Вирусные гепатиты

 
 
 

реферат

На тему: Вирусные гепатиты 
 
 
 

Выполнила врач-интерн

   Останкова А. Ю. 
 
 

   Семипалатинск

 

   Вирусные  гепатиты – полиэтиологичная группа антропонозных вирусных заболеваний, сопровождающихся симптомами интоксикации и поражением клеток печени, с множественными путями передачи.

   Классификация 

   Классификация клинических проявлений и исходов  ВГ  

   А. Выраженность клинических проявлений: 

 а) клинические - желтушные, стертые, безжелтушные; 

 б) субклинические (инаппарантные) варианты. 

   Б. Цикличность течения:

 а) острое;

 б) затяжное (подострое);

 в) хроническое.

   В. Тяжесть:

 а) легкая форма;

 6) среднетяжелая  форма;

 в) тяжелая  форма;

 г) фульминантная (молниеносная) форма.

   Г. Осложнения:

 а) острая печеночная энцефалопатия (ОПЭ): ОПЭ  I-II степени (прекома): ОПЭ III-IV степени (кома);

 б) обострения (клинические, ферментативные);

 в) функциональные и воспалительные заболевания желчных  путей.

   Д. Исходы и последствия:

 а) выздоровление;

 б) остаточные явления: постгепатитная гепатомегалия, затяжная реконвалесценция;

 в) затяжной гепатит;

 г) бессимптомное  вирусоносительство;

 д) хронический  персистирующий гепатит (ХПГ);

 е) хронический  активный гепатит (ХАГ);

 ж) цирроз печени;

 з) первичный  рак печени.

   Среди вирусных гепатитов (ВГ) в зависимости  от этиологии выделяют: вирусный гепатит А (ВГА), вирусный гепатит Е (ВГЕ) - с фекально-оральным механизмом передачи, вирусный гепатит В (ВГВ), вирусный гепатит D (ВГ D), вирусный гепатит С (ВГС) и другие в зависимости от возбудителя болезни (цитомегаловирусная, листериозная инфекция).

   Общим свойством всех вирусов, возбудителей ВГ, является их тропизм к гепатоцитам человека. К настоящему времени хорошо изучено 5 вирусов, вызывающих заболевание у человека. Источником инфекции является только человек. Заражение вирусами гепатитов А и Е происходит фекально-оральным путем, в некоторых случаях не исключается и парентеральный механизм заражения. Вирусы гепатитов В, С, D передаются парентеральным путем при нарушении целостности кожных покровов или переливании крови и ее препаратов, кроме альбумина и иммуноглобулинов.

   Заболеваемость  вирусными гепатитами высокая, особенно при ВГА (среди взрослого населения  у 70-80 % людей имеются антитела к  этому вирусу) и ВГЕ. Гепатиты В, С, D встречаются реже, и частота их зависит от уровня медицинской помощи. При гепатитах с парентеральным путем заражения возможен трансплацентарный путь передачи от матери к плоду - как во время беременности, так и во время родов.

   Диагностические критерии

   Опорные признаки:

• контакт с больными вирусным гепатитом или указания на гемотрансфузии, инъекции, лечение зубов, оперативные вмешательства в течение 2-6 мес, предшествовавших заболеванию;
• снижение аппетита, вплоть до анорексии на фоне нерезких болей в области печени;
• появление мочи темного цвета;
• увеличение размеров печени с умеренной болезненностью при пальпации;
• наличие желтушности кожных покровов и склер;
• изменение цвета кала (ахоличный).

   Факультативные  признаки:

• повышение температуры тела до фебрильных цифр;
• наличие рвоты (1-2 раза в день) в течение нескольких дней;
• увеличение селезенки;
• наличие болей в области суставов, зуда кожных покровов и высыпаний на кожных покровах (синдром Крости-Джанотти).

   Лабораторные  и инструментальные методы обследования

   Основные  методы:

• общий анализ крови (лейкопения или нормоцитоз с лимфоцитозом и нормальной СОЭ);
• общий анализ мочи с определением уровня уробилина и желчных пигментов (наличие уробилина в моче в преджелтушном и раннем периоде реконвалесценции и желчных пигментов в желтушном периоде);
• биохимический анализ крови с определением содержания билирубина (при желтушных формах увеличено за счет связанной фракции), активности аланинаминотрансферазы (повышена не менее чем в 5 раз), тимоловой пробы (увеличены показатели), протромбинового индекса (снижен, особенно при острой печеночной энцефалопатии III-IV ст.):
• при наличии эпидемиологических данных серологическое определение антигенов и антител к ВГА, ВГВ, ВГ D, ВГС, ВГЕ с использованием высокочувствительных методов (ИФА, РИА) во фракциях IgM и IgG.

   Дополнительные  методы:

• определение содержания стеркобилина в кале;
• определение уровня холестерина, β-липопротеидов, развернутой коагулограммы, активности щелочной фосфатазы, фруктозомонофосфатальдолазы;
• определение содержания ретикулоцитов в крови, осмотической резистентности эритроцитов;
• обследование на герпесвирусную инфекцию (вирус простого герпеса, цитомегаловирус, вирус Эпстайна-Барра);
• УЗИ печени и при необходимости компьютерная томография органов брюшной полости;
• электроэнцефалография;
• определение уровня гемоглобина в плазме крови и моче при подозрении на ВГЕ.

   Этапы обследования

   В кабинете семейного врача: эпидемиологический анамнез, общий осмотр (обратить внимание на размер печени).

   В поликлинике (диагностическом центре): о6щий анализ крови и мочи с  определением уровня уробилина и желчных пигментов; биохимический анализ крови (АлАТ, тимоловая проба, билирубин).

   В клинике: серологические исследования и при необходимости дополнительные методы исследования.

   Течение, осложнения, прогноз

   Варианты  клинического течения

   Выраженность  клинических проявлений в каждом конкретном случае не зависит от этиологии гепатита. Наиболее тяжело протекает ВГВ, а особенно ВГD, однако и при ВГА возможна выраженная интоксикация с нарушением пигментного обмена.

   При субклиническом течении диагноз  вирусного гепатита устанавливается только на основании лабораторного обследования больных. По данным многих исследователей, вирусные гепатиты в большинстве случаев протекают без желтухи, т. е. при отсутствии кардинального признака для диагностики вирусных гепатитов. Это наиболее часто наблюдается при вирусном гепатите С.

   Безжелтушные  варианты вирусных гепатитов протекают  с симптомами интоксикации, увеличением размеров печени, но без желтухи. При стертых формах все клинические признаки минимально выражены. Субклинический (инаппарантный) вариант клинически не проявляется, но увеличена активность АлАТ в крови.

   Типичные, т. е. желтушные, формы болезни протекают  циклически и сопровождаются наличием инкубационного периода различной продолжительности, в зависимости от этиологии гепатита, преджелтушного (продромального), желтушного периода и периода реконвалесценции.

   По  продолжительности заболевания  вирусные гепатиты подразделяются на острые (до 3 мес), затяжные (от 3 до 6 мес) и хронические (свыше 6 мес). ВГА у  детей протекает доброкачественно и перехода в хроническое течение не наблюдается.

   Критерии  тяжести состояния. В оценке тяжести состояния больных вирусными гепатитами имеет значение степень выраженности интоксикации (слабость, вялость, быстрая утомляемость, тошнота, рвота, головная боль, психические нарушения), присоединение геморрагического синдрома (сыпь на коже и кровотечения из полостных органов) и в определенной мере степень выраженности биохимических нарушений, из которых наиболее важно содержание общего билирубина, особенно его свободной фракции, и протромбиновый индекс. Так, при легком течении заболевания уровень общего билирубина не превышает 85 мкмоль/л, свободного - 25 мкмоль/л, при среднетяжелом - соответственно 85-150 мкмоль/л и до 51 мкмоль/л, при тяжелой форме содержание общего билирубина превышает 150 мкмоль/л, при этом 1/3 общего составляет свободная фракция. У детей первого года жизни, даже при самых тяжелых поражениях печени, т. е. при фульминантном течении, содержание общего билирубина может не превышать 90 мкмоль/л.

   Протромбиновый индекс при легком течении заболевания в норме (0,8-1,1), при среднетяжелом - 0,6-0,7, при тяжелом – меньше 0,6, а при фульминантной форме снижается до 0,15-0,2, что свидетельствует о неблагоприятном прогнозе заболевания.

   Осложнения:

• при ВГВ, смешанной инфекции вирусных гепатитов (В + D). ВГС может развиваться, особенно у детей до года, острая печеночная энцефалопатия (ОПЭ), которая сопровождается комой;
• обострения вирусных гепатитов, которые могут быть выражены клинически или определяться по данным лабораторных исследований. Однако всегда нужно помнить, что обострение может быть связано с наслоением другого гепатотропного вируса (например, на вирус В наслаивается вирус D) или присоединением интеркуррентного заболевания;
• функциональные и воспалительные болезни желчных путей.

   Прогноз в основном благоприятный, особенно при ВГА. При вирусных гепатитах с парентеральным путем передачи и ВГЕ возможны летальные исходы от ОПЭ (0,2-1 %).

   После перенесенного ВГА в большинстве  случаев наступает выздоровление, но в течение 2-3 мес могут наблюдаться остаточные явления в виде: постгепатитной гепатомегалии; затянувшейся реконвалесценции. При ВГВ, смешанной форме (ВГВ + ВГ D) и ВГС возможно формирование бессимптомного вирусоносительства, хронических форм болезни, цирроза и первичного рака печени. Примерно у половины больных при ВГС развиваются хронические формы болезни.

   Дифференциальный  диагноз

   Проводится  среди вирусных гепатитов различной  этиологии, а также с другими состояниями, сопровождающимися желтухой (инфекционный мононуклеоз, иерсиниозы, желтушный лептоспироз, гематологические болезни, малярия, врожденный гепатоз, каротиновая желтуха, желтая лихорадка в тропических странах, обтурационные желтухи и т. д.). В продромальном периоде дифференциальный диагноз проводится с ОРВИ, особенно с аденовирусной инфекцией, глистной инвазией, аппендицитом, холециститом, дискинезиями желчевыводящих путей.

   Формулировка  диагноза

   Вирусный  гепатит А, легкое течение.

   Вирусный  гепатит А (стертая форма), легкое течение.

   Вирусный  гепатит В (НВsАg+), тяжелое течение; осложнение - острая печеночная энцефалопатия (кома I).

   Вирусный  гепатит смешанной этиологии (В + D), фульминантное течение, осложнение - ОПЭ.

   Лечебная  тактика

   Больные вирусными гепатитами подлежат госпитализации в инфекционные стационары и лишь в исключительных случаях, по согласованию с эпидемиологами, можно лечить на дому больных ВГА при легком течении заболевания. В остром периоде гепатита всем больным независимо от тяжести состояния показан постельный режим до явного улучшения состояния. Важное значение придается диете с назначением лечебного стола № 5а и № 5 по Певзнеру. Пища должна быть подвергнута специальной кулинарной обработке для более легкого ее усвоения (мясо, рыба в отварном виде, овощи в виде пюре, каши полужидкие). Рекомендуется обильное питье, до 1,5-2 л в сутки, в виде соков (березовый, виноградный, яблочный), а также в виде 5 % раствора глюкозы, чая с медом или сахаром и лимоном, отвара шиповника. Необходимо употреблять фрукты до 1 кг в день (яблоки, груши, арбузы, виноград). Диету соблюдают в течение 3-6 мес.