Диагностика, клиника, лечение и профилактика острой внебольничной пневмонии

ДИАГНОСТИКА, КЛИНИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ОСТРОЙ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ,  

Острая  пневмония -это воспалительное заболевание легких,протекающее преимущественно с поражением альвеол,межлегочной ткани и сосудистой системы легких.

-

Пневмониия  – острое  респираторное заболевание с фокальными признаками рентгенологическим затемнением, которое ранее отсутствовало и нет известных причин его возникновения.

 

                                                  Этиология.

      1.инфекция - бактерии,вирусы,грибки,рикетции.

      2.химические  факторы – бензин .ФОС.хлорсодержащие  соединения.

      3,физические  факторы – переохлаждение,ожоги,травмы. 

Патогенез ОП. 

      I.проникновение возбудителя в легкие:

      а) бронхогенн

      б)гематогенно

          в)лимфогенно 

     1I.раздражающее действие токс.и хим. веществ на слизистую бронхов и сосудистую стенку.сначала воспаление асептическое,потом сапрофиты вызывают бактериальные пневмонии.

      III.нарушение защитно-очистительной функции дыхательных путей.Нарушение функции реснич.эпителия бронхов.При вдыхании воздуха с загрязнением происходит воспаление.

      1Y.поражение сосудов легких.

      Y.нарушение лимфооттока из легких и кровообращения легких.

      YI.нарушение проходимости бронх.дерева – нарушение дренажной функции,скопление мокроты,слизи,гноя.-участки ателектаза,развиваетсявоспаление.

      YII.нарушение вентиляции легких.

      YIII.инфек. аллергия от продуктов жизнедеятельности возбудителя. 

Классификация пневмоний. 

- внебольничная  пневмония – развиваеися в домашних условиях. 

- внутрибольничная  пневмония  - разиввается через 48-72 ч. С момента госпитализации при условии, что не было признаков поражения легких при поступлении.Причины: Грамм отрицат. Бактерии или золотистый стафилококк, часто полирезистентный. 

-атипичная пневмония  – вызывается микоплазмой, хламидией. легионеллой. Характерна для молодых пациентов. Часты эпидемические вспышки. В анамнезе может быть контакт с водопроводом или канализацией. 

-аспирационная  пневмония – чаще возникает  социально-неблагоприятных больных.Причина  – ассоциация бактерий кишечной  группы и анаэробов.

-пневмония у  лиц с тяжелыми дефектами иммунитета  – чаще у больных со СПИД, онкологическими заболеваниями, с первичным или вторичным иммунодефицитом. Наиболее часто развивается на фоне лейкопении или агранулоцитоза.

ДИАГНОСТИКА 

. Подозрение на пневмонию должно возникать при лихорадке в сочетании с жалобами больного на кашель, одышку, отделение мокроты   и(или) боли в груди. на немотивированную слабость, утомляемость, головокружение, сильное потоотделение по ночам.

I

. Физическое обследование .

IКлассическими  объективными признаками пневмонии  являютсягукорочение (тупость) перкуторного  звука над пораженным участкомIлегкого, локально выслушиваемое бронхиальное дыхание, фокус|звучных мелкопузырчатых хрипов или инспираторной крепитации,усиление бронхофонии и голосового дрожания .  

      Рентгенография  органов грудной  клетки

  Наиболее важным диагностическим исследованием считается | рентгенография органов грудной клетки. Практически всегда для диагностики пневмонии требуется обнаружение очагово-инфильтративных изменений в легких в сочетании с соответствующей симптоматикой поражения органов дыхания. Рентгенологическим признаком пневмонии является инфильтративное, обычно одностороннее затемнение легочной ткани, которое может быть очаговым, сливным, сегментарным (полисегментарным), долевым (обычно гомогенным) или тотальным. Рентгенологическое ; исследование обязательно проводится в двухпроекциях - заднепередней и боковой..Важно диф-ть пневмоническую инфильтрацию от отека легочной ткани,характерноговирусным респираторным заболеваниям, острого респираторного дистресс-синдрома, венозного полнокровия в легких. Рентгенологические изменения при перечисленных состояниях чаще всего характеризуются симметричностью и состоят в расширении и нечеткости корней легких и усилении сосудистого рисунка.

  При присоединении элементов альвеолярного  отека, преимущественно в нижних отделах обоих легких, появляются симметричные, сливающиеся между собой очаговые затемнения, обусловливающие нечеткость границ куполов диафрагмы. Для интерстициального и альвеолярного отека легких характерна динамичность рентгенологической картины - возможно отчетливое прогрессирование или ослабление затемнений в течение нескольких часов.

  Ценность  рентгенографии органов грудной  клетки состоит не только в визуализации пневмонической инфильтрации, то есть в верификации диагноза пневмонии (как правило, при соответствующих клинических признаках), но и в оценке динамики патологического процесса и полноты выздоровления.  

. Анализы крови

  Клинический анализ крови считается стандартным диагностическим исследованием. Очевидно, что ни общее количество лейкоцитов в периферической крови, ни лейкоцитарная формула не позволяют с определенностью судить о потенциальном возбудителе пневмонии. 

Однако  нейтрофилия более (10-12)10⁹/л указывает на высокую вероятность бактериальной инфекции, а лейкопения ниже 3-10⁹/л или нейтрофилия выше 25 10⁹/л являются неблагоприятными прогностическими признаками болезни.

  К числу стандартных методов исследования у больных пневмонией относятся и биохимические анализы крови, включающие функциональные тесты печени и почек, а также (по показаниям) содержание электролитов.

  При дыхательной недостаточности, обусловленной  распространенной пневмонической инфильтрацией, массивным плевральным выпотом, развитием пневмонии на фоне хронической обструктивной болезни легких, необходимо определение концентрации газов крови. При этом гипоксемия со снижением уровня р0₂ ниже 60 мм рт. ст. (при дыхании комнатным воздухом) является прогностически неблагоприятным признаком и указывает на необходимость госпитализации больного в отделение интенсивной терапии. 

  Микробиологические исследования

  Стандартными  методами исследования являются бактериоскопия с окраской мазков по Граму и посев  мокроты, получаемой при глубоком откашливании.Выявление в мазке значительного количества грамположительныхилиграмотрицательных микроорганизмов с типичной морфологией (грамположительные ланцетовидные диплококки - 5. рпеитотае, скопления грамположительных кокков в виде гроздьев - 5. аигеиз, грамотрицательные коккобациллы - Н. т/1иепгае) может служить ориентиром для назначения антибактериальной терапии. Серологическая диагностика 

  Серологическая  диагностика М. рпеитотае-, СЫатЫорНПа (СМатуаЧа) рпеитотае- и 1е#юяе//а-инфекций не рассматривается как обязательный метод исследования, поскольку с учетом повторного взятия сыворотки крови в острый период болезни и в период ре-конвалесценции (через несколько недель от начала заболевания) это не клинический, а эпидемиологический уровень диагностики. 

Определение антигенов

  В настоящее время получили распространение  иммунофермент-ный тест с определением в моче специфичного растворимого антигена I. рпеиторНИа (1-й серотип), а также иммунохроматографический тест с определением пневмококкового антигена в моче. Однако в на-

шей стране использование этих методов экспресс-диагностики  не вышло за рамки отдельных клинических центров. 

      Полимеразная  цепная реакция (ПЦР)

  ПЦР является перспективной для диагностики  таких возбудителей, как СЫатуйоркИа (СЫатуйга) рпеитотае и М. рпеитотае. Однако место ПЦР еще не определено, и этот метод пока не может быть рекомендован в широкую клиническую практику..  

  Исследование  плевральной жидкости

  При плевральном выпоте и наличии  условий для безопасной плевральной  пункции (визуализация на латерограмме свободно смещаемой жидкости с толщиной слоя более 1 см) исследование плевральной жидкости предполагает подсчет лейкоцитов и лейкоцитарной формулы, определение рН, активности лактатдегидрогеназы (ЛДГ), содержания белка, окрашивание мазков по Граму и на кислотоустойчивые бактерии, посев на аэробы, анаэробы и микобактерии. 

      Инвазивные  методы диагностики

  Фибробронхоскопия с количественной оценкой микробной  обсе-мененности полученного материала («защищенная» браш-биопсия, бронхоальвеолярный лаваж) или другие методы инвазивной диагностики (транстрахеальная аспирация, трансторакальная биопсия и др.) резервируются для таких случаев, как подозрение на туберкулез легких при отсутствии продуктивного кашля, «обструктивная пневмония», обусловленная бронхогенной карциномой, аспирированным инородным телом бронха и т. д.

 

Оценка  степени тяжести  больных.

  Тяжесть состояния больных, переносящих  внебольничную пневмонию, определяется:

а) степенью выраженности синдрома интоксикации;

  б) выраженностью дыхательной недостаточности, обусловленной 
распространенностью пневмонической инфильтрации и (или) други- 
ми причинами;

  в) осложнениями со стороны сердечно-сосудистой системы (кол- 
лапс, шок);

  г) легочно-плевральными осложнениями (абсцесс легкого, ослож- 
ненный парапневмонический плеврит, эмпиема плевры);

д) внелегочными осложнениями (менингит, сепсис и др.).

  По  степени тяжести целесообразно  выделять внебольничную пневмонию нетяжелого и тяжелого течения. ональной комплексной терапии 

Критериями  тяжелого течения внебольничной пневмонии являются: 

тяжелое состояние больного (цианоз, спутанность  сознания⁷, бред, повышение температуры тела выше 39,0

• дыхат.недостаточность (частота дыхания > 30 в минуту, Ра0₂ < 60 мм рт. ст., РаС0₂ > 50 мм рт. ст.);
• артериальная гипотензия - АД систолическое < 90 мм рт. ст. и (или) АД диастолическое < 60 мм рт. ст.;
• выраженная тахикардия (частота сердечных сокращений > 125 в минуту);
• лейкоцитоз (> 25-10⁹/л) или лейкопения (< 4-10⁹/л);
• гемоглобин < 100 г/л;
• гематокритное число < 30% ;
• распространенная мультилобарная или двусторонняя пневмоническая инфильтрация;
• прогрессирующее течение пневмонии (рентгенологически подтверждаемое увеличение размеров пневмонической инфильтрации на 50% и более по сравнению с исходным уровнем в ближайшие 48 ч);
• массивный плевральный выпот;
• полость(ти) распада легочной ткани;
• диурез < 80 мл за 4 ч и (или) азот мочевины (азот мочевины = мочевина, ммоль/л/2,14) крови > 7,0 ммоль/л и (или) креатинин > 176,7 мкмоль/л;
• вторичная бактериемия;
• менингит;
• перикардит;

- гематогенные отсевы инфекции (абсцесс головного мозга и др.).  

  Характер течения. 

  Примерно  у ²/з-³Д военнослужащих болезнь протекает остро и заканчивается клинико-рентгенологическим выздоровлением в ближайшие 4 нед. Критериями выздоровления следует считать:

• нормализацию самочувствия и состояния больного;
• исчезновение перкуторных и аускультативных признаков пневмонической инфильтрации;
• разрешение очагово-инфильтративных изменений на рентгенограмме органов грудной клетки;
• нормализацию лабораторных признаков, характерных для воспалительного процесса (число лейкоцитов, СОЭ и др.).