Боль. Ее физиологические основы

Оглавление.

Введение.

Боль... Вряд ли найдется человек, которому не пришлось испытать это неприятное ощущение, с которым связано у нас представление о заболевании, травме, повреждении. И наверное, если спросить, хорошо ли это, когда у человека возникает ощущение боли, то подавляющее большинство не только отрицательно ответят на этот вопрос, но даже удивятся его нелепости. Но так ли все просто и однозначно? Внимательно вдумайтесь в слова гениального французского философа, энциклопедиста, мыслителя Вольтера. В 1757 г. он писал: «О, смертные! Всегда, везде, где ни были бы вы, за ваши радости благодарите бога. Что я сказал: за радости? За боль, за эту высшую премудрость Провидения! Ведь боль, распространяясь быстро в теле, сигнализирует о вредностях. Она — наш верный страж, она всегда твердит нам громко: будь осторожней, храните, берегите вашу жизнь!»

Не правда ли, очень  интересная и верная мысль. Действительно, каждый из нас великолепно знает, что если возникает ощущение боли, то это всегда признак, сигнал неблагополучия в организме, основание, чтобы обратиться за помощью к врачу, принимать лекарство.

Однако только ли сигнал? Наверное, многим из вас приходилось видеть, слышать, читать, какие страдания причиняет человеку боль. Внимательно отнеситесь к словам выдающегося французского хирурга и физиолога Р. Лериша, который на протяжении длительной врачебной практики имел достаточно большую возможность оценить значение боли. В своей книге, посвященной хирургическому лечению болей (1937), он категорически заявляет: «Со всем убеждением человека, посвятившего часть своей жизни поискам способов облегчения страдальцев, я должен подняться против этой страшной ошибки, ...которая всегда приводится в качестве возражения против хирургического лечения некоторых болевых синдромов». И далее: «Защитная реакция? Счастливое предупреждение? Но в действительности большинство болезней, и притом наиболее тяжелых, появляются у нас без предупреждения. Почти всегда болезнь – драма в двух актах, из которых первый протекает в мрачном безмолвии наших тканей, светильники погашены, мерцают лишь свечи. Когда же появляется боль, это почти всегда уже второй акт. Слишком поздно. Развязка приближается. И боль делает только более мучительным и более печальным уже и так безнадежное состояние».

Очень образно! И... тоже убедительно. В этих двух на первый взгляд противоположных высказываниях   скрыта да   противоречивая   сущность   боли,   ее   биологическая целесообразность и ее вредные, порой даже роковые последствия для человека. С одной стороны, возникновение болевого ощущения свидетельствует о воздействии какого-либо вредящего фактора на организм, но с другой, такое ощущение обусловливает возникновение многих реакций в организме, как защитных, так и патологических. Это    очень четко сформулировал выдающийся советский физиолог академик Л. А. Орбели, который писал (1935), что «боль является  сигналом,  симптомом различных болезненных, патологических процессов, разыгрывающихся в тех   или | иных частях организма. Кроме того, боль является результатом раздражений, переходящих уже определенную силу, определенную интенсивность и связанных обычно с разрушительным действием на организм. Следовательно, мы можем рассматривать и рассматриваем   боль   как сигнал опасности угрожающих явлений для организма и как защитное приспособление,   вызывающее   специальные   защитные рефлексы и реакции».

Таким образом, совершенно очевидно, что боль – это не просто индифферентное ощущение, а, как определил академик П. К. Анохин, «своеобразное психофизиологическое состояние человека, возникающее в результате воздействия сверхсильных или разрушительных раздражений, вызывающих органические или функциональные нарушения в организме». Поэтому боль целесообразно рассматривать как интегративную функцию организма, которая мобилизует самые разнообразные функциональные системы и включает такие компоненты, как сознание, ощущение память, мотивации, вегетативные, соматические и поведенческие реакции, эмоции.

Психология  боли.

Очевидная биологическая ценность боли как сигнала о повреждении  ткани приводит к тому, что большинство из нас считают, что она всегда должна возникать после повреждения и что интенсивность ощущаемой нами боли пропорциональна величине повреждения. На самом деле, по крайней мере относительно высших животных, многое говорит о том, что боль не является просто функцией только одной величины повреждений. Скорее сила  и качество испытываемой нами боли определяются также нашим прежни опытом и тем, насколько хорошо мы этот опыт помним, и нашей способностью понять причину боли и оценить ее последствия. Даже культура, в традициях которой мы воспитывались, играет существенную роль в том, как мы ощущаем боль и как реагируем на нее.

Влияние культуры на восприятие боли. Известно, что традиции каждой культуры играют существенную роль в том, как человек воспринимает боль и реагирует на нее. У народов Запада, например, считается, что роды связаны с одними и самых сильных болевых ощущений, которые может испытывать человек. У некоторых народностей женщины при родах не испытывают практически никаких страданий. Женщина, ожидающая ребенка, продолжает работать в поле почти до самого начала родов. В нашей культуре считается, что роды могут быть опасными для жизни матери, и молодые девушки привыкают бояться их еще в юности. Страх же усугубляет боль при родах.

Опыт прошлого. Данные о влиянии традиции культуры на боль приводят к необходимости рассмотреть влияние опыта детства на отношение взрослого человека к боли. Всеми признано, что на детей оказывает огромное влияние отношение их родителей к боли. В некоторых семьях даже обычные порезы и синяки вызывают волнение и суматоху, тогда как в других проявляют мало сочувствия даже при достаточно серьезных повреждениях. Повседневные наблюдения дают основание считать, что усвоенное в детстве отношение к боли сохраняется в течение всей жизни.

Значение ситуации, внимание к раздражению, тревога, внушение тоже способствуют увеличению или уменьшению силы боли.

Аудиогенная анальгезия. Это явление наглядно демонстрирует как сложный характер влияния психологических процессов на боль, так и трудности при их исследовании. Оно состоит в том, что сильная слуховая стимуляция (белый шум) подавляет боль при сверлении и удалении зубов. На некоторых пациентов аудиогенная процедура оказывала потрясающее действие. Они отмечали, что даже удаление зубов было совершенно безболезненным. Но, к сожалению, процедура великолепно действовала на одних пациентов и совсем не действовала на других.

Клинические аспекты боли.

Природа боли представляет собой одну из самых увлекательных  проблем в медицине и биологии. В конце концов, облегчение боли является одной из важнейших целей медицины и пониманию механизмов боли посвящено огромное число исследований. На первый взгляд боль кажется простым ощущением, вызванным явно повреждающими раздражителями и облегчение боли не должно, вероятно, представлять особых трудностей. Мы разрезаем кожу и вскрикиваем от боли. В нашем мочевом пузыре застревает камень, и мы испытываем мучительную боль. В этих случаях причина боли ясна и нормальное заживление или хирургическое удаление больного органа обычно вызывает немедленное облегчение.

Однако другие проблемы боли продолжают ставить в тупик  исследователей в клиниках. Три болевых синдрома – фантомные боли, каузалгия и невралгии – изучались детально и обладают необычными свойствами, которые трудно объяснить. Эти виды боли, возникновение которых является сигналом о серьезных повреждениях в организме, могут упорно продолжаться, распространяться и усиливаться, так что они уже сами по себе становятся заболеванием. В каждом случае боль может стать гораздо сильнее, чем вызванная исходным повреждением.

Фантомная боль.

Боль фантомной конечности является одним из самых страшных и загадочных клинических болевых синдромов. Описание этого синдрома Амбруазом Паре в 1552 г. дает представление о том чувстве благоговейного страха и таинственности, которое он вызывал у людей, впервые о нем услышавших.

Большинство больных  с ампутацией отмечают, что они ощущают фантомную конечность почти тотчас же после ее ампутации. Обычно отмечают, что в фантомной конечности ощущается покалывание, и она имеет определенную форму, напоминающую настоящую конечность до ампутации. Отмечают, что она перемещается в пространстве практически таким же образом, как двигалась бы нормальная конечность, когда человек ходит, присаживается или растягивается на кровати. Поначалу фантомная конечность ощущается, как совершенно нормальная по величине и форме – настолько нормальная, что больной может протянуть фантомную руку за какими-нибудь предметами или пытаться встать с кровати, опираясь на фантомную ногу. Однако со временем форма фантомной конечности начинает меняться. Рука или нога ощущается менее отчетливо и может совсем исчезнуть ощущение руки от плеча до кисти и ноги от бедра до стопы, так что фантомная кисть или стопа как будто повисает в воздухе. Иногда конечность медленно «вдвигается» как подзорная труба в культю до тех пор, пока у конца культи не остается только кисть или стопа.

Хотя основным ощущением  в фантомной конечности является покалывание, больные отмечают также  и ряд других ощущений, таких, как  пощипывание, тепло и холод, чувство тяжести и разные виды боли. В то или иное время боль в фантомной конечности отмечают около 35% больных. К счастью, у большинства боль постепенно уменьшается и со временем исчезает. Однако у 5—10% больных боль оказывается сильной и с годами может усиливаться. Она может появляться время от времени или быть постоянной  и имеет характер схваткообразной, стреляющей, жгучей или раздавливающей боли. Обычно она наступает сразу же после ампутации, но иногда появляется спустя недели, месяцы и даже годы. Боль ощущается в определенной части фантомной конечности.

Если боль продолжается длительное время, может повыситься чувствительность других участков тела, так что даже прикосновение к этим новым «триггерным зонам» будет вызывать приступы сильной боли в фантомной конечности. Даже эмоциональные расстройства, как, например, ссора с другом, могут резко усилить боль. Хуже того, обычные хирургические вмешательства могут не дать постоянного облегчения, так что эти больные могут перенести ряд таких операций без какого-либо уменьшения боли. Такого рода явления не поддаются объяснению в рамках наших сегодняшних физиологических познаний.

Свойства фантомной  боли.

Фантомная боль характеризуется  четырьмя основными свойствами:

1. Боль продолжается долгое время после того, как поврежденные ткани заживут. Приблизительно у 70% больных она продолжается больше года с момента появления и может длиться годы, и даже десятки лет у больных с отличным заживлением культи.
2. Триггерные зоны могут распространиться на здоровые участки той же или противоположной стороны тела. Легкий нажим или укол булавкой в другую конечность или в голову может вызвать сильную боль в фантомной конечности.
3. Фантомная боль скорее проявится у больных, которые уже некоторое время до ампутации испытывали боль в этой конечности.
4. Иногда временное увеличение или уменьшение соматического входа снимает боль навсегда. Инъекция местных анестетиков (таких, как новокаин) в ткани или нервы культи может снять боль на дни, недели, иногда навсегда, хотя сама анестезия прекращается через несколько часов.

Механизмы фантомной  боли.

Периферические  механизмы. Раз фантомная боль уже проявилась, почти любой соматический вход может ее усиливать. Надавливание на чувствительные невромы или триггерные точки культи может вызвать сильную, длительную боль. Периферические раздражающие факторы, такие, как невромы, несмотря на их очевидный вклад в сенсорный вход, в большинстве случаев явно не являются основной причиной. Хирургическая перерезка периферических нервов или специальные меры для предотвращения образования невром часто не избавляют от боли. Даже перерезка задних корешков спинного мозга (ризотомия) обычно оказывается неэффективной. Если бы причиной длительной боли являлось хроническое раздражающее повреждение, то несложные лечебные процедуры, такие, как инъекция обезболивающих веществ в больную область, нервы или корешки, сами по себе не могли бы избавить от причины патологии, поскольку действие этих веществ длится только 2 – 3 ч. Тот факт, что одна или несколько инъекций могут надолго, а иногда и навсегда снимать боль, исключает раздражение в культе как основную причину боли. Скорее эти данные говорят о том, что хроническая слабая сенсорная импульсация способствует проявлению боли, поскольку модуляция входа с помощью анестетической блокады явственно, а иногда и разительно влияет на боль.

Роль симпатической  нервной системы. Симпатическая нервная система (которая влияет на кровообращение, потоотделение и общее питание тканей конечностей) также каким-то образом участвует в боли. В культе наблюдаются анормальные проявления деятельности симпатической нервной системы, такие, как плохой кровоток, понижение температуры и усиление потоотделения. Блокада симпатических ганглиев иногда снимает боль на длительное время. Однако деятельность симпатической нервной системы не является основной причиной фантомной боли.

Психологические механизмы. Наконец, есть явный вклад психологических факторов в фантомную боль. Она часто возникает в результате эмоциональных расстройств, и иногда ее можно снять с помощью условных рефлексов на отвлечение внимания, гипноза и психотерапии. Эти данные, а также то обстоятельство, что традиционное хирургическое лечение часто неспособно облегчать боль привели к предположению, что больные испытывают боль потому, что у них существует личная психопатологическая потребность в этом. Но эмоциональные факторы без сомнения способствуют боли, но не являются ее основной причиной.

Все эти данные, вместе взятые, показывают, что боль в фантомной конечности нельзя удовлетворительно объяснить одним каким-либо механизмом, таким, как раздражение периферического нерва, анормальная активность симпатической нервной системы или психопатология. Все они как-то участвуют в боли. Вопрос состоит в том: как? Пока наиболее удовлетворительное объяснение состоит в том, что травматический или иной анормальный вход может приводить к изменениям в обработке информации в самой центральной нервной системе.

Каузалгия.

Каузалгия — это сильная жгучая боль, которую обычно связывают с быстрой сильной деформацией нервов при ранении высокоскоростными снарядами, такими, как пули. Считается, что она имеет место в 2 – 5% случаев повреждения периферических нервов, и обычно встречается у молодых мужчин, получивших ранение в бою. В 85% случаев каузалгия длится более б мес. после повреждения, а затем сама по себе начинает исчезать. Но все же около 25% больных все еще жалуются на боль спустя год после повреждения.

Каузалгия (что значит «жгучая боль») имеет многие черты  фантомной боли, а, кроме того, и  другие необычные свойства. Ее основная черта – неослабевающая интенсивность боли,  которая  воскрешает  образы Дантова ада.

Больные описывают ее так: «как будто горящее пламя», «как будто кто-то сверху льет мне кипяток на ногу и держит зажигалку у меня под большим пальцем», «как будто моя рука прижата к горячей печке». Каузалгия – «самая ужасная из всех пыток, которая может возникать при повреждении нерва».