Система обязательного медицинского страхования

В таких условиях формирование модели системы ОМС происходит по типу:

1. фонд
2. орган управления здравоохранением
3. страховая медицинская организация

Осуществляется это  через прямую сильную вертикальную связь, идущую от органов власти (администрации) территории правления территориального фонда, т.е. органов уполномоченных управлять территориальным фондом.

Наименьшей финансовой устойчивостью  обладает модель «Орган управления здравоохранения», т.к. за счет средств ОМС решаются зачастую проблемы бюджетного финансирования: включение в территориальную программу объемов и видов медицинской помощи, которые должны финансироваться из бюджета, приобретение дорогостоящего оборудования, транспорта, обеспечение целевых программ, включение в себестоимость медицинских услуг, оказываемых в рамках программы ОМС практически всех затрат по статьям сметы.

В 1997 году на территориях 29 субъектов  РФ ОМС полностью соответствовало  законодательной модели. Цепочка  финансового обеспечения субъектов  выстраивалась от территориального фонда ОМС через СМО. СМО финансировались территориальных фондом по числу застрахованных граждан в соответствии с дифференцируемыми подушевыми нормативами. СМО, в свою очередь, производило расчет с медицинскими учреждениями, используя различные способы оплаты, контролировало качество медицинской помощи и защиту прав застрахованных.

21 субъект РФ использовал смешанную  модель ОМС. При недостаточности  СМО филиалы ТФ также проводит  обязательное медицинское страхование.  При этом обеспечение всеобщности  страхования остается за филиалами территориальных фондов, которые также финансируют оказание медицинской помощи населения.

В 24 субъектах РФ функции страховщика  выполняли только филиалы территориальных  фондов обязательного медицинского страхования.

Иногда на территориях сочетаются элементы той или другой модели, формируются другие типы системы ОМС, легитимность в существовании которых вызывает сомнения. Так в отдельных территориях Мурманской области наблюдалось раздельное поступление страховых взносов за работающее население на счета ТФ, а платежей на ОМС неработающего населения на счета органов управления здравоохранением, минуя ТФ и СМО.

В Красноярском крае финансирование амбулаторн6о-поликлинической помощи осуществляется СМО, а стационарной – ТФ, минуя СМО. В ряде территорий финансирование СМО проводиться не в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами, а в соответствии с объемами оказываемой населению медицинской помощи, превращая фонд в условиях отсутствия должного контроля за объемами медицинской помощи в дойную корову⁴.

Поэтому для стабильного  функционирования системы ОМС необходима разработка мер, направленных на усиление влияния Федерального фонда, на соблюдение законодательной базы ОМС при  формировании различных моделей системы ОМС в ходе реализации Закона «О медицинском страховании граждан в РФ», а на территориях необходим пересмотр взаимосвязей системы ОМС и реорганизация сформированных моделей в соответствии с законодательной базой.

3. Расчет и использование фонда обязательного медицинского страхования

 

В настоящее время  система ОМС сталкивается с большим  числом проблем, основными из которых  являются:

• недостаточный тариф страховых взносов;
• неполнота сборов страховых взносов с работодателей вследствие неплатежей, а также сокрытие доходов физических, юридических лиц;
• прямые и косвенные попытки изъятия средств ОМС (включение страховых взносов в систему федеральных налогов, изъятие средств фондов в бюджет или их консолидация в бюджеты);
• низкая заинтересованность граждан в системе ОМС;
• неудовлетворительная координация деятельности государственных внебюджетных фондов;
• задержка с принятием профессиональных медицинских стандартов, порядка взаиморасчетов между, субъектами РФ в системе ОМС.

Эти и другие проблемы ставят вопрос о целесообразности реформирования здравоохранения.

Новым элементом финансовой системы России являются государственные  внебюджетные фонды, аккумулирующие средства, предназначенные преимущественно  для финансирования социального  развития страны и её регионов. В 1995 году в государственные внебюджетные фонды России поступило 32307,9млрд.рублей, а, например, в Новосибирской области величина внебюджетных фондов составила 170млрд. руб., их доля в общей величине ВВП – 19,9% ⁵

Основные доходные источники государственных внебюджетных фондов – утвержденные законодательством целевые федеральные налоги, уплата которых обязательна для широкого круга хозяйствующих субъектов – юридических и физических лиц. Хотя внебюджетные фонды предназначены для решения тех же проблем, что и бюджет, порядок их образования и использования существенно отличается. С одной стороны, внебюджетные фонды, основу которых составляет заработная плата, являются более надежными по сравнению с бюджетом. С другой стороны, бюджетные расходы находятся под пристальным вниманием общества, обсуждение бюджета происходит в общей полемике вплоть до требований отставки правительства, в то время как внебюджетные фонды, вполне сопоставимые с бюджетом, расходуются стихийно и бесконтрольно. Такая ситуация  привела

к тому, что появился соблазн  объединить их с бюджетными средствами. И хотя вопросы использования  внебюджетных средств и их территориальное  перераспределение влияют на общий  ход социально-экономического развития России, механизм использования внебюджетных фондов практически отсутствует.

Во всех экономически развитых странах проблеме финансирования здравоохранения уделяется самое  пристальное внимание. Это объясняется  тем, что, во-первых, в шкале ценностей  здоровье рассматривается как самое  главное благо; во-вторых, растут сами затраты на здравоохранение, т. к. с появлением новых болезней и поиском методов лечения возрастает объем научно-исследовательской работы и профилактических мероприятий; в третьих, прогресс медицинской науки невозможен без затрат на оборудование, дорогостоящую диагностику, подготовку кадров. Можно сказать, что уровень развития медицины и качество предоставляемых ею услуг во многом определяются теми средствами, которые выделяются на ее нужды.

В нашей стране в течение  многих десятилетий господствовал принцип остаточного финансирования здравоохранения, да и качество оказываемых услуг часто не зависело от финансирования. Принятие Закона РФ « О медицинском страховании граждан РФ» означало отказ от остаточного принципа финансирования здравоохранения  и формирования финансовых ресурсов для развития этой отрасли на стадии распределения стоимости продукта и включения затрат на здравоохранение в себестоимость  продукции.

Внедрение системы ОМС  расширяет права граждан на выбор  лечебных учреждений и врача, позволяет более эффективно использовать средства здравоохранения. Законом определено, что обязательное медицинское страхование  является формой социальной защиты интересов населения, обеспечивающей всем гражданам России равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств, в объемах и на условиях соответствующих программ ОМС. Каждый регион осуществляет переход к обязательному медицинскому страхованию  в силу своего понимания проблемы и самостоятельно выбирает конкретную схему такого перехода. Наиболее распространенной является следующая схема:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Территориальный фонд ОМС  является основным организаторским  звеном. Он осуществляет регистрацию  плательщиков, сбор, учет и контроль за поступлением страховых взносов и платежей, обеспечивает всеобщность медицинского страхования на местном уровне. Фонд финансирует медицинскую помощь населению через страховые медицинские организации и через свои филиалы.

Доходы территориальных  фондов обязательного медицинского страхования складываются, в целом, из: (Приложение 3)

• страховые взносы за работающее население. Страховой тариф составляет 3.6% от фонда оплаты труда и определяется федеральным законом. 0.2% вышеназванного страхового взноса направляются в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования;
• платежей из бюджетов субъектов Федерации на страхование неработающих граждан осуществляются из регионального и муниципального (или районного) бюджетов здравоохранения;
• доходов от использования временно свободных средств;
• прочих поступлений; 

а расходы из: (Приложение 4)

• финансирования территориальных программ ОМС;
• финансирования отдельных мероприятий по здравоохранению;
• содержания территориальных фондов и их филиалов;
• налогов;
• прочих расходов.

В связи с введением обязательного медицинского страхования  встала проблема определения размера страховых тарифов и объема страховых фондов по ОМС. Правильно рассчитанная тарифная ставка обеспечивает финансовую устойчивость страховых операций. На сегодняшний день наиболее разработан лишь механизм формирования фонда обязательного медицинского страхования. Определены плательщики взносов – работодатели, предприниматели без образования юридического лица, граждане, занимающиеся частной практикой, и граждане, использующие труд наемных рабочих. Облагаемой базой является начисленная оплата труда по всем основаниям, включая сверхурочную работу, работу в выходные  и праздничные дни, оплату за совместительство. Ставка страховых взносов составляет 3,6 % , в том числе 0,2 % поступает в федеральный фонд и 3,4% остается на местах. Взносы на неработающее население должны делать местные власти.

Тарифная ставка, лежащая  в основе страхового взноса, называется  брутто-ставкой. Она состоит из совокупности нетто ставки и нагрузки. В основу расчета рисковой нетто-ставки заложена стоимость курса лечения и вероятность наступления страхового случая. Вероятность обращения в лечебные учреждения и вызова скорой помощи была изучена на основе пятилетней статистики и экспертной оценки⁶.

Вероятность обращения в медицинские учреждения на одного обратившегося в год составляет в амбулатории и поликлиники  -  0,65 , в стационар  -  0,34 , скорую помощь -  0,11 .

Указанная вероятность  характерна для медицинских учреждений системы Главного медицинского управления г. Москвы и базируется на данных Бюро медицинской статистики г. Москвы.

 Рисковая нетто-ставка  выражает часть страхового взноса  в денежной форме, предназначенную  на покрытие риска. Она рассматривается  как функция, производная  от  вероятности реализации риска наступления страхового случая во времени, величина ее равна произведению страховой суммы (стоимость курса лечения) на вероятность наступления страхового случая.

Следует отметить, что  рисковая надбавка предназначена для  формирования запасного фонда. Это временно свободные средства, их можно использовать как кредитные ресурсы на началах возвратности в конце тарифного года. Рисковая нетто-ставка и рисковая надбавка составляют совокупную нетто-ставку.

Вторая часть страхового тарифа, нагрузка, составляет 30% брутто-ставки и включает расходы на превентивные мероприятия – 5%, расходы на ведение дел страховой компании – 10%. Прибыль в структуру тарифной ставки ОМС не закладывается.

 Превентивные расходы  предназначаются для проведения  оздоровительных, физкультурных мероприятий, направленных на укрепление здоровья, оздоровление производственной и бытовой сферы среди застрахованных по ОМС. Расходы на превентивные мероприятия должны соответствовать утвержденным нормативам для финансирования превентивных мероприятий.

Расходы на ведение дел  подразделяются на организационные, ликвидационные, управленческие и другие виды.

Структура брутто-ставки определяет экономическую устойчивость страховой компании.

При выделении ассигнований на ОМС необходимо дифференцировать тарифные ставки в зависимости от половозрастного состава страхователей, учитывая различия в потребности в медицинской помощи.

Каждый регион самостоятельно разрабатывает и утверждает  тарифы на медицинские услуги. При этом заработная плата в тарифе на конкретную услугу при одинаковой сложности не зависит от категории стационара. Тарифы на услуги, не вошедшие в клинико-статистические группы, рассчитываются дополнительно. Тарифы даже не предусматривают затрат на ремонт оборудования, не говоря уже о финансировании развития материально-технической базы здравоохранения. Лишь небольшая часть больниц и поликлиник оборудованы современной аппаратурой, 38 % амбулаторно-поликлинических учреждений находятся в неприспособленных помещениях, не имеют современных диагностических центров, кабинетов физиотерапии и т.д. и еще очень много нерешенных вопросов