Артериальная гипертония у молодых людей

         Ряд форм АГ развивается в результате мутаций одного гена, в связи с чем эти случаи определяются как моногенные разновидности гипертонии, а их наследование подчиняется менделевским законам. Моногенные формы гипертонии: синдром Лиддла (псевдоальдостеронизм); синдром GRA (glucocorticoid-remediable aldosteronism - альдосте- ронизм, излечиваемый глюкокортикоидами); синдром Гордона (псевдогипоальдостеронизм II типа); синдром кажущегося избытка минералокортикоидов.

         Синдром Лиддла - аутосомно-доминантная форма гипертонии, при которой понижается уровень альдостерона в плазме крови на фоне пониженной активности ренина; гипертония при этом варианте обусловлена повышенной реабсорбцией натрия и воды в дистальных канальцах нефрона. Мутация в коротком плече 16-й хромосомы приводит к нарушению структуры белка, входящего в состав натриевого канала.

         Синдром GRA (альдостеронизм. излечиваемый глюкокортикоидами) - аутосомно-доминантное заболевание, при котором происходит мутация генов ферментов, участвующих в синтезе стероидов - альдостеронсинтазы и 11β-гидроксилазы. При данной форме гипертонии в крови повышен уровень альдостерона, 18-оксикортизола и 18-гидрокси-кортизола (последние 2 стероида являются метаболическими маркерами заболевания), активность ренина подавлена.
         Молекулярная основа синдрома Гордона и синдрома кажущегося избытка минералокортикоидов в настоящее время находится в стадии изучения. Синдром Гордона впервые описан в Израиле у представителей одной семьи, в которой гипертония наследовалась по мужской линии. Уровень альдостерона у больных находился в пределах нормы при сниженном уровне ренина. По всей видимости, причиной развития синдрома могут быть нарушения секреторной функции почек в отношении ионов калия.

         Синдром кажущегося избытка минералокортикоидов характеризуется гипертонией, гипокалиемией, подавлением РАС. Возникает при врожденном дефиците Иргидроксистероиддегидрогеназы - фермента, ответственного за превращение гормонально-активного кортизола в неактивный кортизон. При дефиците данного фермента кортизол проявляет свойства минералокортикоидов, связываясь с альдостероновыми рецепторами.

         Таким образом, генетический компонент, несомненно, играет значительную роль в развитии АГ. Идентификация генетического маркера, позволяющего прогнозировать развитие сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений, имеет большое значение для выделения групп риска и осуществления профилактики и лечения этих заболеваний. Изучение ассоциации полиморфизма генов с различными осложнениями АГ даст возможность оценить их относительный (популяционный) и абсолютный (индивидуальный) риск, а также прогнозировать их развитие и прогрессирование задолго до клинических проявлений.

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

Литература изобилует многочисленными исследованиями, связывающими обострение гипертонии с психогенными факторами. Во многих психиатрических исследованиях демонстрируется влияние жизненных ситуаций на данный синдром . В большинстве психиатрических исследований подчеркивается, что для данного феномена имеют большое значение подавляемые агрессивные тенденции; это также согласуется с наблюдением Кэннона о том, что под влиянием страха и гнева повышается давление у подопытного животного. Кэннон показывает, что под воздействием страха или гнева происходит активация симпатической нервной системы и выделение адреналина мозговым веществом надпочечников, что в свою очередь создает физиологические изменения в сердечно-сосудистой и других системах, позволяющие организму бороться с болезнью или избегать опасности.

На гипертониках были проведены систематические психоаналитические исследования. В одном из таких исследований было обнаружено, что хронически подавляемые агрессивные импульсы, которые всегда связаны с тревогой, сильно влияют на уровень кровяного давления. Несмотря на то, что в группе больных были представлены самые разные типы личности, общим для всех больных свойством была их неспособность свободно выражать свои агрессивные импульсы. Иногда у таких больных случаются вспышки гнева, но в целом у них достаточно высокий самоконтроль, так что при поверхностном обследовании они производят впечатление хорошо приспособленных, зрелых людей. Действительно, довольно часто эти пациенты были чрезвычайно милыми и уступчивыми и изо всех сил старались понравиться.

Похожие результаты были получены Бингером. Им была описана, по его мнению, типичная совокупность семейных факторов у пациентов с гипертонией. Однако по причине значительной разнородности историй жизни таких больных маловероятно, что типичный семейный фон составляет их главную общую особенность. В большей степени вероятна такая гипотеза, что под влиянием прошлых переживаний возникает общая характерная черта таких больных — подавление агрессивных импульсов.

Из пациентов, исследовавшихся в Чикагском институте психоанализа, весьма показательным является случай бизнесмена, который представлял себя как скромного, незаметного, вежливого человека, никогда не старающегося быть на виду. Он был амбициозен, однако его желания превзойти соперников ограничивались фантазиями. Его явно скромная и уступчивая установка особенно декларировалась в его отношениях с работодателем, которому он не мог возражать. Типичную для него реакцию показывает ситуация, когда работодатель, как было заведено, приглашал его играть в гольф на следующую субботу. И обычно пациент принимал приглашение, хотя сам предпочитал играть в теннис с собственной семьей в своем клубе. Впоследствии, когда пациент ушел с этой работы, он сам осознал свою неспособность отказываться от приглашений работодателя: при этом у пациента возникла реакция гнева и самообесценивания.

Гипертоники часто сексуально заторможены, и, когда они позволяют себе какие-либо запретные сексуальные отношения, это связано у них с сильной тревожностью и чувством вины, поскольку для них неконвенциональная сексуальная активность является признаком протеста и бунта. При анализе таких личностей обнаруживается определенный конфликт между пассивными зависимыми (феминными) тенденциями и компенсаторными агрессивными импульсами. Чем больше они уступают своим зависимым тенденциям, тем сильнее становится их агрессивность по отношению к тем, кому они подчиняются.

Агрессивность создает страх у пациента и дает ему возможность уйти от конкуренции к пассивной зависимой установке. Такая установка в свою очередь вызывает чувство неполноценности и агрессию; возникает устойчивый порочный круг. Следует отметить тот факт, что гипертоник не может свободно позволять себе пассивные зависимые желания, так как они порождают конфликт. Противоположные тенденции — агрессия и подчинение — одновременно стимулируют и блокируют друг друга; в результате возникает нечто вроде эмоционального паралича.

В психодинамических наблюдениях поддерживается психосоматическая точка зрения относительно этиологии генерализованного сужения кровеносных сосудов, характерного для гипертонии. Страх и гнев — как у животных, так и у человека — быстро проходят; эти эмоции связаны с временными физиологическими изменениями, посредством которых тело становится готовым к концентрированному усилию, направленному на борьбу или бегство. Повышение артериального давления — один из компонентов этой физиологической подготовки. Когда ситуация, вызывающая страх, прекращается, давление также возвращается к норме. В современном обществе свободное выражение агрессии запрещено; человек часто испытывает враждебные чувства, но не имеет возможности выразить агрессию непосредственно, в свободном поединке. Наше общество требует, чтобы человек полностью контролировал все свои агрессивные импульсы. При этом, хотя это ограничение распространяется на всех, некоторые люди подавляют свою способность выражать агрессивные и самоутверждающие тенденции сильнее, чем другие, которые не могут дать выход своим агрессивным импульсам, даже каким-либо вполне легитимным и доступным способом. Соответственно они живут в состоянии хронического подавления агрессии. Можно предположить, что хронически подавляемый гнев, вызываемый подобными ограничениями, может приводить к хроническому повышению кровяного давления, поскольку гнев не разряжается ни с помощью телесной агрессии, ни с помощью какой-либо сублимированной формы поведения, направленного на самоутверждение. Таким образом, невыраженные агрессивные чувства могут стать источником постоянной стимуляции сердечно-сосудистой системы; это аналогично ситуации, в которой организм постоянно находился бы в процессе подготовки к сражению, которое никогда не состоится (схема IV).

Можно предположить, что, когда в процессе развития потенциально гиперсензитивной личности начинают устанавливаться ограничения, диктуемые обществом и преобладающей культурой, в организме начинаются колебания уровня кровяного давления. Под влиянием повторяющегося воздействия вазомоторной стимуляции в сердечно-сосудистой системе могут начаться органические изменения, скрытые до поры до времени, но отражающиеся в появлении вазопрессорных агентов. К сожалению, это предположение сложно доказать, поскольку больной редко приходит к врачу на ранних стадиях гипертонии, а тем более до начала болезни.

Человеку, чрезмерно подавляющему себя под влиянием своих ранних переживаний, будет гораздо труднее эффективно сдерживать свои агрессивные импульсы во взрослой жизни. Он будет склонен подавлять все свои тенденции к самоутверждению и не сможет найти какой-либо легитимный выход для выражения этих тенденций. Сдерживание этих агрессивных импульсов будет продолжаться, и их интенсивность со временем возрастет, что в свою очередь вызовет усиленное развитие защитных средств для удерживания агрессии под контролем. Сверхуступчивая, супервежливая покорная установка, обнаруживаемая у гипертоников, является в точности такой же защитой, с той только разницей, что она не предотвращает аккумуляцию напряжения. В связи с этим развивается чувство неполноценности, которое в свою очередь стимулирует агрессивные импульсы; и такой порочный круг длится до бесконечности. Из-за того, что эти пациенты многое в себе подавляют, они менее успешны в своей профессиональной деятельности и по этой же причине склонны уступать в ситуации конкуренции с окружающими, таким образом стимулируется зависть, и враждебные чувства по отношению к более успешным и менее подавляющим себя конкурентам становятся еще сильнее.

В анамнестическом исследовании гипертоника обычно выявляется, что в какой-то момент в ходе развития у него произошло достаточно внезапное изменение темперамента. Типична ситуация, когда пациент был весьма агрессивным в ранний период жизни, а затем, через короткий промежуток времени, начинал вести себя мягко и запуганно. Во многих случаях такое изменение происходило во время полового созревания. Иногда такие пациенты сообщают, что изменение от воинственности до мягкости явилось результатом сознательных усилий; они начинали контролировать себя, чтобы не потерять свою популярность или из-за того, что терпели поражение в результате прямого выражения своих агрессивных импульсов.

Джордж Дрэйпер на основе концепции о психодинамических факторах как этиологической основе гипертонии отметил, что с развитием определенных невротических симптомов кровяное давление у некоторых гипертоников падает до нормального уровня. По-видимому, удерживаемые враждебные импульсы могут быть высвобождены с помощью невротических симптомов, которые, таким образом, больше не служат источником хронического возбуждения вазомоторных механизмов.

Окончательный ответ на вопрос об этиологии гипертонии состоит не только в объяснении психодинамических факторов. У многих невротиков выявляется подавление агрессивных импульсов и типичный конфликт между пассивными зависимыми и агрессивными конкурентными тенденциями, аналогичный основному гипертоническому конфликту, однако при этом у них не повышается кровяное давление. Если бы на возникновение болезни оказывал влияние только психологический фактор, можно было бы ожидать, что у каждого человека, хронически подавляющего свои агрессивные импульсы и не эксплуатирующего какие-либо невротические симптомы для высвобождения этих импульсов, будет развиваться гипертоническая болезнь. Тем не менее этого не происходит. Как неоднократно подчеркивалось, только в сочетании с еще неизвестными, возможно, наследственными соматическими факторами психодинамическое воздействие может вызвать хроническое расстройство вегетативных функций; именно так это происходит у гипертоников. С другой стороны, возможность того, что гипертония связана с унаследованием неустойчивой вазомоторной системы, не умаляет этиологическую значимость психодинамических факторов.

Характерный динамический паттерн при гипертонической болезни

Агрессивные конкурентные тенденции > страх из-за неудачи или мести > усиление зависимых желаний > чувство неполноценности > реактивация агрессивного соперничества > тревога и подавление агрессивных враждебных импульсов > артериальная гипертензия.

Содержание:

1.                  Определение понятия «Артериальная гипертония»............................1

2.                  Лечение гипертонии............................................................................2-4

3.                  Генетические аспекты гипертонии.....................................................4-7

4.                  Психологические аспекты гипертонии............................................7-14

5.                  Список литературы...............................................................................15

Список литературы:

1. Александер Ф.,  Психосоматическая медицина. Принципы и практическое применение. - М., - 2002, 320с.

2.                  http://www.geno-code.com/ - Генетические аспекты гипертонии.

3.                  Поздняков Ю.М., Волков B.C., Бувальцев В.И., Лечение и профилактика артериальной гипертонии. - 2003.