Система здравоохранения в Франции

 Интересно, что  среди французских политиков  принято считать свою систему  медицинского страхования практичным  компромиссом между Национальной  системой здравоохранения Британии (National Health Service), которая, по мнению  парламентариев, слишком нормирована  и почти не предоставляет жителям  Великобритании права выбора, и  мозаикой из федеральных и  локальных подсистем в Соединенных  Штатах. Дело в том, что многие  специалисты считают организацию  медицинского обеспечения в США  социально безответственной, поскольку  около 15% населения в возрасте  до 65 лет не имеет медицинской  страховки.

 Глубочайшее уважение  к правительству Франции вызывает  еще один важный нюанс: независимо  от того, какое политическое крыло  организовывало реформу, как правые, так и левые ветви парламента  всегда защищали национальную  систему здравоохранения как  идеальное сочетание солидарности, либерализма и плюрализма. 

 Новая структура  финансирования и управления

 Помимо запланированного  повышения ряда налогов для  упрочнения финансового фундамента, недавние изменения в законодательстве  направлены на внедрение la maitrise medicalisee – проводимого государством  менеджмента здравоохранения. Как  и предыдущая реформа 1996 г., это  нововведение предусматривает применение  подходов, разработанных для организаций  в США (например, компьютеризация  медицинских данных, создание протоколов  лечения и идея использования  врачей первичного звена для  ограничения количества пациентов  в специализированных учреждениях)  в условиях унитарной государственной  лечебно-профилактической сети.

 Идея государственного  менеджмента здравоохранения во  Франции начала набирать обороты  еще в конце 1990-х гг., но ее  внедрение было связано с огромнейшими  трудностями. Прежде всего нужна  была глубочайшая реструктуризация  для проведения тотальной реновации  в соответствии с современными  стандартами без потери контроля  над стоимостью оказания услуг.  Последнее должно осуществляться  путем повышения эффективности  распределения ресурсов в рамках  установленных капиталовложений. В  этом отношении реформа укрепляет  централизованную государственную  власть, которая предусматривает  использование административных  и информационных технологий  в здравоохранении и разработку  инициативных программ для повышения  качества функционирования каждого  звена. Как всегда, стараниям политиков  и менеджеров-планировщиков угрожает  всем известный консерватизм, присущий  врачам всего мира. Эксперты утверждают, что ограничения государственного  менеджмента связаны с централизацией  французского законодательства  и успешным противостоянием медиков,  которое наблюдалось и при  внедрении предыдущих не столь  существенных изменений. К тому  же запланированная правительством  реформа предусматривает реализацию  так называемого микроменеджмента, т. е. локального контроля над  деятельностью врача, что теоретически  может расцениваться многими  клиницистами как посягательство  на авторитет врача.

 В отличие от  таких европейских государств, как  Великобритания, Голландия и Германия, во Франции отказались от двух  идей, популярных в реформировании  медицинского сектора: права потребителя  на большой выбор и ценовой  конкуренции между локальными  фондами медицинского страхования  с выборочным заключением договоров  между ними и учреждениями  здравоохранения. Подобное решение  связано с убеждением, что конкуренция  неминуемо приводит к приватизации, что недопустимо с точки зрения  принципа солидарности системы  оказания медицинских услуг, предусматривающего  взаимную помощь между больными  и здоровыми, богатыми и бедными,  дееспособными и лицами с физическими  ограничениями. Проявлением таких  идеалистических соображений, напоминающих  нашим соотечественникам о советской  идеологии, является определение  страховых взносов на основании  платежеспособности, а не от степени  риска. Иными словами, богатый  здоровый молодой человек должен  заплатить за страховку больше, чем пожилой гражданин с хроническими  заболеваниями… Полное противоречие  коммерческим подходам, доминирующим  в современной мировой практике. Видимо, не зря Франция является  родиной Мировой революции.

 В то же время,  как и здравоохранение США,  французская система оказания  медицинской помощи построена  на принципах либерализма и  плюрализма, а значит, отвечает требованиям  рыночной экономики, имеет различия  между отдельными локальными  учреждениями и предоставляет  право выбора. По данным опросов,  проводимых среди медицинских  сотрудников, большинство врачей, ведущих частный прием, активно  поддерживает современные подходы,  закрепленные законом la medicine liberale – выбор врача пациентами, свободное  решение доктора практиковать  медицину в любом учреждении, частном или государственном.  Другими важными, с точки зрения  сотрудников здравоохранения, принципами  их работы, которые должны существовать  в будущем, являются клиническая  автономность (решение врача должно  быть окончательным и не подлежать  изменениям, особенно со стороны  должностных лиц или команды  менеджеров); конфиденциальность общения  врача и пациента; непосредственная  оплата услуг больными, которые  потом получают большую часть  затрат по принципу страхования.

 Примечательно,  что в отличие от многих  других европейских государств, а также США, во Франции практика  привлечения врачей первичного  звена для ограничения потока  пациентов в специализированные  учреждения до недавнего времени  сводилась исключительно к экспериментальным  решениям. Хотя в сети лечебно-профилактических  учреждений доминируют государственные  больницы, управляемые Министерством  здравоохранения и его региональными  представительствами, частная практика, по большому счету, не является  объектом правительственного менеджмента.  Это, в свою очередь, означает  большую свободу действий для  врачей, что часто приводит к  увеличению затрат на терапевтические  услуги.

 Система национального  медицинского страхования получает  смешанное финансирование из  обязательных налогов на заработную  плату, общих государственных  фондов. Небольшая часть услуг  оплачивается частными страховыми  компаниями. Страховое покрытие  увеличивается автоматически при  возрастании потребности в нем,  к тому же государством не  установлена минимальная сумма  страховой выплаты, а количество  доступных фармацевтических препаратов  существенно превышает аналогичные  показатели большинства государств  Европейского Союза. Пациенты  с инвалидизирующими или хроническими  заболеваниями освобождаются от  оплаты дополнительной страховки,  если они консультируются у  врачей, которые принимают компенсацию  национальной медицинской страховки  в качестве полной оплаты. В  случае, когда больные обращаются  к 26,5% врачей, не принимающих подобный  способ расчета, дополнительные  средства поступают из других  предусмотренных правительством  источников. Таким образом, несмотря на относительно широкую распространенность дополнительного страхования, пациенты имеют доступ к очень большому по европейским стандартам выбору медицинских услуг даже при государственном обеспечении. 

Идеи, принципы, противоречия

Хотя французские  политики и утверждают, что создали  систему здравоохранения, воплощающую  солидарность, либерализм и плюрализм, недавние нововведения изменили ситуацию. Одно из таких новшеств уникально  не только для Франции, но и всей Европы. Реформа министра Juppe повысила фискальные налоги (на доход, капитал, табачные и алкогольные изделия), что уменьшило долю получаемого  от работодателей налога на заработную плату с 95% от общих затрат на здравоохранение  до приблизительно 50%. Таким образом, увеличилась финансовая зависимость  от центрального финансирования правительством, а следовательно, и способность  министерства проводить реформирование и контроль. Еще одно отличие от идейных принципов обусловлено  глобальным развитием медицинских  технологий, пролиферацией количества специальностей и стремительным  прогрессом в области медицинских  знаний. Все эти факторы анахронизируют принцип la medicine liberale и делают частную  практику отдельных врачей изящным  раритетом.

 Проанализировав  сложившуюся на начало ХХI века  ситуацию, эксперты министерства  пришли к нескольким базовым  выводам. Важнее всего, что  наблюдаемый на сегодня рост  затрат на здравоохранение несомненно  будет продолжаться и в будущем.  Следовательно, политика в отрасли  должна быть направлена на  наиболее рациональное инвестирование  средств и равенство в распределении  услуг. К тому же, когда учреждения  начнут работать по избранной  схеме, они должны будут своевременно  финансироваться. Первое и последнее  из этих трех предложений не  вызывают у французов никакой  полемики. Что же касается второго  заключения, то оно связано с  двумя проблемами, ставящими под  угрозу стабильность системы  здравоохранения.

 Во-первых, как  показала практика прошлых лет,  очень тяжело контролировать  расходы в системе, действующей  по принципам либерализма и  плюрализма. Это имеет большое  значение, ведь хотя, по сравнению  с США, систему здравоохранения  Франции и нельзя считать дорогой,  она все же занимает одно  из первых мест в Европе. Во-вторых, доступ к медицинским услугам  уже нельзя считать рациональной  целью, если учитывать, что  качество оказания помощи характеризуется  неравномерным распределением как  по географическим регионам, так  и среди социальных слоев населения.  Эта проблема еще больше осложняется  свободой передвижения пациентов  внутри системы и все возрастающим  ажиотажем вокруг новейших методов  лечения, доступных только в  передовых клиниках.

 Французская система  здравоохранения уже переступила  черту реформирования, и события  следующих нескольких лет должны  заинтересовать учредителей политики  в медицинской отрасли даже  самых развитых в этом отношении  государств. Очевидно, эффективность  нововведений сможет дать ответ  на фундаментальный вопрос: можно  ли поддерживать баланс между  солидарностью, либерализмом и  плюрализмом, контролируя при  этом расходы и сохраняя основополагающие  идеологические принципы?

 Рождение государственного  менеджмента здравоохранения во  Франции само по себе является  величайшим вызовом: сможет ли  государство адаптировать национальную  систему медицинского страхования к технологическим и экономическим изменениям, не спровоцировав непреодолимое противодействие сотрудников столь консервативной отрасли?

 Время покажет.