Черепно-мозговые травмы и их последствия для нервной системы

 

 

 

Посттравматическая  эпилепсия

 
Эпилепсия - хроническое заболевание головного мозга, характеризующееся повторными приступами, которые возникают в результате чрезмерной нейронной активности и сопровождаются различными клиническими и параклиническими проявлениями (определение ВОЗ).  В основе эпилепсии лежит повышенная нейронная активность с  высоковольтными гиперсинхронными разрядами (эпилептический очаг). При распространении разряда на весь мозг возникает генерализованный приступ; если разряд остается локальным, приступ имеет парциальный характер.

Посттравматичесая эпилепсия - один из вариантов последствий ЧМТ с ведущим эпилептическим синдромом (поздними посттравматическими эпилептическими припадками), что проявляется, соответственно, систематически повторяющимися эпилептическими приступами, чаще всего судорожного характера. 
Критическим сроком для появления поздних посттравматических приступов и формирования посттравматической эпилепсии считают первые 18 месяцев после травмы.  
В 80% случаев посттравматическая эпилепсия проявляется в первые два года после травмы. В течение последующих пяти лет риск возникновения припадков постепенно снижается и приближается к популяционным значениям. 

Особенности клинических  проявлений и течения посттравматической эпилепсии определяет - является ли эписиндром :  
       • единственным в структуре последствий черепно-мозговой травмы (ЧМТ)  
       • ведущим среди других проявлений последствий ЧМТ 
       • одним из слагаемых сложного комплекса неврологических нарушений последствий перенесенной ЧМТ  
Существенную роль при этом играет выраженность сопутствующих расстройств: 
       • эмоционально-волевых  
       • интеллектуально-мнестических  
Возникновение одного или нескольких поздних посттравматических эпилептических приступов само по себе еще не означает формирования посттравматичесой эпилепсии.  
Дело в том, что примерно у 20% пациентов с поздними посттравматическими эпилептическими припадками наблюдается один единственный приступ, что не позволяет отнести подобные случаи к посттравматической эпилепсии. У половины пострадавших с поздними посттравматическими эпилептическими приступами их бывает три или меньше, после чего наступает спонтанная ремиссия. 
Общий риск развития посттравматической эпилепсии 9 - 42%  
Особенно велик при:  
          •  внутричерепных гематомах 
          •  проникающих и огнестрельных черепно-мозговых повреждениях  
При легких ЧМТ, при исключении влияния других неблагоприятных факторов, имеется незначительный риск развития посттравматической эпилепсии в отдаленном периоде травмы. 

При легкой ЧМТ  целесообразно выделить несколько  наиболее вероятных вариантов:  
1.отсутствие преморбидной эпилептической и другой неврологической отягощенности – эпизод эпилептического припадка можно расценить как эпилептическую реакцию на надпороговое физическое воздействие.  
2.эпилептический синдром – как проявление актуального повреждения ЦНС, эпилептический приступ может характеризовать более тяжелую, чем сотрясение головного мозга, травму (в том числе с внутричерепной гематомой), что обычно подтверждается ее клинической динамикой и результатами КТ-исследования.  
3.судорожный синдром в остром периоде легкой ЧМТ как проявление токсического поражения нервной системы, алкогольной абстиненции или начинающегося алкогольного делирия.  
4.эпилиептический синдром как спровоцированный травмой головы развернутый судорожный приступ у больного эпилепсией.  
В таких обстоятельствах при развитии эпилептического приступа всем пациентам рекомендуется неотложное проведение КТ головного мозга. При отсутствии каких-либо острых травматических изменений целесообразно обследование с помощью МРТ.  
Более высокую вероятность развития эпилепсии в отдаленном периоде травмы определяют следующие факторы (опасность представляют все варианты грубого очагового травматического поражения мозга в сочетании со специфическим анамнезом):  
               •  длительное коматозное состояние больного (более 24 часов)  
               •  повреждение моторной области полушария мозга, медиобазальных      отделов лобной и височной долей мозга 
               •  развитие внутричерепной гематомы 
               •  наличие вдавленных переломов черепа 
               •  проникающих огнестрельных ранений  
               •  наличие приступов в течение 2—3 недель острого периода травмы 
               •  перинатальная патология и злоупотребление алкоголем в анамнезе 

Посттравматические  эпилептические припадки (или эпилептический синдром травматического происхождения) - любой эпилептический приступ или несколько приступов, развившихся после травмы.  
Принято выделять: 
       •  ранние посттравматические эпилептические припадки - возникают в остром периоде травматических поражений мозга, чаще в течение первой (иногда и второй) недели после травмы (эпилептическая активность является результатом корковых повреждений и своеобразным неспецифическим ответом на интенсивное физическое воздействие - механизмы первичного поражения мозга); развиваются у 2,6% детей и 1,8% взрослых 
      •  поздние посттравматические эпилептические припадки - приступы, наблюдающиеся спустя 1—2 недели после травмы (значение имеют повреждающее действие свободных радикалов и эксайтотоксичность, обусловленная накоплением глутамата - механизмы отсроченного вторичного поражения мозга) 
Важную роль при этом играют нарушения клеточного и гуморального иммунитета, дезинтеграция функций вегетативной и гуморально-эндокринной регуляции. Во всех случаях несомненное значение имеют факторы генетической предрасположенности пострадавших, которая носит сложный гетерогенный характер.  
Факторы риска ранних эпилептических приступов в остром периоде травмы мозга: 
      •  более молодой возраст пострадавших 
      •  более высокая степень тяжести повреждений  
      •  очаговый неврологический дефицит  
      •  линейные или вдавленные переломы черепа  
При тяжелых ЧМТ они встречаются примерно у 30% детей и 10% взрослых.  
Ранние посттравматические эпилептические приступы могут быть: 
    •  фокальными 
    •  генерализованными тонико-клоническими  
Чаще наблюдаются припадки парциального типа. Может быть сочетание у одного пациента припадков обоих типов. В целом появление ранних эпилептических приступов у больных с ЧМТ увеличивает риск развития эпилепсии в дальнейшем примерно с 3 до 25% и представляет несколько большую опасность для пострадавших старше 15 лет.  
Ранние судорожные приступы возникающие в момент травмы или в первые 24 часа после нее составляют особый класс эпилептических припадков. Генерализованные судорожные приступы в момент травмы чаще наблюдаются у детей. Вероятнее всего ряд событий такого рода имеет неэпилептическую природу и обусловлен стволовыми реакциями. Чаще всего такие пострадавшие имеют вполне благоприятный прогноз.  
Лечение 
В исследованиях последних лет показано, что длительное профилактическое применение антиэпилептических средств в остром периоде ЧМТ не снижает вероятность развития в дальнейшем посттравматической эпилепсии и с этих позиций, без учета дополнительных факторов и особенностей травмы, является нецелесообразным.  
В то же время их назначение в остром периоде травмы (особенно в первые 7 дней) достоверно уменьшает опасность развития ранних эпилептических приступов и может быть рекомендовано на протяжении 1—2 недель для лиц с высоким эпилептическим риском:  
        •  при развитии внутричерепных гематом 
        •  при проникающих и огнестрельных черепно-мозговых ранениях  
        •  при очаговых геморрагических ушибах  
        •  при вдавленных переломах черепа  
        •  при злоупотреблении алкоголем  
        •  при эпилептических припадках в анамнезе  
Антиэпилептические препараты эффективны и необходимы при возникновении ранних эпилептических приступов. И хотя исходы ЧМТ (летальность, ограничение дееспособности) при этом существенно не меняются, такую рекомендацию можно считать оправданной.  
Лечение посттравматической эпилепсии проводится с учетом стандартных подходов к лечению эпилептической болезни.  
При этом развитие первого и единственного эпилептического припадка, возможно посттравматического генеза, является поводом для соответствующего обследования и наблюдения, но еще не для назначения антиэпилептической терапии.

 

Психологическая помощь при черепно-мозговых травмах

 

Психологическая помощь необходима почти всем больным, особенно при выраженной депрессии  и суицидальных попытках.

Реабилитация  больных с поражениями головного мозга (инсульты, ЧМТ, интоксикации, нейроинфекции, операции) проводится по четырем основным направлениям.

1. Нейрореабилитация. 
Первичная диагностика состояния высших психических функций и эмоционально-личностной сферы (в рамках понимания болезни, дефекта, ограничений и т.п.). 
Информирование пациента о его болезни, об особенностях функционирования мозга и психики. 
Выяснение целей, пожеланий, ожиданий пациента и членов его семьи в отношении реабилитационных мероприятий. 
Построение конкретной реабилитационной программы, имеющей четко обозначенные и зафиксированные в реабилитационном бланке цели, задачи, пути и сроки их реализации. 
Промежуточные и окончательная оценки реабилитационных мероприятий. 

2. Психотерапевтическая  помощь. 
Помощь, направленная на работу с переживанием собственной несостоятельности, трансформацией собственной индивидуальности, "Я"-концепцией. 
Помощь, направленная на изменение представления о своем теле после болезни, о его ограниченных возможностях; телесноориентированная терапия. 
Помощь, направленная на адаптацию к своей новой роли "инвалида", выстраивание новых жизненных целей и ценностей. 

3. Создание  психотерапевтической среды. 
Создание психологического микроклимата, возможностей общения в ситуации малой группы (группы людей, имеющих подобные проблемы со здоровьем). 
Разъяснительная работа с родственниками, близкими, возможно, коллегами по работе. Совместное обсуждение трудностей и ограничений больного, путей компенсации и компенсаторных возможностей пациента, формирование адекватного отношения к болезни (избегание гипер- или гипоопеки и т.п.).

4. Социальная  реабилитация. 
Включение пациента в более широкий социальный контекст (учеба, работа, общественная деятельность). 
Расширение возможностей самостоятельного функционирования (в сфере самообслуживания, самостоятельного передвижения и проч.).

Обращение к  специалисту не отменяет самостоятельной  работы: занятий физическим и психологическим  здоровьем. Спорт, общение с хорошими людьми, релаксация, здоровый образ жизни, саморазвитие. Это все – помогает. Но решающую роль при ЧМТ сыграет психологическая помощь специалиста: психолога или психотерапевта.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Заключение

 

Исход черепно-мозговой травмы зависит от тяжести повреждения  мозга, возраста больного и неврологического статуса к началу лечения. Поскольку только последний параметр отчасти зависит от врача, важно, чтобы лечение начиналось непосредственно на месте травмы, а обследование проводилось максимально быстро.

При черепно-мозговой травме иногда возникают эпилептические припадки. Их можно разделить на немедленные (появляющиеся во время или через несколько минут после травмы), ранние (в течение первой недели) и поздние (после первой недели). Необходимо убедиться, что это действительно эпилептические припадки, а не другие пароксизмальные состояния (например, вазовагальные обмороки или панические приступы). Вероятность посттравматической эпилепсии сильно зависит от характера травмы (прежде всего от того, является ли она проникающей или нет).

При посттравматической энцефалопатии, наряду с астеническими расстройствами, наблюдаются очаговые неврологические симптомы, характерологические изменения (огрубение эмоций, склонность к чрезмерным аффективным реакциям, возбудимость, конфликтность, сутяжнические тенденции, частые истериформные проявления) и разной степени выраженности признаки интеллектуально-мнестического снижения.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

     Использованная литература

 

1. А. С. Никифоров, А. Н. Коновалов, Е. И. Гусев  «Клиническая неврология.» В 3 томах. Том 2, Медицина, 2002

2. Бадалян Л.  О. «Невропатология», Учебник, -М.: Просвещение, 1987. – 317с

3. Вейнер Г., Левитт Л. «Неврология», 1998

4. Е.И. Гусев, Г.С. Бурд, А.С. Никифоров «Неврологические симптомы, синдромы, симптомокомплексы и болезни», Медицина, 1999 г