Сутність, завдання і форми медичного страхування

 

      Суб'єктами ОМС є страхувальники, застраховані особи, фонди обов'язкового медичного страхування, страховики і лікувально-профілактичні установи.

      Страхувальниками  при ОМС для  працюючого населення  виступають юридичні особи (підприємства, установи, організації), а для непрацюючого — держава.

      Обов'язкове медичне страхування проводиться  на основі двох програм — базової і територіальної.

      Базова  програма у відповідності до законодавчих актів опрацьовується Міністерством охорони здоров'я і затверджується на рівні держави. Вона охоплює мінімально необхідний перелік медичних послуг для кожного громадянина.

      На  основі базової програми органи державного управління розробляють і затверджують територіальні програми ОМС. Ними передбачаються мінімальні обсяги медичної допомоги, гарантовані державою, та розрахунки їх вартості.

      Обсяг та умови надання медичної допомоги, що передбачаються територіальними програмами, не можуть бути меншими від встановлених у базовій програмі.

      Медичні заклади, що залучені до програм ОМС, несуть економічну та юридичну відповідальність перед страхувальниками за надання медичних послуг, передбачених договором страхування, щодо обсягу і якості.

      Система ОМС зобов'язує страхувальників укладати відповідні договори, згідно з якими вони мають право на одержання медичних послуг.

      При укладанні договору страховик видає страхувальникові страховий договір, а застрахованому — страховий поліс, який має силу договору.

      У договорі ОМС визначається, що страхова організація бере на себе зобов'язання з оплати медичних та інших послуг, наданих застрахованим. У свою чергу, страхувальник зобов'язується своєчасно сплачувати страхові внески, розмір, строки і порядок внесення яких обумовлені в договорі.

      Страховий поліс ОМС є гарантом соціального захисту громадян. Застраховані особи мають право на отримання медичної допомоги, вільний вибір медичної установи і лікаря, висунення претензій страховику, страховій медичній організації, у тому числі і на матеріальну компенсацію завданої шкоди здоров'ю.

      ОМС охоплює практично  все населення  і задовольняє  основні першочергові потреби, але воно не може охопити весь обсяг ризиків. Тому незадоволений страховий інтерес реалізується організацією добровільного медичного страхування, що доповнює обов'язкове.

      Добровільне медичне страхування забезпечує страхувальникові (застрахованому) гарантії повної або часткової компенсації додаткових витрат, які виникають при зверненні у медичні заклади.

      Основна мета ДМС — гарантувати застрахованим особам при виникненні страхового випадку оплату вартості медичних послуг за рахунок коштів страхових резервів, а також фінансувати профілактичні заходи.

      Виходячи  із загальної мети ДМС, можна відокремити  такі його завдання:

• охорона здоров'я населення;
• забезпечення відтворення населення;
• розвиток системи медичного обслуговування;
• фінансування системи охорони здоров'я, покращання її матеріальної бази;
• перерозподіл коштів, що спрямовані на оплату медичних послуг, між різними верствами населення.

      Добровільна форма медичного  страхування має свої особливості:

1. добровільне медичне страхування є частиною особистого страхування;
2. цей вид страхування є важливим ринковим компонентом і ефективним доповненням до системи соціального страхування та обов'язкового загальнодержавного медичного страхування;
3. у добровільному медичному страхуванні застосовується принцип страхової солідарності, який визначається тим, що застрахована особа отримує ті види медичної допомоги та у тих розмірах, за які було сплачено страховий платіж;
4. програми можуть обиратися за бажанням страхувальника та реалізують потреби кожною громадянина, що передбачає для нього:

• амбулаторне лікування;

• стаціонарне лікування;
• стоматологічне обслуговування;
• спеціалізовану діагностику захворювань;
• придбання ліків;
• відвідування лікарів-фахівців;
• протезування;
• придбання окулярів, контактних лінз;

      —витрати, пов'язані з вагітністю та пологами тощо.

      Предметом ДМС є здоров'я застрахованої особи, що підлягає ризику його пошкодження у результаті несприятливих подій або захворювання застрахованого, що викликають необхідність звернення в медичні заклади за отриманням медичної допомоги.

      Добровільне медичне страхування  базується на залученні  вільних коштів підприємств, організацій і населення до сфери охорони здоров'я.

      Суб'єктами ДМС, як і обов'язкового медичного страхування, є страховики, страхувальники, застраховані особи і медичні установи.

      Страхувальниками  при ДМС є як юридичні, так і фізичні особи.

      Страховиками  у сфері ДМС є незалежні страхові компанії, які мають статус юридичної особи і ліцензію на право здійснення цього виду страхування.

      ДМС здійснюється у межах створених  страховою компанією правил і може бути як індивідуальним, так і колективним.

      Для колективної форми страхування характерним є те, що страхові внески сплачуються за рахунок коштів юридичних осіб, а при індивідуальній — джерелом сплати внесків є доходи окремих громадян.

      За  строками укладання договору ДМС  може бути коротко-або довгостроковим.

      При цій формі страхування страховим випадком є звернення застрахованої особи під час дії договору до медичної установи у разі гострого захворювання, загострення хронічного захворювання, травми або інших нещасних випадків з метою отримання консультативної, профілактичної та іншої допомоги, яка потребує надання медичних послуг у межах їх переліку, передбаченого договором страхування.

      Договір ДМС укладається, як правило, на один рік на підставі заяви страхувальника і засвідчується видачею страхового поліса.

      Перед укладанням договору заповнюється декларація про стан здоров'я, здійснюється медичне обстеження майбутнього застрахованого, виявляються хвороби або схильність до них. На підставі цього йому пропонується медична програма захисту здоров'я та визначається страхова сума.

      На  страхування не приймаються  особи, що стоять на обліку в психоневрологічних, туберкульозних та шкірно-венеричних диспансерах, а також ВІЛ-інфіковані та інваліди першої групи.

      Страхові  внески залежать від обраної програми медичного страхування, рівня страхового забезпечення, строку страхування, тарифної ставки та інших умов, передбачених договором страхування.

      Страхові  внески встановлюються у відсотках до страхової суми і часто дорівнюють 30-50% і більше.

      Тарифи  на медичні та інші послуги з ДМС встановлюються за згодою страховика та медичних установ, що надають відповідні послуги.

      Страховий поліс, що видається застрахованій  особі, є основним документом, який засвідчує її право щодо отримання медичної допомоги чи послуг.

      Страхові  компанії можуть пропонувати страхувальникам спеціалізовані та універсальні страхові поліси.

      Універсальний страховий поліс передбачає страхові випадки, медична допомога при яких не потребує спеціального лікування або консультацій лікарів вузьких спеціальностей. Це виклик дільничного лікаря додому, якщо має місце нездужання, підвищення температури або звернення до послуг сімейного лікаря.

      Спеціалізований страховий поліс дає змогу скористатися медичними послугами лікарів із вузьких спеціальностей або брати під страховий захист лише певний стан здоров'я (вагітність, пологи).

      Якщо  універсальні страхові поліси зорієнтовані на приватних осіб, то спеціалізовані часто надаються колективними договорами страхування — фірми страхують своїх працівників від найбільш можливих професійних ризиків.

      Добровільна форма медичного  страхування в  порівнянні з обов'язковою забезпечує більшу доступність, якість і повноту щодо задоволення потреб населення в наданні медичних послуг. 

      Таблиця 7.2 – Особливості  обов'язкового та добровільного  медичного страхування

 

      Добровільна форма медичного  страхування передбачає здійснення медичного страхування громадян, що виїжджають за кордон.

      Це  новий вид страхування на випадок  захворювання, тілесних пошкоджень застрахованої особи внаслідок нещасного випадку, а також смерті під час перебування за кордоном.

      Ця  форма страхування дістала назву асистанс.

      Необхідність  його застосування зумовлена двома причинами.

      По-перше, щороку все більше і більше громадян виїжджає за кордон на відпочинок, відрядження, лікування чи працевлаштування.

      По-друге, ряд країн, зокрема Німеччина, Франція, США, не дають дозволу на в'їзд у країну без страхового поліса, що гарантує надання і оплату медичної допомоги.

      Головна мета асистансу — негайне реагування в надзвичайних обставинах, надання клієнтові моральної, медичної, а також технічної допомоги.

      Договір асистансу може передбачати відповідальність страховика при потребі медичного транспортування хворого до найближчої або спеціалізованої лікарні, транспортування в країну проживання з медичним супроводом, репатріацію тіла застрахованого, дострокове повернення, надання екстреної стоматологічної допомоги, юридичної допомоги та інше.

      Проте він не відшкодовує вартість цілеспрямованого лікування за кордоном, лікування захворювань, які були відомі страхувальникові на момент укладання договору, вартість лікування хронічних захворювань, стоматологічного протезування тощо.

      При укладанні договору страхування  страхові компанії встановлюють максимальний розмір страхової суми, яка може бути виплачена у разі настання страхового випадку і розмір франшизи.