Социальное страхование

     Андеррайтинг в ДМС направлен и на исключение другой проблемы -- возможной кумуляции страховых случаев, когда существует вероятность наступления заболеваний у большого числа застрахованных (например, при коллективном страховании) или при концентрации значительного числа договоров страхования, заключенных на одной территории. При оценке рисков также учитывается существующая кумуляция рисков, когда заболевание одной болезнью может спровоцировать обострение другой -- хронической, в связи с чем возрастает вероятность выплат по нескольким страховым случаям одновременно.

     При заполнении заявления оговаривается срок действия договора, например определенный период: от года и более, на время зарубежной поездки.

     В условиях текущей инфляции в России долгосрочные страховые программы невыгодны для страхователей, поэтому страховые контракты заключаются сроком на один год и ориентируются на осуществление текущих выплат за счет страховых взносов, поступающих в данный финансовый год.

     Договор ДМС может предусматривать преддоговорной период, так называемый «период ожидания», цель которого -- исключить случаи преднамеренного заключения договоров с лицами, ожидающими наступления болезни или уже имеющими страхуемое заболевание. Дополнительно он обеспечивает страховщику накопление средств для осуществления последующих выплат.

     Договор заключается в соответствии с Правилами ДМС, определяющими основные экономико-правовые аспекты предлагаемого страховщиком медицинского страхования и устанавливающими программы ДМС, которые содержат:

     перечень гарантированных медицинских услуг, их описание;

     перечень медицинских учреждений, в которые может обращаться застрахованный;

     перечень, описание и стоимость основных и дополнительных медицинских услуг;

     характеристики технологии, методов лечения;

     срок страхования.

     Наиболее распространены следующие программы ДМС.

     Программа № 1 предусматривает организацию предоставления и оплаты медицинских услуг по программе медицинского страхования в учреждениях здравоохранения и у частнопрактикующих врачей, имеющих лицензию установленного образца, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь.

     Программа № 2 предусматривает заключение договора страхования на условиях организации предоставления и оплаты медицинских услуг по программе медицинского страхования в учреждениях здравоохранения, оказывающих стационарную помощь.

     Программа № 3 предусматривает заключение договора страхования на условиях организации предоставления и оплаты медицинских услуг по программе медицинского страхования в учреждениях здравоохранения, оказывающих амбулаторно-поликлиническую и стационарную помощь (комплексная программа медицинского страхования).

     Число страховых случаев по Правилам ДМС может быть неограниченным. Страховой случай в ДМС считается урегулированным, когда по медицинским показаниям исчезает необходимость дальнейшего лечения.

     Аналогично другим видам страхования в ДМС существует стандартный набор исключений из страхового покрытия. Страховая выплата (оплата медицинских расходов) не производится, если:

     заболевание явилось результатом несчастного случая вследствие военных действий или военной службы; заболевание наступило вследствие преднамеренных действий застрахованного; лечение производилось методами, не признанными официальной медициной или в медицинских учреждениях, не имеющих официальной аккредитации или лицензии.

     Наряду с общими для большинства договоров страхования основаниями для отказа страховщика произвести страховую выплату, в ДМС установлены дополнительные, а именно:

     получение медицинских услуг, не предусмотренных договором страхования;

     получение медицинских услуг в учреждениях, также не предусмотренных договором страхования.

     Основной целью добровольного медицинского страхования, выступающего дополнением к системе государственного здравоохранения и обязательного медицинского страхования, является компенсация застрахованным гражданам финансовых расходов и потерь, связанных с болезнью или травмой, которые не покрываются государственной или обязательной страховой медициной. 

      Список литературы 

1. О медицинском страховании граждан в Российской Федерации: Федеральный закон от 28.06.1991 г. № 1499-1 (ред. 25.05.2002 г. № 57-ФЗ).

2. Добровольное медицинское страхование / С.Г. Акерман, С. Визерс и др. - М., 1995.

3. Лисицын Ю.П., Стародубцев В.И., Савельева Е.Н. Медицинское страхование. -- М., 1995.

4. Основы страховой деятельности: Учебник / Под ред. Т.А. Федоровой. - М., 1999.

5. Саркисов С.Э. Личное страхование. -- М., 1996.

6. Социальное и личное страхование (опыт страхового рынка ФРГ). - М., 1996.

7. Страхование жизни: практическое пособие для потребителя. - М., 1999.

8. Страхование от А до Я / Под ред. Л.И. Корчевской, К.Е. Турбиной. -М., 1996.