Бронхопневмония (очаговая пневмония)

Больные пневмонией средней тяжести являются как бы "промежуточными" между  легким и тяжелым течением заболевания.  

При решении  вопроса о тяжести течения  пневмонии необходимо учитывать  целый ряд факторов, увеличивающих  риск возможного неблагоприятного течения  заболевания, его исход. Это, в первую очередь , «возраст старше 65 лет, наличие хронических инвалидизирующих заболеваний (бронхолегочная патология, особенно протекающая с обструктивным синдромом, сердечная недостаточность, сахарный диабет, заболевание почек, крови). В этих случаях тяжесть пневмонии увеличивается соответственно на одну градацию. Факторами риска летального исхода при пневмонии являются:  

1) возраст  старше 65 лет, 2) частота дыхания более  30 в минуту, 3) острая сосудистая  недостаточность, 4) спутанность сознания, 5) внелегочные очаги инфекции (менингит, артрит), 6) выраженные лабораторные изменения (лейкопения, лейкоцитоз более 30,0х109, гипоксемия, гиперкапния, снижение функции почек), 7) поражение более чем одной доли легкого, 8) признаки септицемии, 9) наличие сердечных сопутствующих заболеваний.  

При рано начатом и рациональном антибактериальном  лечении от пневмонии больного молодого возраста, при легком течении заболевания  и даже средней тяжести инфильтрация в легочной ткани ликвидируется  в течение 21-28 дней и наступает  клиническое выздоровление. Однако в последние десятилетия отмечается учащение заболеваний с за­тяжным разрешением.  

Причинами этого являются несвоевременно начатая  и неадекватная терапия, изменения  иммунологических реакций организма  больных. Затяжное течение пневмонии  обычно свя­зано с наличием осложнений: инфекционно-токсический шок, респираторный  дистресс-синдром, дыхательная недостаточность, требующая неотложных интенсивных мер, выпотной плеврит, инфекционная деструкция легкого, перикардит, миокардит, сепсис, в том числе со вторичными гнойными очагами и др. Возможность развития осложнений требует от врача постоянной деятельности, динамической оценки проявлений заболевания с учетом проводимой терапии. Любое из перечисленных осложнений способствует затяжному течению заболевания и, главное, повышает риск летального исхода болезни.  

За последние несколько лет возросла необходимость проводить дифференциальный диагноз пневмонии с туберкулезом легких в связи с его повсеместным ростом. Плевропневмонию (крупозную пневмонию), особенно верхнедолевой локализации, следует дифференцировать с казеозной пневмонией, которая характеризуется острым тяжелым течением с выраженными явлениями интоксикации, неподдающимися общепринятой антибактериальной терапии. Решающим в диагностике является детальное рентгенологическое исследование, обнаружение в мокроте БК.  

Дифференциальной  диагностике с инфильтративным  туберкулезом подлежат малосимптомные формы пневмонии не только верхнедолевой локализации, но и в нижних долях (так называемый нижнедолевой туберкулез легких). В отличие от больных пневмонией, эти пациенты предъявляют меньше жалоб, нередко даже не считают себя больными, так как явления неспецифической интоксикации у них выражены значительно меньше, в то же время у этих больных может отмечаться избыточная активность, некоторая агрессивность. В этих случаях рентгенологическое и бронхологическое исследования позволяют правильно поставить диагноз,  

У лиц  старше 40 лет, злостных курильщиков, особенно у мужчин, пневмония может быть проявлением локальных изменений  в бронхах и легких, чаще в случаях  нетипичного, "затяжного" течения/В таких ситуациях необходимо в первую очередь исключить опухолевый процесс, туберкулез бронхов, наличие инородного тела в бронхиальном дереве.  

Острое  начало болезни, чаще у женщин, отсутствие видимых причин острой пневмонии, малая  выраженность инфекционной интоксикации, в то же время наличие одышки (тахипноэ) заставляет в первую очередь думать о тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии (ТЭЛА) и искать другие проявления тромбоэмболической ситуации (нарушение венозного кровообращения, чаще в области нижних конечностей - флебиты разной локализации, пороки сердца, мерцательная аритмия) (табл. 2). 
 
 

Обязательным  подтверждением предположения о  наличии пневмонии является рентгенологическое (флюорографичес-кое) исследование в 2-3 проекциях и общий анализ крови. Эти исследования проводятся в динамике (через 10-14 дней).  

В стационарных условиях обязательным является: рентгенографическое  исследование грудной клетки (крупнокадровая флюорография) в 2-3 проекциях, проводимая в динамике через 7-10 дней при положительной  клинической динамике. При отсутствии или недостаточной положительной  динамике и во всех случаях утяжеления больного этот срок сохраняется. Обязательными являются контрольное исследование перед выпиской и через 1 месяц после выписки в процессе диспансерного наблюдения, клинический анализ крови, мочи, биохимическое исследование крови, а в тяжелых случаях и при крупозной пневмонии обязательным является изучение коагулограммы, газов крови.  

Во всех случаях неэффективности проводимого  лечения обязательным является посев  крови и серологическое исследование, направленное на выявление титра  бактериальных антител.  

Исследование  мокроты включает в себя визуальную оценку, гистологическое и бактериологическое исследования. Ориентировочным в  отношении этиологии и клиники, в амбулаторных условиях или в  приемном отделении при поступлении  в стационар, могут быть результаты окраски мокроты, позволяющие обнаруживать преобладание граммположительной или граммотрицательной флоры.  

В условиях стационара при выраженном бронхообструктивном синдроме рекомендуется определение ОВД.  

Всем  больным, особенно старше 40 лет, обязательно  проводят ЭКГ-исследование.  

Во всех случаях затяжного развития пневмонии  показанным является бронхологическое и томографическое исследования.  

Формулировка  диагноза пневмонии должна базироваться на принятых консенсусом положений (1995 г.). В диагнозе обычно возникшей  пневмонии вряд ли целесообразно  указывать ее внегоспитальное происхождение, вместе с тем при пневмонии, возникшей в стационарных условиях, следует указать ее госпитальное происхождение. Безусловно, следует обратить внимание на пневмонию, возникшую у больных с тяжелым нарушением иммунитета (иммунодефицитное состояние), она носит у этих больных вторичный характер и в диагнозе выставляется на второе место. Следует отразить в диагнозе и атипичные пневмонии.  

Диагноз пневмонии должен обязательно отражать клинико-патогенетический вариант болезни (крупозная - плевропневмония, или бронхопневмония), ее локализацию (доля, сегмент) и степень тяжести болезни (легкая, средней тяжести, тяжелая). Обычно острое, не осложненное течение в диагноз не выносится. В то же время затяжное течение, осложнения должны обязательно найти отражения в диагнозе. В диагнозе приводятся сведения о сопутствующей патологии, которая тем или иным образом может способствовать возникновению заболевания и влиять на характер течения, осложнения, прогноз и исход пневмонии. Эти обстоятельства, по сути, определяют вторичность пневмонии