Дифференциальный диагноз остеоартроза коленного сустава

Дифференциальная  диагностика рентгенологически  очевидного ОКС 
   Для постановки диагноза ОКС (в соответствии с критериями М. Лекена) на рентгенограммах необходимо обнаружить помимо сужения суставной щели любые два из трех следующих изменений: остеофиты, субхондральный склероз, субхондральные кисты. Это, действительно, типичные и наиболее характерные рентгенологические симптомы остеоартроза. Но они не позволяют отличить первичный остеоартроз от вторичного, развивающегося как закономерный итог самых различных болезней суставов, требующих подчас принципиально разного лечения. Поэтому от практикующего врача кроме констатации диагноза ОКС требуются дополнительные усилия по определению этиологии заболевания. В ряде случаев это несложно, так как уже на имеющихся рентгеновских снимках коленного сустава выявляются такие специфичные симптомы, как, например, кальциноз менисков, свойственный почти исключительно болезни отложения кристаллов пирофосфата кальция дигидрата, или бессистемная, грубая перестройка кости, патогномоничная для болезни Педжета. Иногда причину вторичного остеоартроза можно заподозрить на основании обнаружения на рентгенограммах коленного сустава некоторых нетипичных для остеоартроза признаков. Так, преобладание околосуставного остеопороза, а не субхондрального склероза указывает на предшествующий остеоартрозу хронический артрит (например, ревматоидный), а значительная деструкция суставных поверхностей – на имевший место ранее инфекционный артрит или на нейропатический характер патологии. 
   Но чаще для проведения дифференциального диагноза ОКС на стадии выраженных рентгенологических изменений требуется не только рентгенография, но и полное клиническое и целенаправленное лабораторное обследование, знание анамнеза и в ряде случаев применение дополнительных инструментальных методов. 
   Ишемический некроз дистального эпифиза бедренной или проксимального эпифиза большеберцовой кости. Ишемический некроз чаще развивается в медиальном мыщелке бедренной кости. До выявления изменений на рентгенограммах (первые 3–4 нед, иногда дольше) диагноз можно заподозрить на основании внезапно возникших сильных болей, которые приобретают постоянный характер и резко усиливаются при опоре на ногу. Первым при остеонекрозе на рентгенограмме выявляется участок депрессии (вдавления) части внутреннего контура мыщелка. Суставная щель вначале не изменена. Наиболее чувствительными методами ранней диагностики являются сцинтиграфия с технецием, соединенным с бисфосфонатами (очаг накопления) и особенно МРТ, с помощью которой обнаруживаются зоны некроза и отека костного мозга. Нужно принимать во внимание возможность развития ишемического некроза кости у больных с уже существующим ОКС (как правило, через много лет от начала остеоартроза, в тот период, когда диагноз этого заболевания не вызывает сомнений). 
   К одному из вариантов ишемического некроза принято относить так называемый рассекающий остеохондрит с локализацией в эпифизе бедренной кости (болезнь Кенига) – частичное или полное отделение фрагмента суставного хряща с подлежащей субхондральной костью. Типичная локализация – мыщелки бедренной кости, преимущественно медиальный мыщелок, а в нем – область, прилегающая к межмыщелковой ямке. Возможен остеохондрит надколенника и участка плато большеберцовой кости. При этом заболевании в отличие от ишемического некроза кости сосуды могут быть не изменены. Во время артроскопии обнаруживают, что "ложе" костно-хрящевого фрагмента состоит из фиброзной и фиброзно-хрящевой ткани, после отделения которой обнажается кровоточащая, а не ишемизированная кость. Рассекающий остеохондрит чаще развивается у подростков, но может возникать в любом возрасте. Клиническая картина характеризуется внезапно появляющимися болями в коленном суставе, которые с этого времени становятся постоянными, усиливаясь при ходьбе, а также стойким выпотом. Изменения синовиальной жидкости имеют невоспалительный характер, жидкость обычно быстро накапливается после эвакуации. Типична рентгенологическая картина – так называемый костный фрагмент в кратере (рис. 3). При артроскопии выявляется полностью или частично отделенный костно-хрящевой фрагмент. Со временем развивается вторичный остеоартроз коленного сустава. 
   Костная болезнь Педжета с поражением проксимального эпифиза большеберцовой кости считается одной из типичной локализаций заболевания. Оно длительное время протекает бессимптомно или малосимптомно (непостоянные боли вне связи с ходьбой), но по мере развития деформации большеберцовой кости появляютсяся признаки вторичного ОКС. Заболеванию свойственна типичная рентгенологическая картина (хаотичная перестройка костного рисунка с чередованием областей уплотнения и разрежения, расширением, утолщением и деформацией пораженного участка кости). 
   Кальциевые микрокристаллические артропатии (болезни отложения кристаллов пирофосфата кальция дигидрата и основных фосфатов кальция). Коленный сустав – самая частая локализация болезни отложения кристаллов пирофосфата кальция дигидрата (пирофосфатная артропатия). Наиболее характерной клинической формой этого заболевания является так называемый псевдоостеоартроз. При пирофосфатной артропатии закономерно, хотя и медленно, развиваются рентгенологические изменения, малотличимые от первичного остеоартроза. Известны, впрочем, некоторые особенности. К ним относят изолированное, выраженное поражение бедренно-надколенникового сочленения (значительное сужение щели в сочетании с остеосклерозом), небольшой размер остеофитов или полное их отсутствие, изолированное поражение латерального бедренно-большеберцового сочленения, частое наличие внутрисуставных телец различной степени плотности, выраженное уплощение медиальной или латеральной поверхности мыщелка большеберцовой кости (рис. 4). Патогномоничными признаками пирофосфатной атропатии являются хондрокальциноз (обызвествление менисков и суставного хряща) и кристаллы пирофосфата кальция дигидрата, обнаруживаемые в синовиальной жидкости. 
   В случае рецидивирующего артрита коленного сустава, возникающего при болезни отложения кристаллов основных фосфатов кальция (гидроксиапатита и др.), также постепенно развиваются дегенеративные изменения, напоминающие остеоартроз. Хондрокальциноз не свойствен. Изменения преобладают в латеральном отделе бедренно-большеберцового сочленения, часто отсутствуют остеофиты. 
   Вторичный остеоартроз при различных системных метаболических и диспластических заболеваниях. Коленный сустав – наиболее частая локализация артропатии, свойственной гемохроматозу. Клинические проявления этого заболевания развиваются в возрасте 40–60 лет, у мужчин во много раз чаще, чем у женщин. Как правило, изменены оба коленных сустава, а нередко и другие сочленения, причем наиболее закономерно поражаются второй и третий пястно-фаланговые суставы. Причиной артропатий при гемохроматозе является не только отложение гемосидерина в синовиальной оболочке, но и закономерно возникающая вторичная болезнь отложения кристаллов пирофосфата кальция. Рентгенологические изменения коленного сустава могут быть неотличимы от первичного остеоартроза. Возможен хондрокальциноз, периартикулярная кальцификация. Характерен диффузный остеопороз скелета. Диагноз гемохроматоза устанавливается на основании сочетания характерных клинических проявлений (бронзовая окраска кожи, сахарный диабет, поражение печени и миокарда) и, главное, типичных лабораторных нарушений (увеличение уровня железа в сыворотке крови более 300 мг/дл и др.). 
   При охронозе (врожденное отсутствие фермента оксидазы гомогентизиновой кислоты) происходит накопление гомогентизиновой кислоты во многих видах соединительной ткани, преимущественно в хрящевой ткани. Закономерно развивается вторичный остеоартроз крупных (нередко сначала в коленных) и средних суставов, а также распространенный остеохондроз позвоночника. Рентгенологических особенностей поражения коленных суставов не отмечается, за исключением более частого, чем при первичном ОКС, остеохондроматоза и более быстрого прогрессирования изменений. Основное диагностическое значение имеет обнаружение характерной пигментации (синеватой или аспидно-серой) ушных раковин, хрящей носа и, главное, изменения цвета мочи при длительном хранении или добавлении щелочи (алкаптонурия). Типичным рентгенологическим симптомом охроноза является множественный кальциноз межпозвонковых дисков. 
   Вторичный остеоартроз – неминуемое последствие спондилоэпифизарной дисплазии, врожденного системного нарушения развития эпифизов преимущественно крупных суставов, а также тел позвонков. Симптомы поражения суставов и позвоночника отмечаются уже с первых лет жизни, но в случае так называемой поздней формы заболевания могут возникать только на 2–3-м десятилетии жизни. Правильный диагноз устанавливается при обнаружении в молодом возрасте значительных изменений формы эпифизов (грибовидная деформация) многих трубчатых костей с развитием распространенного вторичного остеоартроза, а также укорочении роста пациентов вследствие платиспондилии со своеобразными нарушениями формы тел позвонков (форма языка или бутылки). 
   Хондроматоз коленного сустава может быть первичным (дисэмбриогенез синовиальной оболочки, врожденное заболевание) или вторичным, осложняя остеоартроз или другие хронические заболевания суставов. Врожденный хондроматоз проявляется обычно в детском возрасте. Типично периодическое возникновение блокад сустава и наличие стойкого выпота без значительных болей. Рентгенологически хондромы обнаруживаются не всегда (даже при значительном их количестве), а только в случае их обызвествления и окостенения. Со временем формируются рентгенологические признаки остеоартроза. Диагноз устанавливают при МРТ или артроскопии.