Анатомические особенности тазобедренного сустава при дисплазии

 

 

 

 

 

 

Рентгендиагностика

 

Большая часть головки  бедра и вертлужной впадины у  детей раннего возраста состоит  из хрящей, которые невидимы на рентгеновском снимке, поэтому для чтения рентгенограмм применяют различные схемы. Прежде всего проводят вертикальную срединную линию, она проходит через середину крестца. Проводят горизонтальную линию через У-образные хрящи, через нижние точки подвздошной кости (линия Хильгенрейнера). Через наружно верхний край, перпендикулярно горизонтальной линии, проводят линию Перкина. Часто бывает, что на стороне поражения невозможно определить верхний край вертлужной впадины. В этих случаях пользуются методом Рейнберга: симметрично, на таком же расстоянии от срединной линии, проводят вертикальную линию (перпендикулярно горизонтальной). Она и будет обозначать невидимый на рентгенограмме верхнелатеральный край впадины. Через края вертлужной впадины проводят касательную линию до пересечения с горизонтальной линией Хильгенрейнера. Образованный угол называется «ацетабулярный угол» или угол наклона крыши вертлужной впадины.

К вспомогательным  линиям относят линию Шентона и Кальве. Линия Шентона (запирательно-бедренная дуга) в норме «представляет собой мысленное продолжение краниального края запирательного отверстия на медиальный краевой контур шейки бедра» (В. О. Маркс, 1978). При патологии (смещении бедра латерально и вверх) эта линия разрывается.

При дисплазии ядра окостенения появляются позже, размеры их меньше, они развиваются медленнее. В норме ядро окостенения головки бедренной кости большей своей частью располагается медиальнее линии Перкина и ниже линии Хильгенрейнера. При подвывихе и вывихе она смещается вверх и латерально. Ядра окостенения головки бедра появляются у девочек в 4 месячном, у мальчиков в 6 месячном возрасте.

Фронтальный рентгенснимок месячного ребёнка в стандартном положении. Дисплазия левой вертлужной впадины. Подвывих левой бедренной кости

Величина ацетабулярного угла в норме составляет менее 30° новорождённых и около 20° у 3-месячных детей старше.[Это предложение не читабельно и не понятно!]

«У нормального  новорождённого угол наклона крыши (ацетабулярный угол) равен в среднем 25—29°. Угол наклона у грудного ребенка в связи с прогрессирующим окостенением таза от месяца к месяцу уменьшается. К одному году жизни угол равен в нормальных условиях у мальчиков 18,4 У девочек —20,0°. К 5 годам жизни он бывает меньше 15,0° у детей обоего пола. Углы наклона крыши, превышающие средние цифры, означают задержку нормального окостенения, то есть ту или иную степень дисплазии сустава. Незначительные отклонения от нормы исчезают обычно впервые месяцы жизни младенца» (Маркс В. О.)

Очень важный показатель, характеризующий дисплазию тазобедренного сустава, — «величина h», характеризующая вертикальное смещение головки бедра. Это расстояние от линии Хильгенрейнера до центра головки бедра, то есть примерно до середины видимой на рентгенограмме метаэпифизарной пластинки бедренной кости (на 1-1,5 мм выше).

В норме величина «h» составляет от 9 до 12 мм. Уменьшение этого размера или различие его справа и слева указывают на дисплазию.

И ещё один важный показатель — величина «d» — показатель латерального смещения головки бедра относительно вертлужной впадины. Это расстояние от дна вертлужной впадины до линии «h». В норме он не превышает 15 мм.

 

 

 

 

 

Ультразвуковая  диагностика

Слева показан рентгеновский  снимок, справа — сонографическое изображение. Видна головка бедра, верхне-наружная часть вертлужной впадины, крыло подвздошной кости, отводящие мышцы и лимбус.

Ультрасонография тазобедренных суставов детей первого года жизни является диагностическим стандартом ^[13] Основным показанием к применению этого метода является факторы риска и клинические признаки дисплазии суставов у детей до 3-х месяцев. Это достойная альтернатива рентгеновскому исследованию у детей до 6-ти месячного возраста. Ультразвуковой метод достаточно точен и практически безопасен для ребёнка.

При фронтальном  срезе сонографическая картинка примерно соответствует изображению переднезадней рентгенограммы. В данном случае головка бедра центрирована, это норма. При исследовании можно определить смещение головки бедра при различных движениях. Если провести линию, параллельно латеральной стенке подвздошной кости, то можно измерить так называемый «угол α» — угол наклона вертлужной впадины, который характеризует степень развития костной крыши. По мере созревания, этот угол увеличивается. Угол β характеризует степень развития хрящевой крыши. В зависимости от этих и многих других показателей суставы делятся на типы.

 

 

Диагностические критерии тазобедренных суставов.
Тип тазобедренного сустава	I тип  (нормально сформированный  сустав)		II тип  (сустав с физиологической  задержкой оссификации)				III тип  (подвывих бедра)			IV тип  (вывих бедра)
Подтип	А	В	А (до 3 мес)	В (после 3 мес)	С (предвывих бедра)		А	В		-
Конфигурация костной  крыши	Прямоугольная		Закругленная				Скошена			Скошена
Костная крыша	Горизонтальная		Короткая				Немного вогнута			Сильно вогнута
Хрящевой выступ	Широкий и хорошо покрывает головку		Широкий и хорошо покрывает головку				Короткий и деформирован			Короткий, деформирован не накрывает головку бедра, сдавлен между подвздошной костью и головкой бедра.
							Без структурных  изменений		Со структурными изменениями
Угол α *	> 60°		50-59°			43-49°	> 43°			43°
Угол β **	< 55°		> 55°			70-77°	> 77°			> 770
Головка бедра: — в покое	Центрирована		Центрирована				Латерализация			Латерализация
— при провокации	Центрирована		Центрирована			лёгкая латерализация	Латерализация			Латерализация

• Угол α — образован основной линией (проводится параллельно латеральной стенке подвздошной кости) и линией костной крыши — проводится от нижнего костного края подвздошной кости к верхнему костному краю вертлужной впадины.

Данный угол характеризует  степень развития костной крыши.

• Угол β — образован основной линией и линией хрящевой крыши — проводится от верхнего костного края вертлужной впадины через середину лимбуса.

Лечение и профилактика

Известно, что у  новорожденных и детей первых месяцев жизни при определенных условиях может происходить самопроизвольное вправление головки бедра во впадину  сустава. Поэтому основным залогом  успешного лечения является пребывание ребенка в положении с отведенными  ножками. В странах с теплым климатом, например в Африке, где матери большую  часть времени носят детей  за спиной или на животе с разведенными ножками и дети не пеленаются, частота  данной патологии невелика, так как  такое положение способствует правильному  развитию тазобедренных суставов. Для  стран с холодным климатом более  свойственно тугое пеленание (когда  ножки малыша прижаты друг к другу), при котором нет условий для самовправления, и частота вывихов бедер остается на прежнем высоком уровне.

В качестве профилактической и лечебной меры также необходимо исключить сведение бедер при  пеленании. Свободное пеленание  не только способствует вправлению вывихов  на раннем этапе, но и стимулирует  развитие и наклон крыши тазобедренного сустава при подвывихе, тем самым  устраняя его. Важно обеспечить функциональность и подвижность суставов. Вероятность  вправления и устранения подвывиха  в этом случае зависит от возраста ребенка: чем он младше, тем чаще происходит самовправление и остается запас времени для развития крыши сустава. Наблюдая вправление вывихов при определенных положениях ребенка, а также учитывая факт, что причина вывиха до конца не изучена, всем новорожденным целесообразно проводить широкое пеленание. Его суть заключается в том, чтобы ножки младенца были разведены в стороны. Для этого между ног ребенка прокладывают широкую пеленку (данный вид пеленания вполне можно совмещать с одноразовыми подгузниками, однако пеленка должна быть плотной, чтобы исключить произвольное сведение ножек).

Сразу после рождения ребенка его движения в тазобедренных  суставах, как правило, свободны, и  только затем развивается ограничение  отведения. Это связано с преобладанием  физиологического тонуса сгибателей над  тонусом разгибателей. С первых дней жизни ребенка в комплекс ежедневной гимнастики необходимо включать отводяще-круговые движения в тазобедренных суставах (по 3-5 движений), чтобы предупредить ограничение отводящих движений тазобедренных суставов. Такая гимнастика нужна детям с ограничением отведения бедер.

Свободное пеленание  и лечебная гимнастика у большинства  детей с легкими степенями  дисплазии (подвывих или предвывих с незначительным смещением головки бедра) завершается нормальным формированием тазобедренных суставов. Если лечебно-профилактические мероприятия начинают проводить в возрасте до 3 месяцев, то возможно полное выздоровление. В связи с тем, что клинические признаки могут обнаруживаться не сразу, в 3 месяца всем детям необходим повторный осмотр ортопеда. Система тройного обследования (в родильном доме, в месячном и трехмесячном возрасте) позволяет выявить патологию тазобедренного сустава в первые месяцы жизни у подавляющего большинства малышей. В большинстве случаев рентгенологических данных в сочетании с результатами осмотра врача достаточно для установления правильного диагноза.

Ежегодно с диагнозом  «дисплазия тазобедренного сустава» рождается  до з% малышей. Каковы же причины, приводящие к этому нарушению? Существует много теорий о происхождении врожденного дефекта развития сустава.

Одно из объяснений - это порок закладки органов и  тканей, когда неправильное формирование сустава происходит в первые два-три  месяца беременности. Это в основном обусловлено неблагоприятными экологическими факторами (химизацией и общим загрязнением окружающей среды), влияющими на закладку тканей и их дальнейшее развитие.

Дисплазия, обусловленная  наследственной предрасположенностью, встречается чаще, поэтому необходимо учитывать наличие в семье  родственников с патологией тазобедренных  суставов, дисплазией или врожденными  вывихами бедер, а также системными заболеваниями, поражающими соединительную ткань. Гормональный фактор также влияет на развитие суставов во время вынашивания. К концу беременности в материнском  организме вырабатывается большое  количество окситоцина - гормона, стимулирующего родовую деятельность. Он также повышает тонус бедренных мышц плода, что  может приводить к подвывиху  тазобедренных суставов. Именно поэтому  у девочек дисплазия встречается  в пять раз чаще, чем у мальчиков: плод женского пола больше подвержен  влиянию гормонального фона матери, чем плод мужского пола. Неправильное внутриутробное положение ребенка, длительные роды, особенно в ягодичном предлежании (когда к выходу из матки обращены ягодицы плода) и даже последующее тугое пеленание ребенка способствуют выскальзыванию головок бедер из суставных впадин.

Консервативные  меры

Анатомо-физиологические  особенности детского возраста таковы, что кости отличаются большей  гибкостью и подвержены патологическим деформациям. Прочность кости и  ее эластичность зависят от соотношения  биологической (белок остеин) и минеральной части. В норме это соотношение составляет У3-У маленьких детей остеина в костях сравнительно больше - до 50%, что обусловливает рост ребенка. Головка и шейка бедренной кости представлены в основном хрящевой тканью. Поэтому при неправильном анатомическом взаимоотношении в суставе в процессе роста ребенка формируется и в дальнейшем нарастает деформация головки бедренной кости и вертлужной впадины. Чтобы разорвать этот порочный круг, необходимо центрировать головку бедра в тазобедренном суставе, создав тем самым анатомически правильное взаимоотношение структур сустава.

Для лечения дисплазии  тазобедренного сустава и центрации головки бедра в суставной впадине разработаны различные виды отводящих шин. Все они рассчитаны на то, чтобы удержать ножки ребенка в положении разведения. Это положение стимулирует и предопределяет нормальное развитие крыши сустава. У детей первых 2-3 месяцев жизни при подозрении на дисплазию тазобедренного сустава или наличии симптомов вывиха не требуется рентгенологического подтверждения диагноза, потому что в любом случае применяются одни и те же лечебно-профилактические мероприятия. Это разведение ножек с помощью специальных распорок (мягких шин типа подушки Фрейка или стремян Павлика), гимнастика с применением отводяще-круговых движений в тазобедренных суставах, массаж ягодичных мышц.

Лечение можно комбинировать  с физиотерапией, которая позволяет  расслабить мышцы, препятствующие разведению бедер: для детей любого возраста применяют парафиновые аппликации на область суставов и электрофорез с кальцием и фосфором (количество процедур определяет лечащий врач). В этом возрасте совершенно недопустимо  применение жестких конструкций, то есть шин, препятствующих движениям  конечности, совершаемым младенцем. Лучший принцип лечения детей  с дисплазией, подвывихом и вывихом  бедра - это сочетание оптимального положения ребенка со свободой движений. Это возможно далеко не всегда, однако совместными усилиями врача и  родителей к этому надо стремиться.

Необходимо отметить, что ребенок должен пребывать  в от-водящей подушке круглосуточно, до полного расслабления бедренных мышц. Решение о снятии отводящих шин принимает лечащий врач. В этом случае при снятии подушки Фрейка ножки остаются в положении отведения без дополнительных усилий. Это является критерием хорошего результата лечения дисплазии.

При легкой степени  дисплазии ребенку предписывается надевать указанное приспособление только на время сна. При нормализации основных параметров тазобедренного сустава  на рентгеновском снимке вышеуказанные  отводящие шины можно будет снять.

Вопрос об окончании  или продолжении лечения решает контрольная рентгенограмма. В тех  случаях, когда в течение 2-4 недель вправления вывиха не происходит, но благодаря  лечению достигнуто полное расслабление мышц бедра, прибегают к более  жесткой фиксации в сочетании  с постоянным вытяжением. Для этого  проводится гипсование в положении  Лоренца (ноги согнуты в тазобедренных  суставах под прямым углом, бедра  полностью разведены). Продолжать носить стремена Павлика и подушку Фрейка не имеет смысла, поскольку они в данном случае оказались неэффективными. Гипсовая повязка-распорка представляет собой гипсовые гильзы, наложенные на полусогнутые коленные суставы и скрепленные вытягивающей рейкой в положении отведения. Такую же тактику применяют при запоздалом вправлении врожденного вывиха бедра. Такие сложные конструкции применяются в случае позднего выявления врожденного вывиха бедер, когда мягкие конструкции уже неэффективны. Поэтому хочется еще раз сделать акцент на ранней диагностике.