Ацетилсалициловая кислота

АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВАЯ КИСЛОТА

(Аспирин, Аспро, Колфарит) 

Ацетилсалициловая кислота является старейшим НПВС. При проведении клинических испытаний  она, как правило, служит стандартом, с эффективностью и переносимостью которого сравнивают другие НПВС. 

Аспирин – это  торговое название ацетилсалициловой  кислоты, предложенное фирмой "Байер" (Германия). С течением времени оно  стало настолько отождествляться  с данным препаратом, что сейчас в большинстве стран мира используется как генерическое.

Фармакодинамика 

Фармакодинамика аспирина зависит от суточной дозы: 

малые дозы – 30-325 мг – вызывают торможение агрегации  тромбоцитов;

средние дозы – 1,5-2 г  – оказывают анальгезирующее  и жаропонижающее действие;

большие дозы – 4-6 г  – обладают противовоспалительным  эффектом. 

В дозе более 4 г аспирин  усиливает экскрецию мочевой  кислоты (урикозурическое действие), при назначении в меньших дозах ее выведение задерживается.

Фармакокинетика 

Хорошо всасывается  в желудочно-кишечном тракте. Всасывание аспирина усиливается при измельчении  таблетки и приеме ее с теплой водой, а также при использовании "шипучих" таблеток, которые перед приемом  растворяются в воде. Период полувыведения  аспирина составляет всего 15 минут. Под  действием эстераз слизистой желудка, печени и крови от аспирина отщепляется салицилат, который обладает основной фармакологической активностью. Максимальная концентрация салицилата в крови развивается через 2 часа после приема аспирина, период полувыведения его составляет 4-6 часов. Метаболизируется в печени, выделяется с мочой, причем при повышении рН мочи (например, в случае назначения антацидов) выведение усиливается. При использовании больших доз аспирина возможно насыщение метаболизирующих ферментов и увеличение периода полувыведения салицилата до 15-30 часов.

Взаимодействия 

Глюкокортикоиды ускоряют метаболизм и экскрецию аспирина. 

Всасывание аспирина в желудочно-кишечном тракте усиливают  кофеин и метоклопрамид. 

Аспирин ингибирует желудочную алкоголь-дегидрогеназу, что ведет к повышению уровня этанола в организме, даже при его умеренном (0,15 г/кг) употреблении (8).

Нежелательные реакции 

Гастротоксичностпъ. Даже при использовании в низких дозах – 75-300 мг/сут (в качестве антиагреганта) – аспирин может вызывать повреждение слизистой желудка и вести к развитию эрозий и/или язв, которые довольно часто осложняются кровотечениями. Риск кровотечений является дозозависимым: при назначении в дозе 75 мг/сут он на 40% ниже, чем в дозе 300 мг, и на 30% ниже, чем в дозе 150 мг (9). Даже незначительно, но постоянно кровоточащие эрозии и язвы могут вести к систематической потере крови с калом (2-5 мл/сут) и развитию железодефицитной анемии. 

Несколько меньшую гастротоксичность имеют лекарственные формы с кишечно-растворимым покрытием. У некоторых больных, принимающих аспирин, возможно развитие адаптации к его гастротоксическому действию. В ее основе лежит местное усиление митотической активности, уменьшение нейтрофильной инфильтрации и улучшение кровотока (9). 

Повышенная кровоточивость вследствие нарушения агрегации  тромбоцитов и торможения синтеза  протромбина в печени (последнее  – при дозе аспирина более 5 г/сут), поэтому применение аспирина в сочетании с антикоагулянтами опасно. 

Реакции гиперчувствительности: кожные сыпи, бронхоспазм. Выделяется особая нозологическая форма – синдром Фернан-Видаля ("аспириновая триада"): сочетание полипоза носа и/или придаточных пазух, бронхиальной астмы и полной непереносимости аспирина. Поэтому аспирин и другие НПВС рекомендуется с большой осторожностью применять у больных бронхиальной астмой. 

Синдром Рея –  развивается при назначении аспирина детям с вирусными инфекциями (грипп, ветряная оспа). Проявляется  тяжелой энцефалопатией, отеком мозга  и поражением печени, которое протекает  без желтухи, но с высоким уровнем  холестерина и печеночных ферментов. Дает очень высокую летальность (до 80%). Поэтому не следует применять  аспирин при острых респираторных  вирусных инфекциях у детей первых 12 лет жизни. 

Передозировка или  отравление в легких случаях проявляется  симптомами "салицилизма": шум в ушах (признак "насыщения" салицилатом), оглушенность, снижение слуха, головная боль, нарушения зрения, иногда тошнота и рвота. При тяжелой интоксикации развиваются нарушения со стороны центральной нервной системы и водно-электролитного обмена. Отмечается одышка (как результат стимуляции дыхательного центра), нарушения кислотно-основного состояния (сначала респираторный алкалоз из-за потерь углекислоты, затем метаболический ацидоз вследствие угнетения тканевого обмена), полиурия, гипертермия, обезвоживание. Возрастает потребление кислорода миокардом, может развиться сердечная недостаточность, отек легких. Наиболее чувствительны к токсическому действию салицилата дети до 5 лет, у которых так же, как и у взрослых, оно проявляется выраженными нарушениями кислотно-основного состояния и неврологическими симптомами. Тяжесть интоксикации зависит от принятой дозы аспирина (табл. 6). 

При приеме 150-300 мг/кг отмечается интоксикация от слабой до умеренной степени, доза 300-500 мг/кг ведет  к тяжелому отравлению, а доза более 500 мг/кг является потенциально летальной. Меры помощи приведены в табл. 7. 
 

Таблица 6. Симптомы острого отравления аспирином у  детей. (Applied Therapeutics, 1996) [10]Принятая доза (мг/кг) Степень интоксикации Симптоматика

150-300 Слабая/умеренная Слабая: одышка от слабой до умеренной степени, иногда заторможенность.

Умеренная: сильная  одышка, заторможенность или возбуждение

300-500 Тяжёлая Сильная одышка, кома, иногда судороги

> 500 Потенциально летальная Кома, судороги, коллапс 
 
 
 
 

Таблица 7. Меры помощи при интоксикации аспирином.

Промывание желудка

Введение активированного  угля – до 15 г

Обильное питье (молоко, сок) – до 50-100 мл/кг/сутки

Внутривенное введение полиионных гипотонических растворов (1 часть 0,9% натрия хлорида и 2 части 10% глюкозы)

При коллапсе – внутривенное введение коллоидных растворов

При ацидозе –  внутривенное введение натрия бикарбоната. Не рекомендуется вводить до определения  рН крови, особенно у детей, при анурии

Внутривенное введение калия хлорида

Физическое охлаждение с помощью воды, но не спирта!

Гемосорбция

Заменное переливание крови

При почечной недостаточности  – гемодиализ

Показания 

Аспирин является одним  из препаратов выбора для лечения  ревматоидного артрита, в том числе и ювенильного. Согласно рекомендациям большинства последних руководств по ревматологии противовоспалительную терапию при ревматоидном артрите следует начинать именно с аспирина. При этом, однако, необходимо иметь в виду, что его противовоспалительный эффект проявляется при приеме высоких доз, которые могут плохо переноситься многими больными. 

Очень часто аспирин  используется как анальгетик и антипиретик. Контролируемые клинические исследования показали, что аспирин может оказывать  эффект при многих болях, включая  болевой синдром при злокачественных  опухолях (11). Сравнительная характеристика анальгезирующего действия аспирина и  других НПВС представлена в табл. 8. 

Несмотря на то, что  большинство НПВС in vitro обладает способностью тормозить агрегацию тромбоцитов, в клинике в качестве антиагреганта наиболее широко применяется аспирин, так как в контролируемых клинических исследованиях доказана его эффективность при стенокардии, инфаркте миокарда, транзиторных нарушениях мозгового кровообращения и некоторых других заболеваний. Аспирин назначают сразу же при подозрении на инфаркт миокарда или ишемический инсульт. В то же время, аспирин слабо влияет на тромбообразование в венах, поэтому его не следует использовать для профилактики послеоперационных тромбозов в хирургии, где препаратом выбора является гепарин. 

Установлено, что  при длительном систематическом (многолетнем) приеме в малых дозах (325 мг/сут) аспирин снижает частоту развития колоректального рака. В первую очередь профилактический прием аспирина показан лицам из групп риска по колоректальному раку: семейный анамнез (колоректальный рак, аденома, аденоматозный полипоз); воспалительные заболевания толстого кишечника; рак груди, яичников, эндометрия; рак или аденома толстого кишечника (12). 
 

Таблица 8. Сравнительная  характеристика анальгезирующего действия аспирина и других НПВС.

Drugs of Choice from the Medical Letter, 1995 [11]Препарат Разовая доза Интервал Максимальная суточная доза Примечание

Аспирин Внутрь

500-1000 мг 4-6 часов 4000 мг Продолжительность действия после однократного приема 4 часа

Парацетамол Внутрь

500-1000 мг 4-6 часов 4000 мг По эффективности равен аспирину; 1000 мг обычно эффективнее, чем 650 мг; продолжительность действия 4 часа.

Дифлунизал Внутрь 1-я доза 1000 мг, далее по 500 мг 8-12 часов 1500 мг 500 мг дифлунизала > 650 мг аспирина или парацетамола, примерно равны комбинации парацетамол/кодеин; действует медленно, но продолжительно

Диклофенак-калий Внутрь

50 мг 8 часов 150 мг Сравним с аспирином, более длительное действие

Этодолак Внутрь

200-400 мг 6-8 часов 1200 мг 200 мг примерно равны 650 мг аспирина,

400 мг > 650 мг аспирина

Фенопрофен Внутрь

200 мг 4-6 часов 1200 мг Сравним с аспирином

Флурбипрофен Внутрь

50-100 мг 6-8 часов 300 мг 50 мг > 650 мг аспирина;

100 мг > комбинации  парацетамол/кодеин

Ибупрофен Внутрь

200-400 мг 4-8 часов 2400 мг 200 мг = 650 мг аспирина или парацетамола;

400 мг = комбинации  парацетамол/кодеин

Кетопрофен Внутрь

25-75 мг 4-8 часов 300 мг 25 мг = 400 мг ибупрофена и > 650 мг аспирина;

50 мг > комбинации  парацетамол/кодеин

Кеторолак Внутримышечно

30-60 мг 6 часов 120 мг Сравним с 12 мг морфина, более длительное действие, курс не более 5 дней

Мефенамовая кислота Внутрь 1-я доза 500 мг, далее 250 мг 6 часов 1250 мг Сравнима с аспирином, но более эффективна при дисменорее, курс не более 7 дней

Напроксен Внутрь

1-я доза 500 мг, далее  по 250 мг 6-12 часов 1250 мг 250 мг примерно равны 650 мг аспирина, более медленное, но длительное действие;

500 мг > 650 мг аспирина, быстрота эффекта такая же, как  у аспирина

Напроксен-натрий Внутрь

1-я доза 550 мг, далее  по 275 мг 6-12 часов 1375 мг 275 мг примерно равны 650 мг аспирина, более медленное, но длительное действие;

550 мг > 650 мг аспирина, быстрота эффекта макая же, как у аспирина 
 

Дозировка 

Взрослые: неревматические  заболевания – 0,5 г 3-4 раза в день; ревматические заболевания –  начальная доза – 0,5 г 4 раза в день, затем ее увеличивают на 0,25-0,5 г  в день каждую неделю;

как антиагрегант – 100-325 мг/день в один прием. 

Дети: неревматические  заболевания – в возрасте до 1 года – 10 мг/кг 4 раза в день, старше года – 10-15 мг/кг 4 раза в день;

ревматические заболевания  – при массе тела до 25 кг – 80-100 мг/кг/день, при массе более 25 кг – 60-80 мг/кг/день.

Формы выпуска: 

– таблетки по 100, 250, 300 и 500 мг;

– "шипучие таблетки" АСПРО-500. Входит в состав комбинированных  препаратов алказельтцер, аспирин С, аспро-С форте, цитрамон П и других.