ; сердцебиение; парестезии; боли в области живота; миалгия и др.

 

 

 

 

 

 

II класс – β-адреноблокаторы

 

Классификация:

I класс – блокаторы натриевых каналов (мембраностабилизирующие средства)

Ia – Хинидина сульфат, Новокаинамид, Аймалин, Дизопирамид;

Ib – Лидокаин, Дифенин;

Ic – Пропафенон, Этмозин;

II класс – β-адреноблокаторы: Пропранолол, Пиндолол, Окспренолол, Талинолол;

III класс – блокаторы калиевых каналов (препараты увеличивающие продолжительность ПД):      Амиодарон, Бретилия тозилат (Орнид);

IV класс – блокаторы кальциевых каналов: Верапамил, Дилтиазем.

 

Механизм: Снижают вход натрия в  клетку в 4 фазу ПД, что ведет к  угнетению автоматизма эктопических очагов возбуждения. Снижают вход натрия в 0 фазу ПД, в результате понижается проводимость в AV-узле и желудочках. Повышают выход калия из клетки в фазу реполяризации (прямое мембраностабилизирующее действие). На преобладание эффекта блокады адренорецепторов приводит к увеличению рефрактерного периода.

Пропранолол: Начало действия через 1 час. Максимальная концентрация через 1-1,5 часа. Длительность действия 6 часов. Т1/2=3-6 часов. Связывание с белками плазмы на 80-90%. Показания: желудочковая тахикардия, суправентрикулярные аритмии, тахиаритмии. Побочные эффекты: рвота; тошнота; брадикардия; диарея; общая слабость; головукружение.

Сравнительная характеристика β-блокаторов.

1) Показаны при наджелудочковых аритмиях. Мембраностабилизирующее действие характерно для Пропранолола, Пиндолола, Окспренолола, Талинолола, Ацебутамола; отсутствует у Соталола и Атенолола. 2) Внутренняя симпатомиметическая активность характерна для Пиндолола, Окспренолола, Талинолола. Эти препараты наряду с блокадой β-адренор-ров стимулируют выход медиатора НА из синапсов и умеренно возбуждают преимущественно β₂-адренор-ры. Отличительные особенности препаратов: расширяют сосуды, меньшее угнетение сократимости миокарда, отсутствие атерогенного действия на спектр липидов крови, отсутствие неблагоприятного влияния на углеводный обмен; 3) Гипотензивное действие: уменьшают сердечный выброс, поэтому снижается АД – для лечения гипертонической болезни. 4) Антиангинальное действие: снижает работу сердца и потребность миокарда в кислороде – для лечения ИБС; 5) Кардиопротекторное действие: уменьшают гипертрофию ЛЖ, что снижает риск аритмии и внезапной смерти; 6) Отрицательное инотропное действие максимально выражено у Пропранолола (противопоказан при сердечной недостаточности); 7) Замедление AV-проводимости: максимально выражено у Пропранолола ( противопоказан при блокадах сердца).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

III класс – блокаторы калиевых каналов (препараты угнетающие продолжительность ПД)

 

Классификация:

I класс – блокаторы натриевых каналов (мембраностабилизирующие средства)

Ia – Хинидина сульфат, Новокаинамид, Аймалин, Дизопирамид;

Ib – Лидокаин, Дифенин;

Ic – Пропафенон, Этмозин;

II класс – β-адреноблокаторы: Пропранолол, Пиндолол, Окспренолол, Талинолол;

III класс – блокаторы калиевых каналов (препараты увеличивающие продолжительность ПД):      Амиодарон, Бретилия тозилат (Орнид);

IV класс – блокаторы кальциевых каналов: Верапамил, Дилтиазем.

 

Механизм: Замедляют выход калия  из клетки в 3 фазу ПД; тормозят рнполяризацию; увеличивают ЭРП и продолжительность ПД, в результате тормозят механизм возврата возбуждения.

Амиодарон: Из ЖКТ всасывается примерно на 50%. Максимальный эффект развивается через несколько недель. Метаболизируется в печени. Выделяется медленно, в основном ЖК-трактом. Т1/2=10-50 дней.

Применение: предсердная и желудочковая экстрасистолия; синусовая тахикардия; пароксизмальная тахикардия; трепетание предсердий; аритмии на фоне ИБС. Побочные эффекты: диспепсические явления; брадикардия; AV-блокада; нарушение зрения; тремор; мышечная слабость; пигментация кожи в серо-голубой цвет; фотодерматиты; дисфункция щитовидной железы.

Бретилия тозилат (Орнид): Плохо всасывается из ЖКТ, поэтому вводят либо в/м, либо в/в. Выводится преимущественно почками в неизмененном виде. Т1/2=6-10 часов. Оказывает пложительное инотропное действие. Показания: аритмии на фоне ИМ и сердечной недостаточности; желудочковая тахикардия; экстрасистолия. Побочные эффекты: снижение АД; ортостатическая гипотензия; слабость; чувство жара; набухание слизистой носа; боли в икроножных мышцах.

Соталол: Всасывается хорошо из ЖКТ. Биодоступность 90-100%. Не связывается с белками плазмы. Выводится почками в неизмененном виде. Т1/2=7-12 часов. При приеме внутрь препарат начинает действовать через 1 час. Продолжительность эффекта-24 часа. Показания: желудочковые и наджелудочковые аритмии.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

IV класс – Блокаторы кальциевых каналов.

 

Классификация:

I класс – блокаторы натриевых каналов (мембраностабилизирующие средства)

Ia – Хинидина сульфат, Новокаинамид, Аймалин, Дизопирамид;

Ib – Лидокаин, Дифенин;

Ic – Пропафенон, Этмозин;

II класс – β-адреноблокаторы: Пропранолол, Пиндолол, Окспренолол, Талинолол;

III класс – блокаторы калиевых каналов (препараты увеличивающие продолжительность ПД):      Амиодарон, Бретилия тозилат (Орнид);

IV класс – блокаторы кальциевых каналов: Верапамил, Дилтиазем.

 

Механизм: оказывает наибольшее влияние  на ткани с «кальциевым» типом  спонтанной деполяризации – синусовый  и AV-узлы. Замедляет вход кальция в эти клетки в фазу деполяризации и снижают их автоматизм. Тормозит медленный ток кальция в клетку в фазу реполяризации (2 фаза ПД), удаляет фазу «плато» ПД, увеличивает ЭРП.

Верапамил: Вводят внутрь и в/в. Хорошо всасывается при приеме внутрь. Максимальный эффект отмечен через 1,5-2 часа. До 90% связывается с белками плазмы. Выводится с мочой и желчью. Т1/2=3-7 часов. Показания: наджелудочковые аритмии. Побочные эффекты: ослабление и уряжение сокращений сердца, снижение AV-проводимости, снижение АД. Кроме того: тошнота, рвота, аллергические реакции.