Чума

Чума: введение 

 Чума, син.  пестис (араб. "джумма" - боб; лат. pestilentia - зараза, эпидемия) - особо опасная  инфекционная болезнь. В течение  20 века заболеваемость резко упала  и не превышает 6000 случаев в  год. Но природные очаги, которые  захватывают 6-7% суши, сохраняют свою активность. Источником возбудителя ( иерсинии ) в городах являются  крысы , в "диких" очагах -  грызуны (более 300 разновидностей). Чума - острая лихорадочная  зоонозная инфекция , возбудителем которой является  Yersinia pestis . Это одна из самых опасных инфекционных болезней, хотя она и излечивается антибиотиками. К счастью, сейчас люди болеют ею редко.

 Наиболее  характерный признак чумы -  бубон  (конгломерат резко увеличенных  лимфатических узлов), который быстро  подвергается некрозу и нагноению.

Yersinia pestis - возбудитель чумы . Выделяют несколько  клинических форм чумы -  бубонную  чуму ,  легочную чуму ,  септицемическую  чуму . Помимо них иногда выделяют  чуму , протекающую с  менингитом , и  чуму , протекающую с   фарингитом .

 Диагноз  этих заболеваний основан на  выделении возбудителя в посевах  кала, выпота из брюшной полости,  СМЖ, крови, мокроты и материала,  полученного при биопсии мезентериальных  лимфоузлов. Серодиагностика часто  дает ложноположительные результаты  и проводится лишь в специализированных лабораториях.

 Природные  очаги чумы разбросаны в Азии, Африке и Америке, где резервуаром  возбудителя служат дикие или  синантропные (обитающие рядом с  человеком)  грызуны . Людям она  передается при  укусах блох , реже - при непосредственном контакте с тканями зараженных животных или воздушно- капельным путем.

 Основные  клинические формы чумы -  бубонная чума ,  септическая чума и  легочная чума .

 В основном  наблюдаются спорадические случаи  заболевания, но в некоторых  странах эпидемии чумы возможны и в наше время.

Чума бубонная 

Инкубационный период бубонной чумы составляет 2-6 сут, изредка больше. Начинается она  ознобом ,  лихорадкой с повышением температуры за считанные часы до 38*С и более,  миалгией ,  артралгией ,  головной болью ,  слабостью . Вскоре, обычно в первые сутки заболевания, появляются  боль и  болезненность при пальпации в одном или нескольких лимфоузлах проксимальнее места внедрения возбудителя ( рис. 164.1 ). Так как  укусы блох преимущественно приходятся на ноги, обычно страдают паховые лимфоузлы. Далее по частоте поражения следуют подмышечные и шейные.  Боль в пораженных лимфоузлах нарастает , иногда становясь невыносимой . Больной остерегается трогать бубон, избегает движений и натяжения окружающих тканей.  Кожа над бубоном гиперемирована ,  напряжена ,  горяча на ощупь ;  окружающие ткани отечны . При осмотре вблизи бубона или дистальнее него часто обнаруживается  след укуса блохи в виде небольшой папулы ,  пустулы ,  струпа или язвы . Изредка образуется крупный струп ( рис. 164.3 ).

 Дифференциальный  диагноз должен включать стрептококковый  и стафилококковый  лимфаденит ,  фелиноз ,  туляремию . Отличить  чумной бубон от поражения  лимфоузлов при перечисленных  заболеваниях довольно легко,  так как для чумы характерны острое начало,  чрезвычайная болезненность бубона ,  резко выраженная интоксикация , отсутствие флегмоны и восходящего лимфангиита.

 В неосложненных  случаях чума быстро поддается  лечению антибиотиками, к которым  возбудитель чувствителен. В течение 2-5 сут нормализуется температура, ослабевают остальные симптомы.  Болезненный бубон часто сохраняется в течение недели и более от начала лечения. Может появиться флюктуация .

 В отсутствие  грамотной антибактериальной терапии  у больного бубонной чумой нарастает  интоксикация с  лихорадкой и  тахикардией , возможны  заторможенность ,  резкая слабость ,  оглушенность или, наоборот -  психомоторное возбуждение ,  судороги ,  острая спутанность сознания ,  делирий .  Вторично-септическая чума приводит к катастрофически быстро нарастающим и не поддающимся лечению осложнениям -  ДВС-синдрому ,  кровоточивости ,  шоку и  полиорганной недостаточности .

 В Южной  Америке и на других континентах  встречаются  стертые формы  чумы (pestis minor) - с  субфебрильной  температурой и  слабовыраженными бубонами .

Чума́ (лат. pestis — зараза) — острое природно-очаговое инфекционное заболевание группы карантинных инфекций, протекающее с исключительно тяжёлым общим состоянием, лихорадкой, поражением лимфоузлов, лёгких и других внутренних органов, часто с развитием сепсиса. Заболевание характеризуется высокой летальностью и крайне высокой заразностью.

В природных  очагах источниками и резервуарами возбудителя инфекции являются грызуны  — сурки, суслики и песчанки, мышевидные грызуны, крысы (серая и черная), реже домовые мыши, а также зайцеобразные, кошки и верблюды. Переносчики возбудителя инфекции — блохи различных видов

Возбудителем  является чумная палочка  (лат. Yersinia pestis), открытая в июне 1894 года французом  Александром Йерсеном.

Инкубационный период длится от нескольких часов  до 3—6 дней. Наиболее распространённые формы чумы — бубонная и лёгочная. Смертность при бубонной форме чумы достигала 95 %, при лёгочной — 98-99 %. В  настоящее время при правильном лечении смертность составляет 5-10 %

Известные эпидемии чумы, унёсшие миллионы жизней, оставили глубокий след в истории  всего человечества.

Инфицирование

 Блоха  Xenopsylla cheopis

Возбудитель чумы устойчив к низким температурам, хорошо сохраняется в мокроте, но при температуре 55 °C погибает в течение 10—15 мин, а при кипячении — практически мгновенно. Ворота инфекции — кожа (при укусе блохи, как правило, Xenopsylla cheopis), слизистые оболочки дыхательных путей, пищеварительного тракта, конъюнктивы.

По основному  носителю природные очаги чумы подразделяют на сусликовые, сурочьи, песчаночьи, полевочьи и пищуховые. Помимо диких грызунов, в эпизоотический процесс иногда включаются так называемые синантропные грызуны (в частности, крысы и мышевидные), а также некоторые дикие животные (зайцы, лисы), являющиеся объектом охоты. Из домашних животных чумой болеют верблюды.

В природном  очаге заражение обычно происходит через укус блохи, ранее питавшейся на больном грызуне, вероятность  заражения значительно возрастает при включении в эпизоотию синантропных грызунов. Заражение происходит также при охоте на грызунов и их дальнейшей обработке. Массовые заболевания людей возникают при прирезке больного верблюда, снятии с него шкуры, разделке, переработке. Инфицированный человек в зависимости от формы заболевания в свою очередь может являться передатчиком чумы воздушно-капельным путём или через укус отдельных видов блох.

Блохи являются специфическим переносчиком возбудителя  чумы. Это связано с особенностями  устройства пищеварительной системы блох: перед самым желудком пищевод блохи образует утолщение — чумной блок. При укусе заражённого животного (крысы) бактерия чумы оседает в зобу блохи и начинает интенсивно размножаться, полностью закупоривая его (т.н. "чумной блок"). Кровь не может попасть в желудок, поэтому такую блоху перманентно мучает чувство голода. Она переходит с хозяина на хозяина в надежде получить свою порцию крови и успевает заразить достаточно большое количество людей, прежде чем погибнет (такие блохи живут не более десяти дней).

При укусе  заражённых чумными бактериями блох у человека на месте укуса может  возникнуть папула или пустула, наполненная  геморрагическим содержимым (кожная форма). Затем процесс распространяется по лимфатическим сосудам без  проявления лимфангита. Размножение бактерий в макрофагах лимфатических узлов приводит к их резкому увеличению, слиянию и образованию конгломерата (бубонная форма). Дальнейшая генерализация инфекции, которая не является строго обязательной, тем более в условиях современной антибактериальной терапии, может приводить к развитию септической формы, сопровождающейся поражением практически всех внутренних органов. Однако с эпидемиологических позиций важнейшую роль играют «отсевы» инфекции в лёгочную ткань с развитием лёгочной формы болезни. С момента развития чумной пневмонии больной человек сам становится источником заражения, но при этом от человека к человеку уже передаётся лёгочная форма болезни — крайне опасная, с очень быстрым течением.

Симптоматика

Бубонная  форма чумы характеризуется появлением резко болезненных конгломератов, чаще всего паховых лимфатических узлов с одной стороны. Инкубационный период — 2—6 дней (реже 1—12 дней). В течение нескольких дней размеры конгломерата увеличиваются, кожа над ним может стать гиперемированной. Одновременно появляется увеличение и других групп лимфатических узлов — вторичные бубоны. Лимфатические узлы первичного очага подвергаются размягчению, при их пункции получают гнойное или геморрагическое содержимое, микроскопический анализ которого выявляет большое количество грамотрицательных с биполярным окрашиванием палочек. При отсутствии антибактериальной терапии нагноившиеся лимфатические узлы вскрываются. Затем происходит постепенное заживление свищей. Тяжесть состояния больных постепенно нарастает к 4—5-му дню, температура может быть повышенной, иногда сразу появляется высокая лихорадка, но в первое время состояние больных нередко остаётся в целом удовлетворительным. Этим объясняется тот факт, что заболевший бубонной чумой человек может перелететь из одной части света в другую, считая себя здоровым.

Однако в любой момент бубонная форма чумы может вызвать генерализацию  процесса и перейти во вторично-септическую  или вторично-лёгочную форму. В этих случаях состояние больных очень быстро становится крайне тяжёлым. Симптомы интоксикации нарастают по часам. Температура после сильнейшего озноба повышается до высоких фебрильных цифр. Отмечаются все признаки сепсиса: мышечные боли, резкая слабость, головная боль, головокружение, загруженность сознания, вплоть до его потери, иногда возбуждение (больной мечется в кровати), бессонница. С развитием пневмонии нарастает цианоз, появляется кашель с отделением пенистой кровянистой мокроты, содержащей огромное количество палочек чумы. Именно эта мокрота и становится источником заражений от человека к человеку с развитием теперь уже первичной лёгочной чумы.

Септическая и лёгочная формы чумы протекают, как и всякий тяжёлый  сепсис, с проявлениями синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания: возможно появление мелких кровоизлияний на коже, возможны кровотечения из желудочно-кишечного тракта (рвота кровавыми массами, мелена), выраженная тахикардия, быстрое и требующее коррекций (допамин) падение артериального давления. Аускультативно — картина двусторонней очаговой пневмонии.

Первостепенное  значение имеет регулярное наблюдение за эпизотическим состоянием природных  очагов, их эпидемиологической опасности, постоянное осуществление мер по санитарной охране территории. Эти  мероприятия осуществляют специализированные противочумные учреждения, которые включают 6 противочумных институтов, 29 противочумных станций и 53 противочумных отделений Министерства здравоохранения СССР. В их функции входит организационно-методическое руководство санитарно-эпидемиологической службой и лечебно-профилактическими учреждениями по проведению эпидемиологического надзора за чумой. В задачи эпидемиологического надзора входят своевременное выявление больных чумой людей, обнаружение возбудителя в объектах окружающей среды проведение специфических мероприятий по регулированию численности основных и второстепенных носителей и переносчиков возбудителя чумы в природе, профилактической иммунизации контингентов, подвергающихся риску заражения, и экстренных противоэпидемических мероприятий по предотвращению распространения возбудителя инфекции среди людей. Система эпидемиологического надзора предусматривает: - информацию о выявленных заболеваниях людей чумой за рубежом и эпизоотиях чумы в природных очагах России и сопредельных стран; - эпизоотологическое обследование территории известных природных очагов, которое проводят как стационарные противочумные учреждения, так и организуемые ими сезонные противоэпидемические отряды; - наблюдение за состоянием здоровья населения с целью раннего выявления больных чумой и недопущения перехода единичных заболеваний в эпидемические вспышки. Система профилактики включает: - вакцинацию населения при наличии эпизоотии чумы среди грызунов или возможности завоза инфекции больным человеком, которую выполняют работники территориальных лечебно-профилактических учреждений; - санитарно-просветительную работу по разъяснению степени риска инфицирования чумой и применению личной профилактики, которая включает борьбу с грызунами и их эктопаразитами в домовладениях, соответствующее хранение пищевых продуктов в местах, недоступных для грызунов, регулярную уборку мусора и отходов с целью предупреждения привлечения грызунов, использование репеллентов и инсектицидов для предупреждения укусов блох, периодическую обработку домашних собак и кошек от блох, избегание ночевок вблизи нор грызунов на территории природных очагов, немедленную информацию медицинских работников о появлении падежа грызунов; - регулирование численности грызунов и зайцеобразных на территории природных очагов и в международных портах, которое осуществляют противочумные учреждения с целью заблаговременной профилактики в местах, имеющих народнохозяйственное значение, где возникновение эпизоотии чревато опасностью для людских контингентов; особенно при применении вахтовых методов работы; - борьбу с синантропными грызунами и их блохами на территории населенных пунктов; - предупреждение заноса чумы на территорию страны из-за рубежа путем проведения мероприятий, предусмотренных Международными медико-санитарными правилами и Правилами по санитарной охране территории России. В борьбе с чумой первостепенное значение имеет раннее выявление больных чумой людей или подозрительных на ото заболевание лиц и экстренное осуществление локализации и ликвидации очага. В понятие «локализация очага» включают осуществление мер по прекращению передачи возбудителя чумы от человека к человеку и заражения людей от грызунов и их блох. Эти меры состоят из выявления и госпитализации больных чумой, изоляции лиц, общавшихся с заболевшими, организацию наблюдения за состоянием здоровья населения очага и провизорную госпитализацию подозрительных больных, проведение дезинфекции, введение ограничительных (карантинных) мер для предупреждения выноса возбудителя инфекции за пределы очага. Меры, направленные на ликвидацию очага, предусматривают лечение больных, профилактическое лечение общавшихся с ними лиц и провизорно госпитализированных, борьбу с грызунами и блохами. Общее руководство всеми мероприятиями в очаге чумы осуществляет Чрезвычайная противоэпидемическая комиссия. При осуществлении мероприятий строго соблюдаются меры по соблюдению противоэпидемического режима при работе с объектами, загрязненными возбудителем чумы, с целью предотвращения последующих заражений. В общем комплексе противоэпидемических мероприятий большая роль принадлежит обеззараживанию объектов, содержащих возбудителя. Мероприятия по обеззараживанию подразделяются на текущую и заключительную дезинфекцию. Текущую дезинфекцию проводят в процессе эвакуации больного, общавшихся с ним лиц, при приеме их в госпиталь и уходе за больными и изолированными. Заключительную дезинфекцию проводят в очагах после госпитализации или смерти больного по месту его жительства и работы, а также после выписки больного из лечебно-профилактического учреждения. Способ дезинфекции выбирают в соответствии с действующими инструктивно-методическими документами, исходя из местных условий, характера помещений и времени года. Обеззараживание трупов умерших от чумы производят кремацией или захоронением на глубину 2 м с засыпкой сухой хлорной известью. Международные меры при появлении больных чумой людей включают: экстренную информацию Всемирной организации здравоохранения правительством страны; выполнение требований Международных медико-санитарных правил в отношении транспортных средств и пассажиров, прибывающих из местностей, пораженных чумой; дератизацию судов международного плавания; борьбу с крысами и их эктопаразитами в международных портах; изоляцию сроком на 6 дней и профилактическое лечение лиц, прибывших на одном транспортном средстве с больным легочной чумой или покинувших очаг легочной чумы менее чем 6 сут назад. Реализация системы профилактики чумы в России, которая включает комплекс мероприятий в природных очагах и меры по предупреждению заноса инфекции из-за рубежа, обеспечивает устойчивое многолетнее эпидемиологическое благополучие в отношении этой инфекции.

При наличии  заболевания или подозрения на заболевание  чумой проводятся следующие мероприятия, направленные на локализацию и ликвидацию очага.

Мероприятия, направленные на локализацию очага  чумы, препятствуют дальнейшему распространению  инфекции и заключаются в следующем.

Выявление и госпитализация больных; выявление  и изоляция в специально приспособленных  изоляторах контактировавших с больным, трупами или инфицированными вещами; выявление и захоронение трупов людей, погибших от чумы.

Организация обсервации населения с целью  выявления и госпитализации всех остро температурящих больных.

Установление  объема карантинных мероприятий.

Специфическая иммунизация населения.

Госпитализация  больного чумой или подозрительного  по чуме больного проводится в специально организованные госпитали. Для предварительной  изоляции больного можно использовать любое помещение и немедленно вывести всех контактировавших из помещения, где находился больной.

О случае заболевания  немедленно сообщают в санитарно-эпидемиологическую станцию, которая ставит в известность  вышестоящие органы здравоохранения. Каждого больного помещают в отдельную  палату или отделяют от других больных ширмой и т. д. Госпиталь постоянно находится под охраной.

Персонал  госпиталя во время работы обязан носить специальную одежду — защитный противочумный костюм. Тип противочумного костюма определяется условиями работы и формой заболевания.

 Костюм I типа состоит из комбинезона,  капюшона или косынки, противочумного  халата, ватно-марлевой маски, очков-конгервов,  резиновых перчаток, носков или чулок и полотенца.

Этот костюм используется при работе в очаге  заболеваний легочной чумой, при  эвакуации в госпиталь подозрительных на заболевание чумой больных; при проведении заключительной дезинсекции и дезинфекции в очагах заболеваний легочной чумой; при наличии в изоляторе лиц, подозреваемых в общении с больным легочной чумой, в госпитале, где изолированы больные с подозрением на легочную чуму и с диагнозом легочной чумы.

 Костюмом II типа (комбинезон или пижама, противочумный  халат, шапочка или косынка,  резиновые перчатки, резиновые или  кожаные сапоги и полотенце)  пользуются при дезинсекции и  дезинфекции в очаге заболеваний бубонной чумой; при эвакуации в госпиталь больного с установленным диагнозом неосложненной вторичной пневмонией — бубонной, кожной, септической формами чумы, при работе с лицами, соприкасавшимися с больными бубонной, кожной и септической формами чумы.