Бактериальный вагиноз у женщин с папилломавирусной  инфекцией гениталий

С.И.Роговская 
 
Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (дир. – акад. РАМН В.И.Кулаков), Москва    

  Полагают, что папилломавирусная инфекция (ПВИ) среди других инфекций генитального тракта, передаваемых половым путем (ИППП), занимает по распространенности одно из первых мест в мире. Известно, что возбудителем ее является ДНК-содержащий вирус папилломы человека (ВПЧ), персистирующий только в эпителиальных тканях [1]. 
   Патологические состояния, ассоциированные с ВПЧ, можно условно разделить на 2 основные группы: клинические формы, характеризующиеся экзофитными разрастаниями кожи и слизистых оболочек (остроконечные кондиломы) и субклинические формы, которые повреждают эпителиальные ткани, не вызывая экзофитного роста, являющиеся чрезвычайно трудными для диагностики (плоские, инвертирующие кондиломы, цервикальные интраэпителиальные неоплазии всех степеней тяжести). Рак шейки матки, одно из наиболее опасных следствий инфицирования высокоонкогенными типами ВПЧ, находится на 2-м месте в структуре онкологической патологии у женщин. Исследования последних лет показали, что ВПЧ часто свойственно длительное течение без выраженной клинической симптоматики, высокая вероятность рецидивирования после лечения и в то же время возможность обратного развития без лечения. 
   Поэтому, несмотря на значительные успехи медицины в области понимания генеза рака шейки матки, своевременное выявление, лечение и профилактика ПВИ продолжают оставаться чрезвычайно трудной задачей для практических врачей [2]. Одной из причин таких трудностей является частое сочетание ПВИ с другими ИППП, а также возможные нарушения вагинальной микрофлоры, которые снижают эффективность лечения ПВИ и, следовательно, требуют своевременной терапии и коррекции. Предпринимаются попытки их терапии с помощью самых различных препаратов, однако их недостаточный эффект и высокая частота рецидивирования заставляют искать новые средства, которые могли бы быть более эффективными, не нарушать микроэкологию, а, наоборот, восстанавливать ее, тем самым помогая иммунной системе женщины справиться с вирусной инфекций. Поэтому лечение сопутствующих инфекций и коррекция микробиоценоза влагалища сегодня рассматривают как один из необходимых этапов лечения ПВИ гениталий и профилактики ее рецидивов. 
   В научно-поликлиническом отделении Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН накоплен определенный опыт ведения пациенток с ПВИ генитального тракта. С целью выяснения частоты сочетания ПВИ с другими ИППП, а также определения влияния бактериального вагиноза (БВ) на течение данной инфекции и эффективность ее лечения нами был проведен анализ наблюдений за 84 женщинами-носителями ВПЧ с различными проявлениями ПВИ. 
   Для диагностики ПВИ и других инфекций были использованы современные методы: полимеразная цепная реакция (ПЦР), цитологический и гистологический методы, бактериоскопия вагинального мазка, окрашенного по Граму, бактериологический метод с посевами на специальные среды. Терапию заболеваний, обусловленных ВПЧ, подбирали индивидуально после проведения лечения сопутствующих ИППП и коррекции вагинальной микрофлоры. 
   С помощью метода ПЦР, бактериоскопии вагинальных мазков и некоторых других специальных тестов были выявлены: микоплазмы – у 19 (22,6 %) женщин, уреаплазмы – у 16 (19%), хламидии – у 11 (13,1%), цитомегаловирус – у 11 (13,1%), вирус герпеса – у 12 (14%), кандидоз – у 21 (25%) женщины, БВ – у 26 (30,9%) из 93 обследованных пациенток. Учитывая наличие ассоциаций инфекционных агентов друг с другом, общее число женщин с наличием тех или иных сопутствующих возбудителей на фоне ПВИ составило 56 (66,7%) из 84 обследованных. 
   Таким образом, еще раз было подтверждено, что ПВИ гениталий чаще встречается в виде полиинфекции, которая, как правило, требует соответствующей диагностики и терапии. 
   Более детальное изучение состояния вагинальной микроэкологии у 50 пациенток с ПВИ выявило у 44 % женщин нарушения микроценоза влагалища, в большинстве случаев связанные с пролиферацией условно-патогенной микрофлоры (УПМ) факультативно и облигатно анаэробного происхождения на фоне элиминации или резкого снижения содержания лактобактерий. Полученные данные представлены в табл. 1 
Таблица 1. Состояния вагинального микроценоза у пациенток с ПВИ

   При этом только у 28 % женщин с нормоценозом микроэкология полностью соответствовала критериям нормы репродуктивного возраста: у остальных имелись те или иные отклонения, связанные либо с выраженной лейкоцитарной реакцией, либо с недостаточным титром лактобацилл, либо с нарастанием титра факультативно анаэробных УПМ на фоне высокого содержания лактобактерий. Наиболее часто, по данным бактериоскопии, при ПВИ был диагностирован БВ. 
   Известно, что нормальная вагинальная микроэкосистема характеризуется доминированием лактобацилл, вагинальным эпителием, поверхностные слои которого насыщены гликогеном, отсутствием лейкоцитарной воспалительной реакции. При БВ нарушается установившееся равновесие, снижается концентрация лактобацилл, повышается количество анаэробной и грамотрицательной флоры, в частности Gardnerella Vaginalis, Mycoplasma Hominis, Mobiluncus spp и др. [3]. 
   Поскольку микроорганизмы, ассоциированные с БВ, не изменяют структуру влагалища настолько, чтобы вызвать ответную лейкоцитарную реакцию, данный синдром большинство авторов расценивают не как инфекционный, а как экологический дисбаланс. Крупные эпидемиологические исследования последних лет показали, что у женщин с нарушенной экосистемой влагалища чаще развиваются осложнения беременности и родов, повышается риск развития СПИДа и других инфекций, включая также ПВИ гениталий. Так, было показано, что нарушение в локальной иммунной системе, характеризующееся изменениями в выработке цитокинов, в частности, 1-бета-интерлейкинов, туморнекротизирующего фактора и др., выявляется как при БВ, так и при ПВИ [4]. 
   Колонизирующие слизистую оболочку влагалища лактобациллы активно участвуют в обеспечении экологического барьера прежде всего за счет кислотообразования и продукции перекиси водорода, формируя и поддерживая кислую реакцию влагалища (pH 3,8–4,5). При этом молочная кислота метаболизируется лактобактериями в процессе деструкции гликогена, содержащегося в эпителиальных клетках. БВ характеризуется снижением количества пероксидпродуцирующих молочно-кислых бактерий и повышением количества других видов микроорганизмов. При этом процесс выработки молочной кислоты нарушается, формируется щелочная среда, происходит диссеминирование анаэробной флоры. 
   В настоящее время признано, что диагностика БВ должна основываться на 4 ведущих критериях: наличие жидких сероватых белей, повышение pH более 4,5–4,7, положительный аминный тест (появление или усиление запаха "гнилой рыбы" при смешивании влагалищного содержимого с 10% гидроокисью калия – КОН), появление в мазках характерных "ключевых клеток", которые представляют собой эпителиальные клетки с адгезированными на них микроорганизмами. Считается, что для правомочности постановки диагноза достаточно 3 из перечисленных признаков [5]. 
   Терапия БВ остается нелегкой задачей ввиду частого рецидивирования или низкой эффективности ряда предложенных препаратов. Многочисленные работы последних лет свидетельстуют о том, что основными препаратами выбора в настоящее время считаются метронидазол и клиндамицин, которые обладают антианаэробными свойствами [6]. 
   Метранидазол, который представляет собой антибактериальный препарат, содержащий имидазольное кольцо, широко применяется в различных схемах, причем описана эффективность препарата как при разовых схемах в дозе 2 г, так и при 5–7-дневных курсах лечения. Однако пероральные формы препарата способны вызвать иногда побочные реакции, ограничивающие его использование. 
   Среди местных форм лечения широкое применение при БВ нашел клиндамицин – антибиотик группы линкозамидов. Известно, что он обладает выраженной антибактериальной активностью, подавляя синтез белка в микробной клетке, взаимодействуя с 50S-субъединицами рибосом. Клиндамицин оказывает бактериостатическое действие, а в более высоких концентрациях в отношении некоторых микроорганизмов – бактерицидное. Препарат активен в отношении микроорганизмов, вызывающих вагинозы: Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp. He активен в отношении Trichomonas vaginalis и Candida albicans. 
   Клиндамицин применяют как перорально, так и местно внутривлагалищно в виде кремов и овулей, причем для лечения БВ местное лечение является предпочтительным, поскольку за счет минимальной системной абсорбции (только 4% препарата резорбируется в системный кровоток) практически не вызывает побочных реакций. Среди неблагоприятных эффектов описаны аллергические реакции, рост дрожжеподобных грибов, поэтому некоторые авторы рекомендуют дополнительно к лечению клиндамицином добавлять антимикотики. 
   Несколько крупных рандомизированных плацебо-контролируемых исследований позволили установить высокую эффективность как 7-, так и 3-дневного курса лечения вагинальным кремом клиндамицина [6, 7]. 
   Для лечения бактериального вагиноза у женщин с ПВИ мы применяли 2% далацин Ц – вагинальный крем, содержащий 100 мг клиндамицина фосфата, по стандартной 3-дневной схеме. Критерии наличия БВ устанавливали с помощью стандартных тестов (как минимум 3 признака из 4 указанных выше). 
   Под наблюдением находилось 22 пациентки с остроконечными и плоскими кондиломами влагалищной стенки и шейки матки, из которых 15 (68,2%) являлись носителями высокоонкогенных ВПЧ типов 16, 18, включая 6 (27,3%) женщин с сочетанием различных типов. У 7 (31,8%) пациенток были выявлены низкоонкогенные типы 6 и 11. У всех 22 женщин был обнаружен БВ, по поводу которого был рекомендован далацин Ц ежедневно однократно внутривлагалищно. В течение первой недели после окончания курса лечения пациентки подвергались контрольному осмотру. Было отмечено, что полная санация на основании перечисленных признаков наблюдалась у 17 (77,3%) женщин, у 4 (18,2%) – имелся частичный эффект, у 1 (4,5%) –эффект отсутствовал. При этом было отмечено, что после применения далацина у 4 (18,2%) пациенток развился кандидоз, по поводу чего было назначено соответствующее лечение антимикотическими препаратами. Тем пациенткам, у которых лечение было неэффективным, были рекомендованы другие средства. При частичном эффекте рекомендовали повторный курс терапии далацином. Затем для восстановления нормальной микрофлоры всем женщинам был назначен эубиотик ацилакт внутривлагалищно по 1 свече в течение 10 дней после получения отрицательных результатов исследования на грибы. Лечение заболеваний гениталий, обусловленных папилломавирусом, проводилось по индивидуальным схемам после полного курса лечения БВ. 
   Для коагуляции остроконечных кондилом влагалища применяли преимущественно солкодерм по 1 аппликации 1 раз в неделю, для лечения патологии шейки матки – лазервапоризацию. Эффективность лечения ПВИ в данной группе женщин сравнивали с эффективностью аналогичной терапии у 14 пациенток с ПВИ и БВ без предварительной терапии БВ и коррекции микробиоценоза, которые составили контрольную группу. Было отмечено, что эпителизация шейки матки после лазервапоризации происходила более быстрыми темпами у женщин после лечения далацином, при этом через 
   1 мес после процедуры участки аномального эпителия на шейке матки были обнаружены у 1 (4,5%) пациентки этой группы и у 3 (21%) пациенток контрольной группы, что свидетельствует о необходимости лечения БВ перед деструкцией очагов ПВИ, так как правильная подготовка больных к этим процедурам способствует более качественной и быстрой эпителизации тканей. 
   Таким образом, накопленный опыт показывает, что у большинства пациенток ПВИ сочетается с другими инфекциями нижних отделов гениталий. Патология влагалища может быть обусловлена БВ, вагинальным кандидозом, неспецифическим вагинитом и другими проявлениями вагинального дисбиоза, среди которых БВ занимает ведущее место. Полученные результаты свидетельствуют о целесообразности проведения микробиологического обследования пациенток с ПВИ влагалища и шейки матки, что позволяет в случае необходимости провести соответствующее лечение перед назначением терапии ПВИ гениталий, избежать возможных инфекционных осложнений и повысить эффективность лечения ПВИ. Препарат "Далацин Ц" является эффективным для лечения БВ у женщин с ПВИ гениталий.   

  Литература 
1. Gross G, Borasso R. Human Papillomavirus Infection.Atlas. Berlin/Wiesbaden, Ulsein Mosby, 1997. 
2. Tabrisi SN. et al. Br Obst & Gyn 1999; 106: 252-7. 
3. Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы. Под ред. проф. В.Н.Прилепской М.: Медпресс, 2000. 
4. Sharon L. Hiller. New Z Fam Physician 1998; 57 (12): 2616. 
5. Анкирская А.С., Прилепская В.Н., Байрамова Г.Р., Муравьева В.В. РМЖ 1998; 6 (5): 276-82. 
6. Joesoef MR, Schmid GP. Clin Infect Dis 1995 Apr; 20 (Suppl 1): 72-9. 
7. Porozanova V. Bozanova S. Arush Ginekol (Sofia). 2000; 39(2): 34-5.